李海洋，姜金星，趙琪玉，姜嘉

本研究創(chuàng)新點：

本研究以慢性病患者為例，分析慢性病患者對分級診療制度的認(rèn)知及其就醫(yī)選擇情況，具有較高的指向性，且近年來慢性病患者的患病人數(shù)不斷增加，其就醫(yī)選擇問題極大地影響著分級診療制度的實施效果，研究的應(yīng)用意義較大。

2017 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）的通知》中提出強(qiáng)化規(guī)范診療，健全治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈，鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，重點暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診，最終實現(xiàn)分級診療［1］。在建立分級診療制度中，慢性病患者的就醫(yī)選擇直接影響急慢分診格局的形成。本研究以徐州市慢性病患者為例，分析慢性病患者對分級診療制度的認(rèn)知情況、就醫(yī)選擇及其影響因素，并提出切實可行的建議，為早日建立急慢分診的分級診療格局助力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年7—8 月，采用分層整群抽樣法，按照經(jīng)濟(jì)水平隨機(jī)抽取徐州市3 個縣區(qū)，每個縣區(qū)抽取4 個社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取50 例慢性病患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：在徐州市居住6 個月以上；年齡＞18 周歲；無認(rèn)知障礙；且至少患有1 種慢性病。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計調(diào)查問卷進(jìn)行面對面調(diào)查。調(diào)查問卷包括兩部分內(nèi)容：（1）患者基本情況，包括居住地、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、平均月收入、職業(yè)、醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）類型、年醫(yī)療費用、離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離（步行到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時間、乘車到綜合醫(yī)院時間）、疾病嚴(yán)重程度、健康體檢情況；（2）患者對分級診療制度的認(rèn)知及就醫(yī)選擇情況，包括是否知曉分級診療制度及其了解途徑、贊成分級診療制度的情況，慢性病患者的就醫(yī)選擇情況及 原因。

1.3 質(zhì)量控制 本次調(diào)查由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格的調(diào)查員深入基層進(jìn)行，在被調(diào)查者知情同意情況下進(jìn)行面對面調(diào)查。調(diào)查回收的問卷剔除明顯缺失、不合邏輯的問卷，數(shù)據(jù)錄入采用EpiData 3.1 軟件進(jìn)行雙錄入，校對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件進(jìn)行雙錄入，SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二分類Logistic 回歸分析探究影響慢性病患者就醫(yī)選擇的因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況 共發(fā)放調(diào)查問卷600 份，回收有效問卷534 份，有效回收率89.0%。

2.2 慢性病患者基本情況 534 例慢性病患者中，農(nóng)村305例（57.1%）；男266 例（49.8%）；40～59 歲211 例（39.5%）；文化程度小學(xué)及以下230 例（43.1%）；平均月收入1 000～2 999元242 例（45.3%）；農(nóng)民215 例（40.3%）；醫(yī)保類型為新型農(nóng)村合作醫(yī)療242 例（45.3%）；年醫(yī)療費用：100～999 元171 例（32.0%）；步行到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時間：＜15 min 174 例（32.6%）；乘車到綜合醫(yī)院時間：30～59 min 250 例（46.8%）；疾病嚴(yán)重程度：中度279 例（52.2%）；進(jìn)行過健康體檢369 例（69.1%），詳見表1。

2.3 慢性病患者分級診療認(rèn)知及就醫(yī)選擇分析 534 例慢性病患者中，224 例知曉分級診療制度，知曉率為41.9%〔其中43.8%（98/224）通過報紙、電視網(wǎng)絡(luò)等了解，41.0%（92/224）通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣傳了解，9.8%（22/224）通過其他途徑了解，5.4%（12/224）通過政府文件了解〕；76.6%（409/534）的患者贊成分級診療制度；32.6%（174/534）的患者認(rèn)為分級診療能解決“看病貴”問題；40.1%（214/534）的患者認(rèn)為分級診療能解決“看病難”問題，詳見表2。

就醫(yī)選擇方面，287 例患者最近一次就醫(yī)選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，占53.7%，247 例選擇綜合醫(yī)院就診，占46.3%。其中選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要原因：距離近203例（70.7%）、就醫(yī)方便178例（62.0%）、價格便宜133例（46.3%）；選擇綜合醫(yī)院的主要原因：醫(yī)療水平高192 例（77.7%）、設(shè)備先進(jìn)174 例（70.4%）、服務(wù)質(zhì)量好138 例（55.9%）。

2.4 慢性病患者就醫(yī)選擇影響因素的單因素分析 選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者的居住地、職業(yè)、平均月收入、年醫(yī)療費用、步行到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時間、乘車到綜合醫(yī)院時間、疾病嚴(yán)重程度、知曉分級診療制度情況、贊成分級診療制度情況與選擇綜合醫(yī)院就診的患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診和選擇綜合醫(yī)院就診的患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型、健康體檢情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.5 慢性病患者就醫(yī)選擇影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以慢性病患者就醫(yī)選擇情況為因變量（賦值：0=選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，1=選擇綜合醫(yī)院就診），以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（賦值見表4），進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，居住地、平均月收入、步行到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時間、乘車到綜合醫(yī)院時間、疾病嚴(yán)重程度、知曉分級診療制度情況、贊成分級診療制度情況是慢性病患者就醫(yī)選擇的影響因素（P＜0.05，見表5）。

表1 慢性病患者基本情況Table 1 Basic information of patients with chronic diseases from Xuzhou

表2 慢性病患者分級診療制度認(rèn)知情況Table 2 Awareness level of the hierarchical medical system in patients with chronic diseases from Xuzhou

3 討論

分級診療體系的構(gòu)建成為慢病管理落地的重要支撐，其實施目的是常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療，疑難病、危重病在大醫(yī)院治療，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動的就醫(yī)格局。目前，慢性病發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化趨勢［2］，引導(dǎo)各年齡階段慢性病患者正確選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，進(jìn)而得到快速有效的治療，對于合理有序的就醫(yī)秩序形成尤為重要。

3.1 徐州慢性病患者分級診療知曉率及基層首診率均有待提高 本研究顯示，對分級診療制度的認(rèn)知情況影響著慢性病患者的就醫(yī)選擇，徐州市慢性病患者的分級診療制度的知曉率為41.9%，低于重慶市慢性病患者（68.8%）［3］、徐州市居民（43.5%）［4］，高于黑龍江省醫(yī)院患者（17.7%）［5］。慢性病患者分級診療知曉率不高的主要原因為：（1）慢性病人群以中老年居多，居民多通過報紙、電視網(wǎng)絡(luò)等途徑了解政策，年齡較大的患者對于互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)等設(shè)備的應(yīng)用不熟，通過先進(jìn)的設(shè)備進(jìn)行政策的學(xué)習(xí)相對困難；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分級診療政策的宣傳力度不足，醫(yī)務(wù)人員在實際工作中難以切實深入基層進(jìn)行有效的宣傳工作，加上部分醫(yī)療衛(wèi)生人員本身對政策的解讀較淺顯，難以真正向居民講解制度的內(nèi)涵和意義，導(dǎo)致部分患者對分級診療制度的認(rèn)知存在一定誤區(qū)，分級診療制度的認(rèn)知情況仍需提高。

表4 慢性病患者就醫(yī)選擇影響因素的多因素Logistic 回歸分析賦值表Table 4 Assignment table of factors possibly associated with the choice of medical institutions for treatment in patients with chronic diseases analyzed with multivariate Logistic regression

表3 慢性病患者就醫(yī)選擇影響因素的單因素分析〔n（%）〕Table 3 Univariate analysis of the factors possibly associated with the choice of medical institutions for treatment in patients with chronic diseases from Xuzhou

徐州市居民慢性病患者最近一次選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的比例為53.7%，高于新疆伊犁市農(nóng)村慢性病患者（52%）［6］、鎮(zhèn)江市慢性病患者（42.1%）［7］，低于重慶市慢性病患者（79.4%）［3］，同時低于2015 年（56.4%）及2017 年（54.1%）全國層面基層診療量占總診療量的比例［8］，表明慢性病基層首診制度仍未完全落實，需要加大分級診療制度的宣傳力度，合理利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，引導(dǎo)慢性病患者基層就醫(yī)。慢性病患者基層首診率不高，主要源于：（1）慢性病發(fā)生的前期不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)，慢性病在發(fā)生過程中居民身體無明顯異常，因而容易被忽視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時多處于嚴(yán)重狀態(tài)，需要到更高級別的醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)治療，難以進(jìn)行基層首診；（2）居民“就高不就低”的思想根深蒂固，一時難以改變就醫(yī)習(xí)慣，為了得到及時有效的治療，更愿意選擇醫(yī)療技術(shù)水平高、設(shè)備齊全的綜合醫(yī)院就診；（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力不足［9］，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較綜合醫(yī)院弱，藥品種類配備不全，醫(yī)療設(shè)施欠缺等各種弊端導(dǎo)致居民不愿首選基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)；（4）慢性病患者中老年人較多，常受到家庭子女的影響，子女為了讓父母得到高質(zhì)量的治療，以免耽誤病情，將綜合醫(yī)院作為為首選，基層就醫(yī)的比例相對較低。

表5 慢性病患者就醫(yī)選擇影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with the choice of medical institutions for treatment in patients with chronic diseases from Xuzhou

3.2 徐州市慢性病患者就醫(yī)選擇的影響因素 本研究結(jié)果顯示，選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者的平均月收入、年醫(yī)療費用、步行到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時間、乘車到綜合醫(yī)院時間、疾病嚴(yán)重程度、知曉分級診療制度情況、贊成分級診療制度情況與選擇綜合醫(yī)院就診的患者間有差異。

經(jīng)濟(jì)狀況及空間可及性影響居民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。經(jīng)濟(jì)狀況直接影響著患者的就醫(yī)決策，經(jīng)濟(jì)條件好、月收入較高的家庭，醫(yī)療支付能力較強(qiáng)，有足夠的能力支撐基本的醫(yī)療消費，因而更偏向選擇綜合醫(yī)院接受診療服務(wù)，反之，收入較低的居民需考慮的因素較多，價格適宜、壓力較小的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為慢性病患者的首選?？臻g可及性也是居民看病的重要因素之一，這與李寒寒等［10］研究結(jié)果一致，距離基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近，距離二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)時，方便快捷的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為慢性病患者就醫(yī)的首選。

慢性病的嚴(yán)重程度影響居民的就醫(yī)選擇，疾病較輕時，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)手段及醫(yī)療設(shè)備均能夠滿足患者的就醫(yī)需要，無需進(jìn)行更精密的儀器等即可讓患者的癥狀緩解。而病情較重時，需要更高的醫(yī)療技術(shù)水平和更全的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備進(jìn)行診斷治療，綜合醫(yī)院的藥品種類較齊全、設(shè)備設(shè)施更先進(jìn)，因而在病情較重時更易于選擇綜合醫(yī)院就診。

分級診療制度的實施在一定程度上能夠緩解“看病難、看病貴”問題，但要真正將政策落實到位任務(wù)艱巨。研究發(fā)現(xiàn)，知曉及贊成分級診療制度的患者更愿意選擇基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，知曉及贊成分級診療制度的患者已深刻了解到該政策優(yōu)越之處，體會到基層就醫(yī)的方便快捷、價格低廉，能夠用較少的時間、精力在基層就可以得到有效治療，對基層的信任程度較高，使基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為首選就診機(jī)構(gòu)。

3.3 對策研究 隨著我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)進(jìn)行，徐州市也在不斷尋求本地區(qū)的分級診療模式，合理有效的就醫(yī)行為是開展分級診療制度及防控慢性病發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，長期的慢性病管理活動更適宜在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展。主要措施有：（1）將提升基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力作為分級診療工作推進(jìn)的重點，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及行政部門加強(qiáng)對基層的投入力度，向基層傾斜，完善基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施，培養(yǎng)高質(zhì)量的基層全科醫(yī)生隊伍，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平；（2）加強(qiáng)分級診療政策宣傳力度，在社區(qū)及基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行宣傳，通過張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳單等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可定期舉辦義診、健康講座等活動，為居民提供免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，鼓勵慢性病患者積極就醫(yī)，提供免費的醫(yī)療服務(wù)，在此過程中宣傳分級診療制度，讓居民了解更多關(guān)于政策的優(yōu)越性，提高居民慢性病防控意識；（3）完善家庭醫(yī)生簽約制度，提高慢性病居民的簽約率，做好慢性病患者的隨訪工作，嚴(yán)格把控慢性病患者的病情，通過家庭醫(yī)生進(jìn)行用藥、醫(yī)療服務(wù)等指導(dǎo)，減少患者就醫(yī)的盲目性；（4）建立慢性病患者健康檔案，定期隨訪，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確了解患者的病史及各項特征，有針對性地進(jìn)行診療，緩解慢性病患者病情，保障患者得到優(yōu)質(zhì)有效的服務(wù)。

綜上所述，徐州市慢性病患者基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)率不高，且居住地、平均月收入、步行到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時間、乘車到綜合醫(yī)院時間、疾病嚴(yán)重程度、知曉分級診療制度情況、贊成分級診療制度情況是其就醫(yī)選擇的影響因素。因此，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需共同協(xié)作，加強(qiáng)分級診療制度的宣傳，提升基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，完善家庭醫(yī)生簽約制度，保障患者的就醫(yī)質(zhì)量，最終實現(xiàn)急慢分診的分級診療格局。

作者貢獻(xiàn)：李海洋、姜金星進(jìn)行研究設(shè)計、質(zhì)量控制和論文撰寫，對文章負(fù)責(zé)；趙琪玉、姜嘉參與調(diào)查實施、整理數(shù)據(jù)及審校。

本文無利益沖突。