胡章明，李坤峰，姚宜斌，鄭 睿，朱 峰，程曉劍

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice,MOJ）常見病因有膽管癌、胰頭癌、壺腹部癌以及其他惡性腫瘤引起肝門部轉(zhuǎn)移壓迫膽管等[1-2]。外科手術(shù)是治療MOJ 的方法之一，但較多患者來院就診時往往已經(jīng)合并較為嚴重的黃疸癥狀，肝功能和凝血機制也往往較差，不適宜外科手術(shù)治療。解除黃疸癥狀是一切后續(xù)治療的前提；另外部分患者已經(jīng)失去了手術(shù)治療的機會，對于這類患者，改善患者的黃疸癥狀亦是重要的措施[3]。經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（PTCD）是通過微創(chuàng)的方法建立膽汁引流的外通道或內(nèi)外聯(lián)合通道，可以安全、快速地減輕黃疸。同時經(jīng)穿刺通道植入膽道支架及125I 粒子條不僅可以開通被梗阻的生理性通道，而且125I 作為一種低能放射性粒子來治療惡性腫瘤早已有應(yīng)用，且療效肯定，故可以利用其放射性對腫瘤進行治療和增加支架的通暢時間[4]。銅陵市人民醫(yī)院于2016 年至2018 年采用PTCD 對MOJ 行支架及125I粒子聯(lián)合治療患者27 例，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016 至2018 年在我院接受經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)，并放置膽道支架及125I 粒子條的MOJ 27 例，其中男10 例，女17 例。27 例患者均經(jīng)病理診斷為膽系腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤侵犯膽管，其中14 例患者原發(fā)病為膽管細胞癌，根據(jù)Bismuth-corlette 分型，其中1 型3 例，2 型5 例，3 型2 例，4 型4 例；胰腺癌6 例；腸癌、乳腺癌、食管癌致肝臟或者肝門部轉(zhuǎn)移瘤各1例；膽囊癌直接侵犯膽總管4 例。根據(jù)梗阻部位不同區(qū)分高位梗阻16 例，低位梗阻11 例。所有患者術(shù)前均簽署PTCD 穿刺及置管知情同意書。本研究經(jīng)本院道德和倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者術(shù)前均行凝血和肝、腎功能檢查，所有擬行PTCD 的患者均術(shù)前行MR 膽管成像（MRCP）膽管水成像，以確定穿刺膽管和進針角度及深度等信息。所有的患者手術(shù)均由同一名醫(yī)師完成。患者取仰臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，于DSA 透視下定位穿刺點，右膽管梗阻時，進針點確定在右側(cè)腋中線第10～11 肋間；左側(cè)膽管梗阻或大量腹水時，行劍突下入路，進針點一般選擇在劍突下2～4 cm靠左側(cè)肋弓緣。進針后根據(jù)術(shù)前的影像學表現(xiàn)，實時調(diào)整針尖位置，以刺入選中的擴張膽管。造影后確定梗阻部位，支架釋放前先用直徑6 mm 的eV3球囊擴張梗阻段，擴張滿意后，即經(jīng)導絲置入eV3膽管支架，支架長度通常為6～8 cm，直徑通常為8 mm；125I 放射性粒子由寧波君安藥業(yè)提供，活度為2.96×107Bq/粒，半衰期59.6 d，組織穿透能力1.7 cm。以梗阻段的長度將PTCD 引流套件中4 F細軟管剪斷，前端加熱封閉，將一定數(shù)量的粒子通過粒子倉依次裝入，粒子條長度與梗阻段相同，將粒子條裝入預先放入的5F長導管鞘內(nèi)，將支架與粒子條先后逐一釋放，使支架將粒子條壓緊于支架與膽管壁之間。最后，引入8.5～10 F 外引流管，確定引流通暢后，外接引流袋，穿刺部位無菌敷料覆蓋。

1.2.2 觀察指標 記錄術(shù)前與術(shù)后總膽紅素（TBIL）及直接膽紅素的變化、腫瘤指標、術(shù)后支架通暢時間、生存情況。根據(jù)術(shù)后1 個月 TBIL 和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等生化指標評價療效[5]。顯效，指TBIL 和ALT 不超過正常值高限；有效，指TBIL 和ALT 相較于術(shù)前下降大于1/2，但仍高于正常值高限；無效，指不符合顯效和有效的標準?？傆行?顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。通過定期CT 或MR 復查來確定膽道梗阻和支架通暢情況或者以直接膽紅素和總膽紅素指標下降后再次上升判定為支架出現(xiàn)梗阻[6]。對14 例膽管細胞癌患者的腫瘤標記物CA125 進行統(tǒng)計分析。隨訪時間截止至2018 年12 月31 日。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有27 例患者均成功穿刺目標膽管，經(jīng)穿刺通道植入支架和125I 放射性粒子條，并行外引流處理。術(shù)后所有患者未出現(xiàn)明顯出血、腹水漏出、逆行性膽道感染和膽道出血等嚴重并發(fā)癥。

2.2 近期療效

所有患者術(shù)后1 個月的TBIL 水平及肝功能指標均顯著下降，治療前TBIL 和ALT 分別為（241.5±131.52） mmol/L、（107.33±92.76）U/L；治療后TBIL 和ALT 分別為（40.85±12.69） mmol/L、（35.24±10.65）U/L，術(shù)前與術(shù)后的指標差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。TBIL 和ALT 均下降至正常水平18 例，上述指標下降至原來一半但未達到正常的9 例，總有效率為100%。對于顯效和有效患者在高位梗阻和低位梗阻中的分布，如表1 所示，兩組患者的差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 高位梗阻和低位梗阻患者治療效果的差異n

2.3 支架通暢情況

本研究中3 例Bismuth-corlette 4 型患者分別行左右膽管支架植入術(shù)，另4 例患者右側(cè)膽管置入2 枚支架，余20 例患者均置入1 枚支架。隨訪期間12 個月，支架通暢時間為（10.1±3.2）個月。

2.4 腫瘤治療應(yīng)答與患者生存率

圖2 患者術(shù)前、術(shù)后影像資料

隨訪截止日期為2018 年12 月31 日，17 例患者達到終點事件（死亡），另10 例患者隨訪結(jié)束仍未達到終點事件。高位梗阻患者中位生存期為11個月，低位梗阻患者中位生存期為10 個月，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖1）。本研究14 例膽管細胞癌患者的術(shù)后1 個月CA199 較術(shù)前略有降低，分別為（280.36±115.64）U/mL 和（268.47±120.56）U/mL，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。圖2。

圖1 高位梗阻與低位梗阻生存時間的比較

3 討論

MOJ 的常見病因比較復雜，包括膽管癌，胰頭癌、壺腹周圍癌及其他惡性腫瘤引起的肝門部轉(zhuǎn)移壓迫膽總管等，主要癥狀為黃疸進行性加重。目前解除梗阻性黃疸的方法有外科手術(shù)和介入引流兩種方法，介入治療對患者的一般情況要求較低，并無絕對禁忌證，對于膽管擴張明顯的患者治療效果相當顯著。目前膽道介入趨勢是B 超結(jié)合X 線引導下進行，B 超引導后穿刺膽管，能實時監(jiān)控避免血管的損傷，再在X 線引導下能實時觀察肝臟的整體，很直觀的分辨穿刺針在肝臟中的位置，可以調(diào)整置管，有利于膽道支架及粒子條的順利釋放到位，并且不會損傷血管，本研究中所有患者術(shù)后并未出現(xiàn)膽道出血，另外目前MRCP 技術(shù)利用水成像可以直觀地對膽道進行三維重建，更加便于X 線下進行膽管穿刺。本研究中所有患者均在X 線下成功穿刺目標膽管，且經(jīng)穿刺通道成功植入支架及粒子條。所有患者的膽紅素及肝功能指標在術(shù)后1 個月均明顯下降，達到有效標準。

膽道支架植入后，惡性腫瘤的侵襲性生長特點往往會導致支架的閉塞，植入支架的同時進一步限制腫瘤的生長，可以延長支架的開通時間[7]。125I 放射性粒子采用近距離放療模式。將125I 放射性粒子制成粒子條并且放置在腫瘤與支架之間可以對腫瘤的生長進行抑制，理論上可以延長支架通暢時間。并且對于沿膽管壁生長的膽管細胞癌與粒子條植入方向平行，更易充分發(fā)揮放射性粒子的作用。已有的研究表明，支架結(jié)合125I 放射性粒子條較單純支架植入有著更加明顯的臨床療效[8-10]。本研究的結(jié)果同樣顯示，支架結(jié)合125I 放射性粒子條對MOJ有著良好的效果，多數(shù)患者的病情保持穩(wěn)定。本研究腫瘤指標CA199 在術(shù)后下降的程度與術(shù)前比較差異并無統(tǒng)計學意義，可能是因為觀察時間尚不足所致。

根據(jù)梗阻部位不同，膽道梗阻可分為高位梗阻和低位梗阻，以膽囊管開口為界，梗阻部位位于膽囊管開口以上的屬于高位梗阻，膽囊管開口以下的屬于低位梗阻[11]。目前的觀點認為高位梗阻適合于PTCD，而低位膽道梗阻則首選經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）途徑，本研究的27 例患者中有11 例低位膽道梗阻患者，均行PTCD 術(shù)，同樣取得良好的效果，對兩類患者的生存資料進行對比分析，顯示并無統(tǒng)計學差異。雖然ERCP 對于低位梗阻有則其獨特的優(yōu)勢，比如，無需穿刺肝組織；支架釋放更加精確；無需外引流。但PTCD 的手術(shù)的適應(yīng)證相對更加廣泛，可以使更多患者受益；且隨著技術(shù)的改進，穿刺并發(fā)癥已經(jīng)很低，有經(jīng)驗的醫(yī)師支架釋放也較為準確。另外ERCP 容易誘發(fā)急性胰腺炎，而PTCD 則相對較低[12]。綜上所述，PTCD 術(shù)對于高位梗阻患者有著天然的優(yōu)勢，而對于低位梗阻的患者PTCD同樣不失為一種有效的治療手段。

根據(jù)Bismuth-Corlette 分型[13]，本研究中4 例患者屬于4 型，這類患者的左右膽管均已被腫瘤侵犯閉塞，且左右互不相通，解除一側(cè)的梗阻對腫瘤的治療往往不理想。需要同時解除兩側(cè)梗阻才能更為迅速的解除患者的黃疸。其中3 例，腫瘤恰位于左右肝管匯合處，且兩側(cè)膽管均有擴張，術(shù)者分別行左右膽管的穿刺并放置支架及粒子條，另有1 例患者為肝左葉膽管細胞癌侵犯左右肝管匯合處，考慮到：①此處腫瘤的解剖位置便于進行后續(xù)的放射性粒子植入術(shù)；②肝左葉膽管擴張不甚明顯；②此患者的肝左葉幾乎被腫瘤所占據(jù)，沒有穿刺路徑；術(shù)中只行了肝右膽管的支架植入術(shù)，此例患者近期效果明顯，屬于顯效。所以對于左右肝管均有侵犯時，如何判斷是否需要行雙側(cè)支架植入術(shù)，有以下的建議：①判斷有無穿刺路徑，盡可能避免對瘤體的直接穿刺，以免引起出血；②判斷膽管有無擴張，因為即便穿刺中了膽管，對于膽管不擴張的患者，支架的效果不明顯；③判斷是否有后續(xù)治療，對于有后續(xù)針對性治療的患者可以暫緩支架的植入術(shù)。

總之，本研究認為經(jīng)PTCD 行支架及125I 粒子條植入術(shù)對惡性梗阻性黃疸患者有著良好的治療效果，并且對于高位梗阻及低位梗阻患者有著同樣有效。