張志華，莫為春，鄭風(fēng)雅，黃雷軍，龔輝

終末期腎?。‥SRD）指各種慢性腎臟疾病發(fā)展到終末階段，腎功能不可逆性、進(jìn)行性下降至功能喪失，代謝物蓄積，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，以致內(nèi)分泌功能失調(diào)引起機(jī)體的一系列自體中毒癥狀。心血管疾病和心功能異常是慢性腎臟疾病患者的主要并發(fā)癥之一和最常見(jiàn)的死亡原因，其主要不良心血管事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高15～20 倍，尤其是進(jìn)入ESRD 階段，心血管疾病死亡率進(jìn)一步增高，占ESRD 死因的45%～60%［1-4］。

盡管有許多研究表明，ESRD 與心臟結(jié)構(gòu)和功能改變有關(guān)，但左心室重構(gòu)與功能異常程度及其相互關(guān)系尚待討論［5-8］；此外，在臨床工作中常比較關(guān)注患者是否存在心功能衰竭及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）異常，卻忽略其他重要指標(biāo)的異常。本研究采用常規(guī)超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)LVEF 正常ESRD 患者左心室重構(gòu)及收縮、舒張功能的改變，討論這些異常指標(biāo)的重要臨床意義，并為臨床全面評(píng)價(jià)ESRD 患者及后續(xù)隨訪提供依據(jù)。

1 資料與方法

本研究?jī)r(jià)值：

（1）本研究從超聲心動(dòng)圖角度揭示了左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常的終末期腎?。‥SRD）患者左心室重構(gòu)及功能的改變，并指出臨床工作中需全面評(píng)估ESRD 患者的左心室構(gòu)型及舒張功能改變。

（2）由于ESRD 的病因復(fù)雜，高血壓、糖尿病或動(dòng)脈硬化等問(wèn)題、治療干預(yù)等措施及肌酐、尿素氮等生化指標(biāo)存在明顯個(gè)體差異，因此無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)這些影響因素對(duì)心臟功能的影響。

1.1 一般資料 選取2016 年1 月—2018 年6 月首次于復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院透析治療且隨訪LVEF 正常的ESRD 患者121 例作為病例組，其中男64 例，女57 例；平均年齡（49.9±10.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ESRD 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）2012指南［9］；（2）首次進(jìn)行透析治療；（3）年齡≥18 歲；（4）意識(shí)清晰，能配合完成超聲心動(dòng)圖檢查；（5）常規(guī)超聲心動(dòng)圖隨訪LVEF ≥52%（男性）或54%（女性）。

另選取同期年齡、性別相匹配，體格檢查、心電圖檢查及常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查均正常的50 例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男26例，女24例；平均年齡（49.6±9.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病、先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重心律失常、心包積液、甲狀腺病變、惡性腫瘤，超聲心動(dòng)圖圖像質(zhì)量不理想及不能配合檢查者。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究符合世界醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《赫爾辛基宣言》的要求。參與者本人對(duì)課題方案及超聲心動(dòng)圖檢查均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器 采用Philips IE Elite 超聲診斷儀，探頭型號(hào)S5-1，探頭頻率2～5 MHz，根據(jù)2015 歐洲/美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦指南［10］進(jìn)行M 型超聲心動(dòng)圖、二維超聲心動(dòng)圖及三維超聲心動(dòng)圖檢查，并記錄3 個(gè)心動(dòng)周期的左心室3 個(gè)切面（心尖四腔心切面、心尖二腔心切面、左心室長(zhǎng)軸切面）的二維灰階動(dòng)態(tài)圖像；實(shí)時(shí)3D圖像采用X5-1 探頭，在心尖四腔心切面上啟動(dòng)“Full Volume”模式，調(diào)整探頭及參數(shù)至左心室完整顯示，心內(nèi)膜清晰時(shí)囑患者屏氣并采集圖像，儀器將自動(dòng)采集4個(gè)瓜瓣?duì)钇唇映傻摹敖鹱炙毙蔚娜S立體圖像，確認(rèn)圖像質(zhì)量滿意后存儲(chǔ)。

1.3 方法

1.3.1 M 型超聲心動(dòng)圖 依據(jù)胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)量主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑（AOd）、左心房?jī)?nèi)徑（LAd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT），并計(jì)算左心室短軸縮短率（LVFS），LVFS=（LVEDd-LVESd）/LVEDd×100%；根據(jù)DEVEREUX［11］校正公式計(jì)算左心室質(zhì)量（LVM）和左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），LVM=0.8×1.04×［（LVEDd+IVST+LVPWT）3-LVEDd3］+0.6，LVMI=LVM/體表面積（BSA）。LVMI＞115 g/m2（男性）或95 g/m2（女性）定義為左心室肥厚［12］。根據(jù)公式計(jì)算相對(duì)室壁厚度（RWT），RWT=（IVST+LVPWT）/LVEDd，RWT＞0.42 為異常［13］。根據(jù)腔室量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)將左心室構(gòu)型分為4 型：（1）正常構(gòu)型：LVMI 與RWT 均正常；（2）向心性重構(gòu)：LVMI 正常，RWT 增加；（3）離心性肥厚：LVMI 增加，RWT 正常；（4）向心性肥厚：LVMI 與RWT 均增加［12］。

1.3.2 二維超聲心動(dòng)圖 采用雙平面Simpson 法測(cè)量左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）及左心房容積（LAV），計(jì)算LVEF 及左心房容積指數(shù)（LAVI），LAVI=LAV/BSA。

1.3.2.1 脈沖多普勒 取心尖四腔切面，利用脈沖多普勒記錄左房室瓣血流圖，測(cè)量左房室瓣左心室舒張?jiān)缙诜逯盗魉貳 峰、舒張晚期峰值流速A 峰及E 峰減速時(shí)間（DT），并計(jì)算E/A。心尖五腔切面，利用脈沖多普勒檢測(cè)主動(dòng)脈瓣口血流頻譜，測(cè)定主動(dòng)脈瓣射血時(shí)間；同一切面將取樣容積置于左心室流出道和流入道之間，記錄血流頻譜，測(cè)量左心室等容舒張時(shí)間（IVRT），即流出道血流結(jié)束到流入道血流開(kāi)始的時(shí)間間隔。計(jì)算左心室Tei 指數(shù)，左心室Tei 指數(shù)=（a-b）/b，其中a為左房室瓣A 峰終點(diǎn)至下一心動(dòng)周期E 峰起點(diǎn)的時(shí)間間隔，b 為主動(dòng)脈瓣射血時(shí)間。

1.3.2.2 組織多普勒 取心尖四腔切面，分別記錄室間隔側(cè)（s）及側(cè)壁（l）的左房室瓣環(huán)速度頻譜（描記速度為50～100 cm/s），測(cè)量左心室收縮期（S'）、舒張?jiān)缙冢‥'）、舒張晚期（A'）的瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度，取兩位點(diǎn)E'的均值計(jì)算E/E'（av）。并根據(jù)相關(guān)指南將左心室舒張功能異常分為輕、中、重3 級(jí)［14］。

1.3.3 實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖 利用Philps IE Elite 超聲診斷儀自帶3DQ Advance 菜單對(duì)全容積圖像進(jìn)行定量分析，根據(jù)軟件指示確定左心室舒張末期及收縮末期，然后確定5 個(gè)左心室心內(nèi)膜參照點(diǎn)，即左房室瓣瓣環(huán)水平的室間隔、側(cè)壁、前壁和下壁及心尖部，軟件自動(dòng)勾畫動(dòng)態(tài)三維心內(nèi)膜輪廓，手動(dòng)逐幀調(diào)整達(dá)到最佳吻合后，軟件將自動(dòng)計(jì)算和顯示左心室整體時(shí)間-容積曲線，并顯示左心室整體舒張末期容積（gLVEDV）、左心室整體收縮末期容積（gLVESV）和左心室整體射血分?jǐn)?shù)（gLVEF），根據(jù)2015 歐洲/美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦指南［10］，gLVEF＜52%（男性）或54%（女性）提示收縮功能異常。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組一般資料〔性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、BSA、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈壓（DP）、心率〕，AOd、腔室大?。↙Ad、LVEDd、LVESd、LAV、LVEDV、LVESV、gLVEDV、gLVESV）及其經(jīng)BSA 校正值、左心室構(gòu)型（IVST、LVPWT、LVM、LVMI 及RWT）、左心室收縮功能參數(shù)（LVFS、LVEF、gLVEF 及S'）、左心室整體功能（左心室 Tei 指數(shù)）及舒張功能參數(shù)（E 峰、A 峰、E/A、DT、IVRT、E'、A'、E'/A'及E/E'）；分 析ESRD 舒 張功能障礙患者左心室構(gòu)型、gLVEF 情況，ESRD 患者左心室構(gòu)型與gLVEF 情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、身高、心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病例組體質(zhì)量、BMI、BSA 小于對(duì)照組，SBP、DBP、DP 大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 兩組AOd、腔室大小及其經(jīng)BSA 校正值、左心室構(gòu)型指標(biāo)、部分左心室收縮功能指標(biāo)比較 病例組AOd、AOd/BSA、LAd、LAd/BSA、LVEDd、LVEDd/BSA、LVESd、LVESd/BSA、LAV、LAVI、LVEDV、LVEDV/BSA、LVESV、LVESV/BSA、gLVEDV、gLVEDV/BSA、gLVESV、gLVESV/BSA 大 于 對(duì) 照 組，IVST、LVPWT、RWT 厚于對(duì)照組，LVM、LVMI 重于對(duì)照組，LVFS、LVEF、gLVEF 小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。121 例ESRD 患者左心室構(gòu)型分型：構(gòu)型正常17 例（14.0%），構(gòu)型異常104例（86.0%），其中向心性重構(gòu)1 例（0.8%），離心性肥厚55 例（45.5%），向心性肥厚48 例（39.7%）；gLVEF 異常39 例（32.2%），gLVEF 正常82 例（67.8%）。

2.3 兩組左心室整體功能參數(shù)、收縮功能個(gè)別指標(biāo)、舒張功能指標(biāo)比較 病例組E 峰、A 峰快于對(duì)照組，E/A 低于對(duì)照組，DT、IVRT、左心室Tei 指數(shù)大于對(duì)照組，S'（s）、E'（s）、E'（l）、E'/A'（s）、E'/A'（l）慢于對(duì)照組，A'（l）、E/E'（av）快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組A'（s）、S'（l）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。121 例ESRD患者左心室舒張功能分型：舒張功能正常5 例（4.1%），舒張功能障礙116 例（95.9%）（其中房顫1 例），舒張功能輕度減退66 例（54.5%），舒張功能中度減退46 例（38.0%），舒張功能重度減退3 例（2.5%）。

2.4 ESRD 舒張功能障礙患者左心室構(gòu)型情況 116 例舒張功能障礙ESRD 患者包括104 例（86.0%）左心室構(gòu)型異常（房顫1 例，舒張功能輕度減退56 例，舒張功能中度減退44 例，舒張功能重度減退3 例）及12 例（9.9%）左心室構(gòu)型正常者（舒張功能輕度減退10 例，舒張功能中度減退2 例）。

2.5 ESRD 舒張功能障礙患者gLVEF 情況 116 例舒張功能障礙ESRD 患者包括39 例（32.2%）gLVEF 異常（房顫1 例，舒張功能輕度減退25 例，舒張功能中度減退11 例，舒張功能重度減退2 例）及77 例（63.6%）gLVEF 仍在參考范圍者（舒張功能輕度減退41 例，舒張功能中度減退35 例，舒張功能重度減退1 例）。

2.6 ESRD 患 者 左 心 室 構(gòu) 型 與gLVEF 情 況 121 例ESRD 患者中左心室構(gòu)型及gLVEF 正常者14 例，左心室構(gòu)型正常、gLVEF 異常者3 例，左心室構(gòu)型異常、gLVEF正常者68例，左心室構(gòu)型及gLVEF均異常者36例。

3 討論

ESRD 是慢性腎臟疾病的終末階段，隨著高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等疾病發(fā)病率的升高及人口老齡化進(jìn)程的加快，其發(fā)病率逐年升高。心律失常、缺血性心臟病、心功能衰竭等是該疾病死亡率升高的最主要原因，并隨著病程進(jìn)展進(jìn)一步升高［15］，而其病理基礎(chǔ)則是心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變，因此準(zhǔn)確、全面評(píng)估ESRD患者心臟結(jié)構(gòu)及功能對(duì)該疾病的診斷、治療至關(guān)重要。

常規(guī)超聲心動(dòng)圖是臨床常用的簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心功能的有效手段。在臨床工作中，常比較關(guān)注ESRD 患者是否存在心功能衰竭及LVEF 異常，而忽略其他超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的重要性。本研究從超聲心動(dòng)圖角度分析了ESRD 患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的一般特點(diǎn)，全面評(píng)價(jià)了左心室的重構(gòu)與收縮、舒張功能，為臨床全面評(píng)估、隨訪該疾病提供參考依據(jù)。

本研究從超聲心動(dòng)圖角度對(duì)ESRD 患者左心室構(gòu)型、收縮及舒張功能進(jìn)行了分析和研究，發(fā)現(xiàn)盡管本研究納入的ESRD 患者LVEF 均在參考范圍內(nèi)，仍有32.2%的患者gLVEF 低于參考范圍；86.0%的ESRD 患者存在不同程度的左心室構(gòu)型改變，主要表現(xiàn)為向心性肥厚（39.7%）和離心性肥厚（45.5%）；還發(fā)現(xiàn)高達(dá)95.9%的患者存在不同程度的舒張功能障礙，主要表現(xiàn)為舒張功能輕度減退（54.5%）和舒張功能中度減退（38.0%）。此外，舒張功能異常ESRD 患者包括所有左心室構(gòu)型改變者及gLVEF 異常者。

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖因其無(wú)需依賴左心室?guī)缀涡螤罴僭O(shè)，能更準(zhǔn)確地反映左心室的實(shí)際形狀及各節(jié)段運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，評(píng)估左心室容積及LVEF，越來(lái)越受到臨床關(guān)注［16-17］。盡管本研究中ESRD 患者無(wú)明確的左心室收縮功能不全表現(xiàn)，其常規(guī)心臟功能指標(biāo)均在參考范圍內(nèi)，與對(duì)照組相比，gLVEF 降低尤為明顯，有32.2% ESRD患者gLVEF 低于參考范圍下限，提示ESRD 患者收縮功能存在不同程度的降低，采用gLVEF 作為參考指標(biāo)可以提高左心室收縮功能異常的準(zhǔn)確率。

表 2 兩組AOd、腔室大小及其經(jīng)BSA 校正值、左心室構(gòu)型指標(biāo)、部分左心室收縮功能指標(biāo)比較（）Table 2 AOd，parameters of chamber size and their values after BSA correction，left ventricular configuration and some systolic function indices of the study population

表 2 兩組AOd、腔室大小及其經(jīng)BSA 校正值、左心室構(gòu)型指標(biāo)、部分左心室收縮功能指標(biāo)比較（）Table 2 AOd，parameters of chamber size and their values after BSA correction，left ventricular configuration and some systolic function indices of the study population

注：AOd=主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑，LAd=左心房?jī)?nèi)徑，LVEDd=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESd=左心室收縮末期內(nèi)徑，IVST=室間隔厚度，LVPWT=左心室后壁厚度，LVM=左心室質(zhì)量，LVMI=左心室質(zhì)量指數(shù)，RWT=相對(duì)室壁厚度，LVFS=左心室短軸縮短率，LAV=左心房容積，LAVI=左心房容積指數(shù)，LVEDV=左心室舒張末期容積，LVESV=左心室收縮末期容積，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，gLVEDV=左心室整體舒張末期容積，gLVESV=左心室整體收縮末期容積，gLVEF=左心室整體射血分?jǐn)?shù)

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=50）病例組（n=121） t 值 P 值M 型超聲心動(dòng)圖 AOd（cm） 3.20±0.29 3.33±0.39 -2.183 0.030 AOd/BSA（cm/m2） 1.88±0.20 2.04±0.24 -4.235 ＜0.001 LAd（cm） 3.48±0.23 4.34±0.67 -12.388 ＜0.001 LAd/BSA（cm/m2） 2.05±0.21 2.65±0.36 -11.139 ＜0.001 LVEDd（cm） 4.81±0.24 5.38±0.58 -9.020 ＜0.001 LVEDd/BSA（cm/m2） 2.83±0.23 3.29±0.32 -10.625 ＜0.001 LVESd（cm） 2.99±0.20 3.49±0.52 -9.020 ＜0.001 LVESd/BSA（cm/m2） 1.75±0.13 2.13±0.29 -11.689 ＜0.001 IVST（cm） 0.86±0.08 1.13±0.23 -11.243 ＜0.001 LVPWT（cm） 0.86±0.08 1.09±0.20 -10.854 ＜0.001 LVM（g） 161.1±25.2 290.0±107.6 -12.381 ＜0.001 LVMI（g/m2） 94.0±11.1 174.2±55.9 -15.075 ＜0.001 RWT 0.36±0.04 0.41±0.07 -5.388 ＜0.001 LVFS（%） 38.4±2.7 34.9±4.7 6.108 ＜0.001二維超聲心動(dòng)圖 LAV（ml） 44.9±6.1 69.8±28.5 -9.113 ＜0.001 LAVI（ml/m2） 26.8±3.8 42.1±15.8 -10.289 ＜0.001 LVEDV（ml） 106.7±10.8 116.2±27.1 -3.258 ＜0.001 LVEDV/BSA（ml/m2） 62.6±6.5 70.5±13.6 -5.173 ＜0.001 LVESV（ml） 34.8±5.8 44.2±15.6 -5.759 ＜0.001 LVESV/BSA（ml/m2） 20.3±2.7 26.8±8.6 -7.460 ＜0.001 LVEF（%） 67.5±3.6 62.5±5.3 6.064 ＜0.001三維超聲心動(dòng)圖 gLVEDV（ml） 76.9±8.9 93.4±15.1 -8.883 ＜0.001 gLVEDV/BSA（ml/m2） 45.2±5.9 56.9±7.7 -10.841 ＜0.001 gLVESV（ml） 27.2±4.2 42.5±11.9 -12.330 ＜0.001 gLVESV/BSA（ml/m2） 15.9±2.5 25.8±6.5 -14.325 ＜0.001 gLVEF（%） 64.1±2.6 55.5±6.3 12.807 ＜0.001

正常人心臟腔室大小易受BSA 和年齡的影響，因此采用BSA 校正后值及年齡相仿者會(huì)極大地縮小結(jié)果的誤差。本研究中ESRD 患者AOd、LAd、LVEDd、LVESd、LAV、LVEDV、LVESV 均明顯增大，經(jīng)BSA校正后仍明顯高于年齡相仿的正常對(duì)照組；有86.0%的ESRD 患者存在不同程度左心室構(gòu)型改變，與DE SIMONE［18］的研究結(jié)果相似，主要表現(xiàn)為向心性、離心性肥厚。這些均是ESRD 患者對(duì)慢性血流動(dòng)力學(xué)長(zhǎng)期處于壓力狀態(tài)下的應(yīng)激反應(yīng)。向心性肥厚常見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重，左心室壁代償性增厚以增加心室內(nèi)壓，維持有效循環(huán)血容量，此時(shí)常伴正常左心室腔容量。離心性肥厚因長(zhǎng)期慢性容量負(fù)荷過(guò)重，舒張期左心室壁張力過(guò)高，耗氧量增加，心肌細(xì)胞逐漸增長(zhǎng)，肌節(jié)并聯(lián)性增生，最后導(dǎo)致左心室腔擴(kuò)大與室壁輕度增厚并存。此外，ESRD 患者存在明顯鈣磷代謝紊亂，動(dòng)脈鈣化發(fā)生率明顯高于普通人群，血管壁僵硬度增加、順應(yīng)性降低致收縮壓升高、舒張壓降低，DP 增加，進(jìn)一步加重心室重構(gòu)；此外，左心室發(fā)生重構(gòu)的104 例（86.0%）ESRD患者有68 例gLVEF 不完全異常，而39 例（32.2%）例gLVEF 異常的ESRD 患者亦有3 例不完全發(fā)生左心室重構(gòu)，可能的機(jī)制是左心室收縮功能異常與左心室重構(gòu)有關(guān)［19-20］，也可能與冠狀動(dòng)脈硬化程度、心率、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等因素有關(guān)［21-23］。

表3 兩組左心室整體功能參數(shù)、收縮功能個(gè)別指標(biāo)、舒張功能指標(biāo)比較（）Table 3 Global LV function parameters，some systolic function parameters as well as diastolic function parameters measured by the Doppler in the study population

表3 兩組左心室整體功能參數(shù)、收縮功能個(gè)別指標(biāo)、舒張功能指標(biāo)比較（）Table 3 Global LV function parameters，some systolic function parameters as well as diastolic function parameters measured by the Doppler in the study population

注：E 峰=左房室瓣左心室舒張?jiān)缙诜逯盗魉伲珹 峰=左房室瓣左心室舒張晚期峰值流速，E/A=左房室瓣左心室舒張?jiān)缙谂c舒張晚期峰值流速比值，DT=左房室瓣E 峰減速時(shí)間，IVRT=等容舒張時(shí)間，LV Tei 指數(shù)=心肌做功指數(shù)，S'=左房室瓣環(huán)左心室收縮期峰值運(yùn)動(dòng)速度，E'=左房室瓣環(huán)左心室舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度，A'=左房室瓣環(huán)左心室舒張晚期峰值運(yùn)動(dòng)速度，E/E'=左房室瓣左心室舒張?jiān)缙诜逯盗魉倥c左房室瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度比值，s=室間隔，l=側(cè)壁，E'（av）=室間隔與側(cè)壁左房室瓣環(huán)左心室舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度的平均值

指標(biāo) 對(duì)照組（n=50）病例組（n=121） t 值 P 值脈沖多普勒指標(biāo) E 峰（cm/s） 72.8±15.6 79.9±25.0 -2.234 0.027 A 峰（cm/s） 66.7±16.8 91.3±22.3 -7.853 ＜0.001 E/A 1.16±0.39 0.92±0.42 3.411 0.001 DT（ms） 176.7±29.2 192.7±38.7 -2.939 0.004 IVRT（ms） 84.7±10.8 90.9±16.6 -2.895 0.004 左心室Tei 指數(shù) 0.37±0.06 0.41±0.15 -2.628 0.009組織多普勒指標(biāo) S'（s）（cm/s） 7.89±1.15 7.46±1.54 2.012 0.046 E'（s）（cm/s） 8.40±2.02 5.84±1.61 8.743 ＜0.001 A'（s）（cm/s） 8.69±1.50 8.84±2.10 -0.458 0.648 S'（l）（cm/s） 9.35±1.74 8.71±2.10 1.890 0.061 E'（l）（cm/s） 10.85±2.98 7.61±2.17 7.924 ＜0.001 A'（l）（cm/s） 9.12±2.15 10.89±2.76 -4.064 ＜0.001 E'/A'（s） 1.01±0.35 0.69±0.27 5.785 ＜0.001 E'/A'（l） 1.28±0.54 0.75±0.34 6.445 ＜0.001 E/E'（av） 7.79±1.76 12.49±4.49 -9.795 ＜0.001

表 1 兩組一般資料比較Table 1 Baseline characteristics of the study population

心肌肥厚可直接影響心肌的主動(dòng)松弛和充盈，造成舒張功能障礙。本研究中高達(dá)95.9%的患者存在不同程度的舒張功能障礙，主要表現(xiàn)為舒張功能輕度減退（54.5%）和舒張功能中度減退（38.0%）。舒張功能障礙是ESRD 患者死亡率升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［24-25］。舒張功能的評(píng)價(jià)主要依賴于超聲心動(dòng)圖，左房室瓣血流圖是評(píng)價(jià)左心室舒張功能的經(jīng)典方法，因其易受年齡、心率等血流動(dòng)力學(xué)因素影響，且無(wú)法區(qū)分假性正?；?，目前指南推薦結(jié)合左房室瓣血流頻譜、組織多普勒及左心房大小等多種指標(biāo)來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。值得關(guān)注的一點(diǎn)，本研究中舒張功能障礙的ESRD 患者包括全部左心室構(gòu)型改變者也包括全部gLVEF 異常者。本研究中盡管有63.6%的患者gLVEF 尚在參考范圍內(nèi)，9.9%的ESRD 患者不存在明顯的左心室重構(gòu)，但均已出現(xiàn)不同程度的舒張功能障礙，提示舒張功能異?？赡茉缬谧笮氖覙?gòu)型改變及左心室收縮功能異常。

本研究尚存在一定的局限性，例如結(jié)果僅適用于LVEF 正常的ESRD 患者，ESRD 病因復(fù)雜，受患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床生化指標(biāo)、用藥及后續(xù)治療情況等影響較大，因此更多種情況有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，ESRD 患者左心室存在不同程度的左心室重構(gòu)及功能減退，表現(xiàn)為腔室擴(kuò)大、室壁增厚，左心室收縮及舒張功能不同程度減退；左心室構(gòu)型正常的ESRD 患者舒張功能不完全正常，舒張功能異常早于收縮功能及左心室構(gòu)型改變，全面評(píng)估LVEF 正常ESRD患者的左心室功能不容忽視，因此尤其要注重左心室舒張功能的評(píng)價(jià)。

作者貢獻(xiàn)：張志華、龔輝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張志華、莫為春進(jìn)行文章的可行性分析，數(shù)據(jù)整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；鄭風(fēng)雅、黃雷軍進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；張志華進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)論文撰寫與修訂，英文的修訂；龔輝負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。