汪正光，姚建華，陳曉燕，章凱，汪國斌，閆曉玲

本研究價值：

膿毒癥一直以來是臨床研究的重點，如何及早篩查出膿毒癥是臨床主要的研究方向之一?？焖傩蜇炂鞴俟δ芩ソ咴u分（qSOFA）在篩查膿毒癥高危人群時不僅靈敏度低，而且對于膿毒癥患者預后的判斷價值也較低，因此本研究旨在建立新的膿毒癥篩查評分——調(diào)整的簡化序貫器官功能衰竭評分（M-sSOFA）。M-sSOFA 對膿毒癥高危人群的篩查效果優(yōu)于qSOFA 評分，且使用相對簡單，所包含的評價指標容易被臨床醫(yī)師獲得，在臨床中具有較強的實用 價值。

膿毒癥是感染引起的全身炎性反應綜合征，是威脅人類健康的嚴重疾病之一，全球每年約有100 萬以上的人患膿毒癥，死亡病例在25%以上［1］。早期診斷、早期治療有利于改善患者的預后。在2016 年發(fā)表的Sepsis-3 中提到快速序貫器官功能衰竭評分（qSOFA），當qSOFA ≥2 分時，即可認定為是發(fā)生膿毒癥的高危患者［2］。但該評分在臨床使用過程中也暴露出一些問題，尤其是qSOFA 在對膿毒癥高危人群進行篩查時特異度較SIRS 雖有提高，但靈敏度低［3-4］。GUIRGIS 等［5］于2017 年提出了簡化序貫器官功能衰竭評分（sSOFA），該評分包括是否使用升壓藥物、氧濃度、血清肌酐、血小板計數(shù)、桿狀核中性粒細胞和心率6 個指標，并將sSOFA ≥2 分作為篩查膿毒癥患者的標準。然而目前我國大多數(shù)醫(yī)院實驗室無法檢查桿狀核中性粒細胞，而以氧濃度＞21%作為判斷指標不夠確切，故該評分難以在我國廣泛應用。本研究在sSOFA 基礎上將桿狀核中性粒細胞和氧濃度分別調(diào)整為白細胞計數(shù)和氧合指數(shù)，同時對篩查膿毒癥患者的診斷截點重新界定，提出新的膿毒癥篩查評分，即調(diào)整的簡化序貫器官功能衰竭評分（M-sSOFA），現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 膿毒癥患者入選標準 納入標準：參照Sepsis-3標準診斷為膿毒癥［2］；年齡≥18 歲；重癥醫(yī)學科（ICU）住院時間≥24 h。排除標準：既往有血液系統(tǒng)疾病；既往有慢性腎病；晚期腫瘤；顱腦損傷伴意識障礙；腦出血或腦梗死伴意識障礙；臨床資料不完整不能進行評分。

1.1.2 非膿毒癥患者入選標準 納入標準：臨床診斷為非膿毒癥（包括術后轉(zhuǎn)入ICU 復蘇、急性應激狀態(tài)等）；年齡≥18 歲；ICU 住院時間≥24 h。排除標準：既往有血液系統(tǒng)疾??；既往有慢性腎?。煌砥谀[瘤；顱腦損傷；腦出血或腦梗死伴意識障礙；資料不完整不能進行評分。

1.1.3 研究對象 收集2015 年3 月—2018 年2 月在黃山首康醫(yī)院和黃山市人民醫(yī)院ICU 住院患者的臨床資料進行回顧性分析，其中2016 年3 月—2018 年2 月符合入選標準的膿毒癥患者105 例，并選取同期101 例符合入選標準的非膿毒癥患者，該組病例用于M-sSOFA 的建立（即為建模組）；2015 年3 月—2016 年2 月符合入選標準的膿毒癥患者55 例，并選取同期51 例符合入選標準的非膿毒癥患者，該組病例用于M-sSOFA 有效性的驗證（即為驗證組）。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料 在設計好的研究表格上分別記錄每例患者的姓名、性別、年齡、住院號、診斷，入住ICU 時間、ICU 轉(zhuǎn)歸（好轉(zhuǎn)或死亡），入ICU 時意識、呼吸頻率、心率、是否使用升壓藥物、氧合指數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)和血清肌酐。GUIRGIS 等［5］的sSOFA 標準見表1。

1.2.2 方法 將M-sSOFA ≥1 分作為預測膿毒癥的標準。將表1中“桿狀核中性粒細胞＞5%為1分”調(diào)整為“白細胞計數(shù)＜4×109/L 或＞10×109/L 為1 分”，“氧濃度＞21%為1 分”調(diào)整為“氧合指數(shù)＜300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為1 分”；其余4 項指標使用升壓藥物、血小板計數(shù)＜150×109/L、肌酐和心率的評分標準不變，對納入的每例患者進行M-sSOFA，最后計算M-sSOFA篩查新指標（即白細胞計數(shù)＜4×109/L 或＞10×109/L、氧合指數(shù)＜300 mm Hg）預測膿毒癥患者的受試者工作特征曲線（ROC 曲線）下面積（AUC）。

隨后依次按白細胞計數(shù)＜4×109/L 或＞11×109/L 為1 分、白細胞計數(shù)＜4×109/L 或＞12×109/L 為1 分、白細胞計數(shù)＜4×109/L 或＞13×109/L 為1 分、白細胞計數(shù)＜4×109/L 或＞14×109/L 為1 分、白細胞計數(shù)＜4×109/L或＞15×109/L 為1 分，氧合指數(shù)＜300 mm Hg 為1 分、氧合指數(shù)＜350 mm Hg 為1 分、氧合指數(shù)＜400 mm Hg為1 分、氧合指數(shù)＜450 mm Hg 為1 分、氧合指數(shù)＜500 mm Hg 為1 分的評分標準分別計算出M-sSOFA 篩查膿毒癥患者的AUC。取AUC 最大的白細胞計數(shù)和氧合指數(shù)作為M-sSOFA 的標準。

按上述方法，依次按M-sSOFA≥1分、M-sSOFA≥2分、M-sSOFA ≥3 分、M-sSOFA ≥4 分、M-sSOFA ≥5分、M-sSOFA ≥6 分、M-sSOFA ≥7 分來確定白細胞計數(shù)和氧合指數(shù)的取值。

分別計算M-sSOFA 1～6 分預測膿毒癥的AUC，取AUC 最大時作為最終的M-sSOFA 標準，并比較M-sSOFA 和qSOFA 預測膿毒癥的準確性。

表 1 sSOFA 標準Table 1 Standards for simple Sequential Organ Failure Assessment（sSOFA） scoring system

1.3 觀察指標 收集建模組、驗證組患者一般資料；采用建模組患者數(shù)據(jù)，計算不同白細胞計數(shù)、氧合指數(shù)的M-sSOFA 篩查膿毒癥患者對應的AUC 結果；繪制不同M-sSOFA 預測膿毒癥患者ROC 曲線，并計算其AUC、靈敏度、特異度。采用驗證組患者數(shù)據(jù)，繪制M-sSOFA 和qSOFA 預測膿毒癥患者的ROC 曲線，并計算其AUC、靈敏度、特異度和Kappa 值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以（）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示。計數(shù)資料以相對數(shù)表示。M-sSOFA 篩查膿毒癥患者的診斷標準，氧合指數(shù)、白細胞計數(shù)的取值以及M-sSOFA 和qSOFA篩查膿毒癥患者的準確性比較使用ROC 曲線。M-sSOFA和qSOFA 篩查膿毒癥的AUC 比較采用MedCale 統(tǒng)計軟件。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 建模組

2.1.1 一般資料 206 例患者中，男142 例、女64 例；平均年齡（66.7±15.8）歲；入住ICU 時間4（2，11）d， 有創(chuàng)機械通氣時間2（1，8）d。膿毒癥患者中男62例、女43 例；平均年齡（71.1±15.2）歲；ICU 病死率33.33%（35/105）。非膿毒癥患者男80 例，女21 例；平均年齡（62.2±15.1）歲；ICU 病死率11.88%（12/101）。2.1.2 不同白細胞計數(shù)、氧合指數(shù)的M-sSOFA 預測膿 毒 癥 對 應 的AUC 結 果 M-sSOFA ≥1 分 時（即白細胞計數(shù)?。?×109/L 或＞13×109/L、氧合指數(shù)取 ＜300 mm Hg）預測膿毒癥的AUC 最大（P＜0.05）；M-sSOFA ≥2 分 時（即 白 細 胞 計 數(shù) ?。?×109/L 或＞15×109/L、氧合指數(shù)?。?00 mm Hg）預測膿毒癥的AUC 最 大（P＜0.05）；M-sSOFA ≥3 分 時（ 即白細胞計數(shù)?。?×109/L 或＞10×109/L、氧合指數(shù)取 ＜450 mm Hg）預測膿毒癥的AUC 最大（P＜0.05）；M-sSOFA ≥4 分 時（即 白 細 胞 計 數(shù) ?。?×109/L 或＞10×109/L、氧合指數(shù)?。?00 mm Hg）預測膿毒癥的AUC 最 大（P＜0.05）；M-sSOFA ≥5 分 時（ 即白細胞計數(shù)?。?×109/L 或＞10×109/L、氧合指數(shù)取 ＜500 mm Hg）預測膿毒癥的AUC 最大（P＜0.05）；M-sSOFA ≥6 分 時（即 白 細 胞 計 數(shù) ?。?×109/L 或＞15×109/L、氧合指數(shù)?。?00 mm Hg）預測膿毒癥的AUC 最大（P＜0.05，見表2）。

2.1.3 不同M-sSOFA 預測膿毒癥的AUC、靈敏度、特異度 M-sSOFA ≥3 分時預測膿毒癥的AUC 為0.806〔95%CI（0.743，0.868）〕，靈敏度為81.90%，特異度為79.21%（見圖1、表3）。白細胞計數(shù)＜4×109/L或＞10×109/L 為1 分和氧合指數(shù)＜450 mm Hg 為1 分被納入最終的M-sSOFA 標準（見表4）。

2.2 驗證組

2.2.1 一般資料 驗證組膿毒癥患者中男33 例，女22例；平均年齡（70.9±14.4）歲；入住ICU 時間6.5（3.0，14.2）d；有創(chuàng)機械通氣時間4（1，12）d；M-sSOFA 4（3，5）分；qSOFA 1（1，2）分；ICU 病死率38.18%（21/55）；感染部位：肺部18 例，腹部22 例，血行10 例，尿道4 例，其他1 例。非膿毒癥患者中男38例，女13 例；平均年齡（60.5±16.5）歲；入住ICU時間2（1，8）d，有創(chuàng)機械通氣時間1（1，7）d， M-sSOFA 1（0，2）分，qSOFA 0（0，1）分，ICU 病死率11.76%（6/51）。

2.2.2 M-sSOFA 和qSOFA 篩查膿毒癥的AUC、靈敏度、特異度和Kappa 值 M-sSOFA 和qSOFA 篩查膿毒癥的AUC 比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.751，P=0.006，表5、圖2）。

圖1 不同M-sSOFA 預測膿毒癥的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of different M-sSOFA scores in screening sepsis

表2 不同白細胞計數(shù)、氧合指數(shù)的M-sSOFA 預測膿毒癥的AUCTable 2 AUC of M-sSOFA score derived based on different WBC and oxygenation indices in screening sepsis

表3 不同M-sSOFA 預測膿毒癥的AUC、靈敏度、特異度Table 3 AUC，sensitivity and specificity of different M-sSOFA scores in screening sepsis

表 4 M-sSOFA 標準Table 4 Standards for Modified simple Sequential Organ Failure Assessment（M-sSOFA）scoring system

表5 M-sSOFA 和qSOFA 篩查膿毒癥的AUC、靈敏度、特異度和Kappa 值Table 5 AUC，sensitivity，specificity and Kappa value of M-sSOFA score and qSOFA score for sepsis screening

圖2 M-sSOFA、qSOFA 篩查膿毒癥的ROC 曲線Figure 2 ROC curve of M-sSOFA score and qSOFA score for sepsis screening

3 討論

膿毒癥是一種臨床綜合征，在ICU 有較高的發(fā)生率和病死率，如何早期發(fā)現(xiàn)膿毒癥是改善重癥患者預后的重要環(huán)節(jié)。2016 年2 月發(fā)表的Sepsis-3 中提到篩查膿毒癥高危人群的qSOFA［2］。qSOFA 強調(diào)的是在膿毒癥搶救中早期識別、早期干預。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，qSOFA 在臨床應用中存在一些問題［3-4］，主要表現(xiàn)為在對膿毒癥高危人群進行篩查時的特異度高、靈敏度低，對于膿毒癥患者的住院病死率、器官功能衰竭發(fā)生預測價值也較低，預測住院病死率的靈敏度為22.6%～53.0%［6-8］，預測器官功能衰竭的靈敏度為29.7%～35.0%［7，9］。張肖難等［10］研究指出qSOFA 對膿毒癥患者綜合結果（住院病死率或需要ICU 治療）的預測特異度較高（94.47%），但靈敏度僅44.86%。因qSOFA 的低靈敏度，其作為篩查標準的地位受到質(zhì)疑，甚至有文獻提示qSOFA 因為低靈敏度將影響膿毒癥的早期識別，進而影響預后判斷，其使用受到一定限制［11］。因此需要一種靈敏度更高的評分來對可疑感染患者進行篩查。

sSOFA 有6 個指標，其中兩個指標需要重新進行確定，即氧濃度≥21%（需要使用鼻導管進行吸氧時評1 分）和桿狀核中性粒細胞＞5%。對于ICU 患者來說絕大多數(shù)均需要吸氧，在患者使用鼻導管進行吸氧時就評1 分有可能導致對患者呼吸功能的評估不夠準確，故將該指標調(diào)整為氧合指數(shù)。氧合指數(shù)的參考范圍為400～500 mm Hg，≤300 mm Hg 診斷為呼吸衰竭，故在本研究中將氧合指數(shù)的取值確定為＜300 mm Hg ～500 mm Hg。在我國桿狀核中性粒細胞大多數(shù)醫(yī)院無法檢查，其他與膿毒癥預后相關的指標如未成熟血小板比率、血清可溶性ST2、血清生長分化因子-15、可溶性CD14 亞型水平均未被廣泛應用［12-15］，故將桿狀核中性粒細胞調(diào)整為白細胞計數(shù)。白細胞計數(shù)參考范圍4×109/L ～10×109/L，因此本研究中白細胞計數(shù)取值從＞10×109/L 開始，參照SHAPIRO 等［16］在診斷膿毒癥死亡風險評分（MEDS）研究中白細胞計數(shù)的取值，確定白細胞計數(shù)最大值為15×109/L。全身炎性反應綜合征的診斷標準中白細胞計數(shù)＜4×109/L 被納入其中，故白細胞計數(shù)＜4×109/L 也被納入M-sSOFA 標準。

本研究中按照1～7 分的診斷標準逐一進行研究。當選擇M-sSOFA ≥1 分作為篩查標準時靈敏度最高為96.19%，特異度最差為24.75%。并且隨著診斷標準的提高，M-sSOFA 的靈敏度逐漸下降，特異度逐漸升高，在選擇M-sSOFA ≥6 分作為篩查標準時靈敏度降至23.81%，特異度高達98.02%；當診斷標準選擇M-sSOFA ≥7 分，在進行白細胞計數(shù)和氧合指數(shù)指標篩選時，P 值均＞0.05 故未納入最后的分析。膿毒癥篩查標準為M-sSOFA ≥3 分時，AUC 為0.806〔95%CI（0.743，0.868），P＜0.001）〕，因此最終選定M-sSOFA ≥3分為篩查膿毒癥患者的標準，與GUIRGIS 等［5］研究結果中的篩查標準為2 分不同。其可能原因有：兩個評分標準指標不完全一致，GUIRGIS 等［5］主要的研究對象是急診患者，而本研究中的研究對象為ICU 患者。

在重新建立評分后，本研究進行了有效性驗證。與qSOFA 相比，M-sSOFA 的AUC 為0.782，優(yōu)于qSOFA的0.631。作為一種篩查膿毒癥高危人群的工具，膿毒篩查評分應該有較高的靈敏度和一定的特異度。而M-sSOFA 篩查膿毒癥的靈敏度明顯高于qSOFA（80.0%與40.0%）。M-sSOFA 的Kappa 值為0.565，即M-sSOFA篩查的膿毒癥高風險患者與最后診斷為膿毒癥的一致性是0.565，而qSOFA 的表現(xiàn)較差，僅為0.258。因此，M-sSOFA 在膿毒癥患者篩查方面優(yōu)于qSOFA。由于M-sSOFA 對膿毒癥患者篩查的靈敏度高，qSOFA 則表現(xiàn)為特異度強，如在臨床工作中將兩種評分結合使用可能更有利于膿毒癥患者的早期發(fā)現(xiàn)和診斷治療，從而改善預后。

總之，通過該研究建立并驗證了新的膿毒癥快速篩查評分——M-sSOFA，該評分標準對膿毒癥高危人群的篩查效果優(yōu)于qSOFA。但本研究也存在一定的局限性，本研究為回顧性研究，且樣本量不多，因此需要大樣本量的多中心研究進一步驗證M-sSOFA 在膿毒癥篩查中的價值。

志謝：對黃山市人民醫(yī)院黃嶸在臨床資料收集工作中付出的辛勤勞動表示感謝。

作者貢獻：汪正光、姚建華進行文章的構思與設計、研究的可行性分析，對文章整體負責及監(jiān)督管理，負責文章的質(zhì)量控制及審校；章凱、閆曉玲進行數(shù)據(jù)收集整理和統(tǒng)計學處理；陳曉燕、汪國斌對結果進行分析與解釋，撰寫論文，并進行論文修訂。

本研究無利益沖突。