王敏磊， 孫凱頡， 李英斌

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科， 江蘇 南京 210011)

腦卒中是全球范圍內(nèi)人口死亡的第二大原因[1]。對(duì)于發(fā)病4.5 h內(nèi)的腦梗死患者指南推薦首選靜脈溶栓治療[2]，但其對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞的再通率僅11%[3]。2015年公布的5大臨床試驗(yàn)證實(shí)，血管內(nèi)機(jī)械取栓治療有效性和安全性均優(yōu)于單純靜脈溶栓治療，可顯著提高血管再通率，改善患者預(yù)后[4-8]。目前，機(jī)械取栓已經(jīng)作為顱內(nèi)大血管閉塞的標(biāo)準(zhǔn)治療措施廣泛應(yīng)用于臨床，但仍有29%患者閉塞血管無法順利開通[9]，其原因可能為血栓負(fù)荷量大、血管迂曲以及動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重等[10-12]。Rha等[13]研究表明，責(zé)任閉塞血管成功再通是患者預(yù)后良好的獨(dú)立因素。因此，取栓失敗后，支架植入可以作為一種實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通的補(bǔ)救性措施，但其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較高，有效性和安全性仍有爭(zhēng)議。本文回顧性分析2017年5月至2019年6月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科15例機(jī)械取栓失敗后行補(bǔ)救性支架植入的腦梗死患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例與方法

1.1 病例

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；前循環(huán)閉塞發(fā)病 6 h以內(nèi)；前循環(huán)閉塞發(fā)病6～24 h，經(jīng)過CT灌注掃描(CTP)評(píng)估排除大面積梗死、尚有缺血半暗帶的患者；后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病24 h以內(nèi)，CT平掃排除大面積梗死灶；CT血管成像(CTA)或腦血管造影證實(shí)為顱內(nèi)大血管閉塞；根據(jù)臨床及影像等評(píng)估認(rèn)為患者可能從血管內(nèi)治療獲益；支架機(jī)械取栓后，前向血流未達(dá)到改良腦梗死溶栓分級(jí)(modified thrombolysis in celebral infarction, mTICI)2b/3 級(jí)；機(jī)械取栓后血管再通，但觀察 15 min 內(nèi)出現(xiàn)血管再閉塞或前向血流不能維持；機(jī)械取栓后殘余重度狹窄，狹窄率≥70%；簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)出血；影像學(xué)檢查提示存在大面積腦梗；有明確的造影劑過敏史；有活動(dòng)性出血或已知有出血傾向病史者；既往嚴(yán)重殘疾；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。共納入15例采用補(bǔ)救性支架植入，男7例，女8例，年齡(62.5±11.9)歲；基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分8～18分。血管閉塞部位：4例頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞，9例大腦中動(dòng)脈閉塞，2例基底動(dòng)脈閉塞。TOAST分型：7例為大動(dòng)脈粥樣硬化，7例為心源性栓塞，1例為不明原因栓塞。

1.2 機(jī)械取栓及支架植入手術(shù)方法

手術(shù)在全麻或局麻下進(jìn)行，股動(dòng)脈穿刺后先行全腦血管造影，明確責(zé)任閉塞動(dòng)脈；基底動(dòng)脈閉塞患者選擇7 F導(dǎo)引導(dǎo)管或6 F 90 cm長鞘置于椎動(dòng)脈V2段，頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞選擇8 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈C1段；5 F中間導(dǎo)管(Navien )輔助Rebar 18/27微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲超選通過閉塞段，經(jīng)微導(dǎo)管釋放取栓支架Solitaire AB/FR覆蓋閉塞段，靜待5 min后將支架完全回收入5 F中間導(dǎo)管內(nèi)，同時(shí)經(jīng)中間導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸直至中間導(dǎo)管撤出體外。若第一次取栓后不通，重復(fù)以上操作，機(jī)械取栓次數(shù)視患者的情況而定，一般不少于2次。機(jī)械取栓失敗后，將取栓支架完全釋放于閉塞處，觀察10～15 min，血流可以維持穩(wěn)定再通(mTICI≥2b級(jí))，則選擇解脫支架；如果血流不能維持，選擇球囊擴(kuò)張后支架植入。

1.3 圍術(shù)期及術(shù)后管理

接受靜脈溶栓的患者，術(shù)中不予全身肝素化；若未給予靜脈溶栓治療，股動(dòng)脈穿刺成功后即給予全身肝素化。需要球囊擴(kuò)張成形、支架植入的患者，術(shù)中以1 mL/min速度經(jīng)導(dǎo)管灌注6～8 mL替羅非班(魯南貝特制藥有限公司，H20090328)；再以6～8 mL/h(根據(jù)體質(zhì)量)靜脈持續(xù)泵入24 h。術(shù)后復(fù)查頭顱CT排除出血，替羅非班停藥前4 h加用拜阿司匹林100 mg(德國Bayer公司，J20171021)+波立維75 mg(賽諾菲制藥有限公司，H20056410)，如術(shù)后CT提示出血?jiǎng)t停用替羅非班及抗血小板藥物，采用中性治療，定期復(fù)查頭顱CT，評(píng)估出血情況?；颊叱鲈呵皬?fù)查頭頸部CTA+CTP,評(píng)估支架通暢及腦灌注情況?；颊叱鲈汉笄?個(gè)月服用雙抗：拜阿司匹林100 mg+波立維75 mg，每日1次；3個(gè)月后改為口服拜阿司匹林100 mg或波立維75 mg，每日1次。

1.4 效果評(píng)估及隨訪

觀察補(bǔ)救性支架植入后閉塞動(dòng)脈再通達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)的比例、出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率。術(shù)后3個(gè)月通過門診復(fù)診或電話詢問等方式進(jìn)行隨訪，采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評(píng)估預(yù)后情況，mRS≤2分定義為預(yù)后良好，3～5分為不同程度殘疾，6分為死亡。3～6個(gè)月時(shí)行CTA或腦血管造影檢查，評(píng)估支架通暢情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。支架植入前后的閉塞血管再通率采用Fisher精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

補(bǔ)救性植入Solitaire支架15例。15例在支架植入前的前向血流均未達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)，血管再通率為0；其中14例支架植入后達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)，血管再通率為93.3%(14/15)，較植入前再通率明顯改善(Fisher精確概率法，P<0.05)；1例支架植入后血管未通，后期失訪。所有患者均使用替羅非班，2例出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，其中1例為癥狀性顱內(nèi)出血；1例術(shù)后1周磁共振血管成像提示血管閉塞，后期行血管搭橋治療；2例住院期間死亡，1例死亡原因?yàn)榘Y狀性出血轉(zhuǎn)化后腦疝形成、1例為突發(fā)心衰死亡。典型病例見圖1和圖2。

a，b:腦血管造影正側(cè)位示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞；c:3次取栓后左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影側(cè)位片；d:Solitaire支架釋放，前向血流恢復(fù)

圖1 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞手術(shù)治療影像

a:Solitaire支架解脫后15 min正位造影；b:3個(gè)月后門診復(fù)查CTA示支架通暢；c，d:6個(gè)月后復(fù)查腦血管造影正側(cè)位片示支架通暢

圖2 術(shù)后即刻及后期復(fù)查血管影像

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月，6例預(yù)后良好(mRS≤2分)，6例不同程度殘疾(mRS 3～5分)，2例3個(gè)月內(nèi)死亡，1例失訪。9例3個(gè)月時(shí)門診隨訪CTA提示支架通暢，1例支架閉塞；4例6個(gè)月時(shí)住院行腦血管造影提示支架通暢，1例支架重度狹窄。具體隨訪結(jié)果見表1。

表1 隨訪結(jié)果

3 討論

Baek等[14]對(duì)17例機(jī)械取栓再通失敗的腦梗死患者行補(bǔ)救性支架植入，其中14例閉塞血管實(shí)現(xiàn)mTICI 2b/3級(jí)再通，獲得良好預(yù)后(mRS≤2分)的比例顯著高于非支架植入組(P<0.05)。Nappini等[15]同樣對(duì)17例機(jī)械取栓再通失敗患者行補(bǔ)救性支架植入，12例成功再通，術(shù)后3個(gè)月7例預(yù)后良好。Jia等[16]多中心研究發(fā)現(xiàn)，接受支架植入等補(bǔ)救措施可使合并顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的腦梗死患者獲得良好的臨床療效。本研究采用單純支架植入或球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入，術(shù)后即刻14例閉塞血管實(shí)現(xiàn)mTICI 2b/3級(jí)再通，術(shù)后3個(gè)月6例預(yù)后良好，6例不同程度殘疾，預(yù)后良好比例與上述研究相仿。由此表明，機(jī)械取栓失敗后，支架植入作為一種補(bǔ)救性措施，可實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通，改善患者預(yù)后。

補(bǔ)救性支架植入存在支架內(nèi)血栓形成、血管再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，需要充分的抗血小板治療。劉伊娜等[17]對(duì)急性冠脈綜合征急性期介入治療中替羅非班的使用進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班可提高冠脈血管開通率，改善治療效果，同時(shí)并未增加出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。替羅非班作為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有選擇性高、抗血小板作用強(qiáng)、代謝快等特點(diǎn)，臨床效果已經(jīng)在急性冠脈綜合征治療中得到認(rèn)可[18]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用可提高閉塞血管的再灌注率，并減少急性期血管再閉塞和支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，但理論上會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，目前中國指南作為再通不理想情況下的補(bǔ)充治療進(jìn)行推薦[19]。雖然血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對(duì)缺血性卒中治療的有效性和安全性尚未得到有說服力的臨床研究驗(yàn)證，但基于其強(qiáng)大的抗血小板作用，越來越多臨床醫(yī)師傾向于將其作為補(bǔ)救性支架植入圍術(shù)期的抗血小板治療方案。Baek等[14]研究中，17例補(bǔ)救性支架植入患者除1例外均使用了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，2例發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化。Woo等[20]報(bào)道的一項(xiàng)采用補(bǔ)救性支架植入的研究顯示，3例使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，且術(shù)后3個(gè)月mRS≤2分比例以及血管造影支架暢通情況均優(yōu)于未使用者。本研究中15例補(bǔ)救性支架植入后均接受血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療，2例發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，與上述研究結(jié)果相似。Chang等[21]研究也表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑與支架暢通明顯相關(guān)，而與癥狀性顱內(nèi)出血無關(guān)。由此可見，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用并未增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

機(jī)械取栓失敗的原因復(fù)雜多樣，動(dòng)脈粥樣硬化病變閉塞較為常見[22-23]。對(duì)于此類型的閉塞，支架取栓并不能有效開通閉塞血管，且多次取栓增加血管內(nèi)皮損傷。研究表明，隨著取栓次數(shù)增加，取栓再通率逐漸下降，且良好預(yù)后比例也呈下降趨勢(shì)，多次取栓與不良預(yù)后有關(guān)[24]。因此，臨床治療中不推薦多次取栓，作為機(jī)械取栓再通失敗的補(bǔ)救措施，支架植入可降低血管內(nèi)皮損傷，縮短再通時(shí)間。此外，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用可以預(yù)防支架內(nèi)狹窄，且未增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是，本研究缺乏未接受Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療的病例，無法了解其出血轉(zhuǎn)化及支架通暢情況。此外，支架植入的手術(shù)時(shí)機(jī)和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用劑量有待進(jìn)一步研究。