鄭世賓，郭 衍，孫成宏，張宏中，葉開創(chuàng)，陸信武

下肢原發(fā)性慢性靜脈功能不全引起的靜脈性潰瘍（“老爛腿”）臨床常見，其病理生理學(xué)病因主要包括靜脈反流性病變和回流障礙性病變[1]。傳統(tǒng)治療是通過處理潰瘍周圍靜脈曲張促進潰瘍愈合，即治療靜脈反流性病變，但僅對部分患者有效且復(fù)發(fā)率較高，究其原因是未糾正回流障礙性病變[2]。非血栓性髂靜脈病變（non-thrombotic iliac vein lesion,NIVL）指髂靜脈在匯入下腔靜脈前因外源性受壓和/或內(nèi)源性腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢靜脈回流障礙性疾病，是下肢靜脈性潰瘍的重要原因[3]。但目前尚缺少直接證據(jù)證實腔內(nèi)支架成形術(shù)治療NIVL 對靜脈性潰瘍愈合的價值。因此，本研究回顧性分析腔內(nèi)治療NIVL 后下肢潰瘍愈合情況，旨在探討腔內(nèi)支架成形術(shù)糾正NIVL 對下肢靜脈性潰瘍的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014 年1 月至2017 年12 月山東莒南縣人民醫(yī)院和上海第九人民醫(yī)院收治的下肢原發(fā)性慢性靜脈功能不全的靜脈性潰瘍患者臨床資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)、病因、解剖和病理生理學(xué)（CEAP）分級C6 級；②影像學(xué)檢查提示髂靜脈狹窄程度＞50%，且盆腔見側(cè)支顯影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①深靜脈彩色超聲或影像學(xué)檢查有深靜脈血栓形成或血栓形成后綜合征；②血管畸形；③伴有下腔靜脈病變；④盆腔占位；⑤有心肺等臟器功能障礙。最終納入217 例NIVL 患者。根據(jù)治療下肢靜脈曲張的同時是否應(yīng)用支架成形術(shù)處理髂靜脈病變，將患者分為兩組：A 組（治療組）接受大隱靜脈高位結(jié)扎、靜脈腔內(nèi)激光治療（endovenous laser treatment,EVLT），同期支架成形術(shù)處理NIVL；B 組（對照組）接受單純大隱靜脈高位結(jié)扎、EVLT 治療，未處理髂靜脈病變。詳細記錄并比較兩組患者年齡、性別、患肢、臨床癥狀和體征等。

1.2 髂靜脈造影

兩組患者術(shù)前均接受下肢深靜脈順行DSA 造影明確有無髂靜脈病變。踝關(guān)節(jié)上方以止血帶結(jié)扎，于足背靜脈穿刺留置套管針，用延長管連接至高壓注射器，作下肢深靜脈造影（對比劑速率、總量和壓力分別為2 mL/s、50 mL、100 psi）,正位和斜位造影觀察髂靜脈。髂靜脈造影主要表現(xiàn)：正位片顯示髂靜脈橫徑增寬或充盈缺損，側(cè)位片顯示局部受壓切跡，盆腔側(cè)支循環(huán)形成，或腰升靜脈顯影增粗[4]。

1.3 髂靜脈支架成形術(shù)

患者仰臥位，Seldinger 技術(shù)穿刺患側(cè)股靜脈，置入7 F 鞘作左髂靜脈造影，導(dǎo)絲導(dǎo)引下跟進4 F 標(biāo)記豬尾導(dǎo)管至對側(cè)股總靜脈，同時經(jīng)鞘和導(dǎo)管作雙側(cè)髂靜脈和下腔靜脈造影，明確髂靜脈病變長度、髂靜脈直徑及側(cè)支循環(huán)情況；路徑圖下導(dǎo)管配合導(dǎo)絲經(jīng)髂靜脈病變段進入下腔靜脈真腔內(nèi)，退出導(dǎo)管，根據(jù)髂靜脈直徑選用合適尺寸球囊（12～16 mm×80～120 mm），擴張髂靜脈病變段，擴張后植入合適直徑和長度Wallstent 支架（14～16 mm×90 mm，美國Boston 科技公司），支架全程覆蓋病變段[5]，造影明確髂靜脈通常情況。

1.4 EVLT 治療靜脈曲張

患者椎管麻醉或全身麻醉成功后取仰臥位，于患肢行大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合曲張靜脈EVLT 治療，手術(shù)詳細過程見既往報道[6]。

1.5 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均接受預(yù)防劑量低分子肝素皮下注射，并于EVLT 術(shù)后第2 天出院，術(shù)后給予醫(yī)用彈力襪治療3～6 個月；髂靜脈支架成形術(shù)治療患者術(shù)后常規(guī)口服抗血小板聚集藥阿司匹林（100 mg/d）治療1 年，不能耐受阿司匹林患者口服氯吡格雷（75 mg/d）[5]。術(shù)后患者局部潰瘍繼續(xù)予以護理，直至潰瘍完全愈合。

1.6 隨訪和評估指標(biāo)

所有患者術(shù)后1 個月門診隨訪，多普勒彩色超聲檢查支架通暢情況，超聲獲得信息不足則改用靜脈CTA 或靜脈造影。術(shù)后第1 年內(nèi)每3 個月復(fù)查1次，此后每年復(fù)查1 次。術(shù)前、術(shù)后評估指標(biāo)包括潰瘍愈合率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率和靜脈疾病臨床嚴(yán)重度評分（venous clinical symptom severity score，VCSS），均以最近一次隨訪結(jié)果計算。局部潰瘍愈合定義為潰瘍面完全上皮化。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以百分比或比例表示。兩組間差異比較用連續(xù)變量Student-t檢驗和分類變量Fisher 檢驗。Kaplan-Meier 方法估計潰瘍愈合率，對數(shù)秩和檢驗比較Kaplan-Meier 曲線。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 A 組典型病例腔內(nèi)支架成形術(shù)影像

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入217 例患者，A 組114 例，B 組103 例。兩組患者一般資料比較見表1。兩組患者年齡、患肢、CEAP 分級和VCSS 評分等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。A 組114 例共植入121枚髂靜脈支架（圖1），其中7 例各植入2 枚支架。兩組患者圍手術(shù)期均未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞、死亡等。

表1 兩組NIVL 患者術(shù)前一般資料比較

術(shù)后隨訪1～48 個月，平均26 個月。A 組患者髂靜脈支架通暢率為100%。A 組、B 組患者潰瘍愈合率分別為91.2%（104/114）、79.6%（82/103），A 組顯著高于B 組（P=0.02）；平均潰瘍愈合時間分別為1.3（1～6）個月、3.7（1～9）個月，A 組顯著短于B 組（P=0.002）；2 年累積無復(fù)發(fā)潰瘍愈合率分別為86.1%、67.0%（P=0.02，見圖2）。

圖2 兩組患者累積潰瘍愈合率比較

兩組患者組內(nèi)比較術(shù)前和術(shù)后VCSS 評分，術(shù)后均顯著優(yōu)于術(shù)前。但術(shù)后A 組患者VCSS 評分顯著低于B 組患者，尤其是VCSS 評分中肢體腫脹、疼痛和潰瘍參數(shù)（表2）。隨訪期A 組、B 組患者靜脈曲張復(fù)發(fā)率分別為7.0%（8/114）、17.5%（18/103），B 組顯著高于A 組（P=0.02）（表2）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較

3 討論

下肢靜脈性潰瘍是血管外科常見,也是治療較為棘手的疾病。靜脈反流性潰瘍由潰瘍周圍淺靜脈或交通支靜脈反流引起，回流障礙性潰瘍主要是深靜脈回流障礙，包括血栓性和非血栓性，分別稱之為血栓形成后綜合征（PTS）和NIVL[7]。傳統(tǒng)觀點認為回流障礙性潰瘍主要表現(xiàn)為PTS，但隨著靜脈CTA 和腔內(nèi)超聲技術(shù)發(fā)展，臨床上越來越多NIVL引起的靜脈性潰瘍被確診[8]。根據(jù)目前臨床診治指南[9]，彩色超聲檢查是下肢靜脈疾病首選診斷措施。然而髂靜脈并非彩色超聲常規(guī)檢查部位，尤其是NIVL 患者多伴有靜脈曲張，因此易誤診為靜脈曲張引起的潰瘍，忽視對髂靜脈病變檢查和處理。這正是NIVL 患者術(shù)后潰瘍難以愈合、不愈合及潰瘍、靜脈曲張術(shù)后高復(fù)發(fā)率的主要原因[10]。同時，Mousa等[11]通過對比研究發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)髂靜脈病變的靜脈曲張患者臨床癥狀要比無髂靜脈病變患者嚴(yán)重，潰瘍愈合率低，潰瘍愈合時間長，提示髂靜脈病變在下肢靜脈性潰瘍發(fā)病中具誘發(fā)作用。因此，本研究以伴有NIVL 的下肢靜脈性潰瘍患者為對象，通過回顧性對照方法對比同時處理髂靜脈病變、靜脈曲張與單純處理靜脈曲張的有效性，結(jié)果顯示單純處理淺靜脈曲張僅對部分伴有NIVL 的下肢靜脈性潰瘍患者有效，而同時采用腔內(nèi)支架成形術(shù)糾正髂靜脈病變，可極大地提高潰瘍愈合率，降低潰瘍復(fù)發(fā)率，并顯著改善患者臨床癥狀。由此證實，對此類患者同時處理髂靜脈病變的必要性。

既往NIVL 治療方法主要有靜脈成形術(shù)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、髂靜脈松解術(shù)等，但靜脈作為一低流量、低壓力系統(tǒng)，術(shù)后移植物轉(zhuǎn)流橋內(nèi)極易發(fā)生血栓形成，且上述開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢、預(yù)后差[12]。相比開放手術(shù)，血管腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。隨著臨床經(jīng)驗積累和適用靜脈性支架出現(xiàn)，支架成形術(shù)治療NIVL 成為可能[13]，術(shù)后髂靜脈支架通暢率極高[14]，罕有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[5]。本研究中A 組患者腔內(nèi)治療后髂靜脈均通暢，潰瘍治愈率高達91.2%（104/114），患肢腫脹和疼痛得到極大緩解；而僅處理淺靜脈曲張的B 組患者潰瘍治愈率為79.6%（82/103），遠低于同時糾正髂靜脈病變的A 組，且愈合時間較長，潰瘍復(fù)發(fā)率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率及臨床癥狀緩解情況均相對較差。這提示腔內(nèi)支架成形術(shù)應(yīng)用于這類患者的必要性和優(yōu)勢。既往文獻報道中對伴有髂靜脈病變的靜脈曲張潰瘍患者，多局限于評估同期處理髂靜脈病變和靜脈曲張的療效[13]，卻罕有分析單純處理淺靜脈曲張的療效。本研究通過回顧性對照研究探討了腔內(nèi)處理髂靜脈病變在治療這一類潰瘍的優(yōu)點，結(jié)果證實單純處理靜脈反流可能對同時伴有回流障礙和靜脈反流的靜脈性潰瘍患者并不理想。George 等[15]報道38 例患者44 條潰瘍病變肢體，均為保守治療和淺靜脈曲張?zhí)幚砗鬂儾挥?，但?jīng)腔內(nèi)處理髂靜脈病變并中位隨訪15 個月后，其中36 條（82%）肢體潰瘍一期愈合或明顯縮小，從另一角度證實髂靜脈病變在靜脈性潰瘍發(fā)病中的作用。雖然有文獻報道單純治療髂靜脈病變（不處理淺靜脈曲張）也可獲得一定的效果，但潰瘍愈合率也僅約60%[16]，低于本研究同時處理髂靜脈和靜脈曲張術(shù)后高達91.2%的潰瘍愈合率。

既往較多臨床證據(jù)表明髂靜脈病變患者靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。Ye 等[5]回顧性分析205 例NIVL 患者，其中41 例為靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者，而同期共有74 例靜脈曲張復(fù)發(fā)患者，即超過一半靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)患者由髂靜脈病變所致。Kong 等[17]也發(fā)現(xiàn)6 例靜脈曲張復(fù)發(fā)患者有髂靜脈病變，予以腔內(nèi)支架成形術(shù)治療髂靜脈病變后取得理想結(jié)果，潰瘍均得到有效愈合。同時，越來越多研究報道腔內(nèi)處理髂靜脈病變和激光閉合術(shù)治療靜脈曲張可予同期完成[18]，并不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，且明顯縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。

本研究局限性：①系回顧性研究，患者并非隨機分組，故存在一定的選擇偏倚；②研究中患者被嚴(yán)格要求穿戴醫(yī)用彈力襪[19]，使得潰瘍愈合率較高；③單純處理淺靜脈曲張B 組中超過一半患者潰瘍在隨訪期也可愈合，提示部分NIVL 患者即使存在髂靜脈病變，其潰瘍也可能僅由靜脈反流所致。但目前尚無有效可信的臨床診斷措施予以鑒別，這是后續(xù)研究需關(guān)注的重點。

總之，臨床診斷表現(xiàn)有下肢皮膚潰瘍的靜脈曲張患者時，要考慮NIVL 可能。結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，NIVL 診斷并不困難。隨著腔內(nèi)介入技術(shù)不斷發(fā)展和靜脈型支架出現(xiàn)，股靜脈穿刺行髂靜脈病變段球囊擴張聯(lián)合支架植入術(shù)是治療以靜脈性潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的NIVL 安全有效的方法，可顯著促進潰瘍愈合、緩解臨床癥狀，降低靜脈曲張復(fù)發(fā)率。