姚能亮
現(xiàn)代居家醫(yī)療(home care medicine)可以以上門的形式由醫(yī)護團隊提供全科、舒緩(palliative care)、安寧(hospice)、急癥(acute care)、護理和康復(fù)服務(wù)。按照服務(wù)人群來分,可以分為長期服務(wù)、延續(xù)服務(wù)(post-acute care)和禮賓服務(wù)(concierge care),長期服務(wù)的對象主要是老弱患者,延續(xù)服務(wù)的對象是剛出院的患者,禮賓服務(wù)的對象是指愿意為了便利而付費的普通患者。在英文語境中,對居家醫(yī)療并沒有統(tǒng)一的稱呼,本文將居家醫(yī)療定義為所有上門提供的臨床服務(wù)。
在中西醫(yī)發(fā)展過程中,醫(yī)療服務(wù)是以上門服務(wù)為主的,但隨著醫(yī)學不斷分科、大型醫(yī)用設(shè)備的廣泛使用以及社會對規(guī)模效應(yīng)的需要,醫(yī)療服務(wù)在全世界范圍內(nèi)從家庭轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院或診所。這種轉(zhuǎn)變主要是為了適應(yīng)時代的變化,但這種轉(zhuǎn)變很難滿足部分患者的需要[1-3],現(xiàn)代居家醫(yī)療因此應(yīng)運而生。美國和日本在20 世紀80 年代開始發(fā)展現(xiàn)代居家醫(yī)療,但目前美國的居家醫(yī)療落后于日本[4-5]。
中國的居家醫(yī)療除了可以追溯到傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化,也可以追溯到農(nóng)村合作醫(yī)療背景下的“赤腳醫(yī)生”模式,以及最近新興的家庭病床和巡診等服務(wù)。本文著重描述目前中國居家醫(yī)療的服務(wù)模式。
總體上說,在中國能夠提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)并不多,盡管有較多關(guān)于上門醫(yī)療的新聞報道,但在很多城市并沒有居家醫(yī)療項目。即使是提供居家醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)(除了少數(shù)民營企業(yè)),居家服務(wù)規(guī)模也都很小,只有門診或住院業(yè)務(wù)極少的補充。在中國,絕大部分醫(yī)療機構(gòu)并沒有接觸過居家醫(yī)療,也尚無醫(yī)學院校開設(shè)居家醫(yī)學的相關(guān)課程。而日本東京大學,每一個醫(yī)學生必修居家醫(yī)學課程。
目前中國現(xiàn)有的居家醫(yī)療項目是以服務(wù)老年患者為主的,圍繞著長期服務(wù)、延續(xù)服務(wù)開展,也有極少數(shù)企業(yè)在一線城市探索兒科的禮賓型居家醫(yī)療。從服務(wù)內(nèi)容上看,上門服務(wù)以護理、全科、康復(fù)服務(wù)為主,也有少數(shù)機構(gòu)在探索居家舒緩和安寧醫(yī)療服務(wù),尚無機構(gòu)嘗試在患者家中處置急癥。中國的醫(yī)療體系對這些服務(wù)內(nèi)容有各種稱呼,如:家庭病床、巡診、巡護、上門健康咨詢等。服務(wù)人員主要是護士,其次是全科或內(nèi)科醫(yī)生。
2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 雖然中國居家醫(yī)療規(guī)模極小,但提供居家醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)類型比較廣,包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級醫(yī)院、三甲醫(yī)院、醫(yī)院集團、護理站、診所、康護企業(yè)等。因為國家推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù),某一些地市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始提供居家醫(yī)療服務(wù),而全國絕大部分的簽約家庭醫(yī)生并不提供任何上門服務(wù)[6]。因此,某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與的居家醫(yī)療服務(wù)代表的是地方衛(wèi)生健康委員會主導(dǎo)的居家醫(yī)療模式,以原衛(wèi)生和計劃生育委員會下達的家庭病床指標為主來開展服務(wù),各地完成指標的質(zhì)量也不盡相同。在收支兩條線的財務(wù)體制下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并沒有以居家醫(yī)療來獲客或提高創(chuàng)收的積極性,居家醫(yī)療的收入也只是其總收入的極小一部分。
2.2 轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院 該類居家醫(yī)療項目是發(fā)生在公立醫(yī)院改革的大背景下。比如,二級醫(yī)院在積極尋找自己的定位,特別是一些行業(yè)醫(yī)院(煤炭、鋼鐵等)在積極轉(zhuǎn)型,比如轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院,但也有一些二級醫(yī)院開始提供居家醫(yī)療服務(wù),甚至居家安寧醫(yī)療。行業(yè)醫(yī)院的患者多是本企業(yè)的職工和家屬,醫(yī)患關(guān)系不同于其他醫(yī)院,給居家醫(yī)療也提供了方便。有一些三甲醫(yī)院通過開展居家醫(yī)療服務(wù)在本地眾多三甲醫(yī)院當中“脫穎而出”或“出奇制勝”或“差異化營銷”,其提供可預(yù)約的居家護理和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。這些公立醫(yī)院通過發(fā)展居家醫(yī)療來獲客和提升社會美譽度,媒體積極報道上門服務(wù)的“醫(yī)者仁心”。居家醫(yī)療的收入雖是其總收入的極小一部分,但長期來說可能會影響某些科室的收入。
2.3 醫(yī)院集團 醫(yī)院集團發(fā)展居家醫(yī)療同樣是在公立醫(yī)院改革的背景之下,但目標可能有所不同。有些醫(yī)院集團整合了各級醫(yī)療機構(gòu),建立了一體化的運營,并且當?shù)卣信c之匹配的近似價值支付的醫(yī)保機制,促使醫(yī)院集團追求讓居民“少生病、少住院”的目標。居家醫(yī)療可以減少老弱患者不必要的急診和住院,而老弱患者在歐美醫(yī)療體系中被稱為高風險、高成本患者,因此發(fā)展居家醫(yī)療將為醫(yī)院集團節(jié)省費用,并以此來創(chuàng)收,同時也能提升社會美譽度。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)院相比,在醫(yī)院集團中的居家醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略地位明顯更高。
2.4 民營居家醫(yī)療 民營居家醫(yī)療包括新、舊的護理站、診所、康護企業(yè),也包括外資企業(yè),其中很大一部分是以居家服務(wù)為主業(yè),而其他公立醫(yī)療機構(gòu)幾乎將居家醫(yī)療模式作為副業(yè)。民營居家醫(yī)療以居家護理和康復(fù)服務(wù)為主要服務(wù)內(nèi)容,以患者和家屬的自付服務(wù)費用為主要收入。很多民營居家醫(yī)療模式也積極與公立醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、商業(yè)保險、地方政府和社區(qū)建立合作關(guān)系來獲客。外資的居家醫(yī)療機構(gòu)雖在歐美國家有成熟的運營模式,但在中國的發(fā)展卻并不容易,很難直接照搬在原有支付體系和人才體系下的運作方式。
各類型居家醫(yī)療模式和特征見表1。
中國的居家醫(yī)療項目開展的較少,僅有的項目是以服務(wù)老年患者為主,圍繞長期服務(wù)、延續(xù)服務(wù)開展,服務(wù)內(nèi)容以護理、全科、康復(fù)服務(wù)為主,服務(wù)人員主要是護士。居家醫(yī)療服務(wù)模式共有4 種,包括以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)、以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門服務(wù)、以醫(yī)院集團為代表的整合型服務(wù)以及以民營醫(yī)療為代表的單純居家醫(yī)療服務(wù)。這些醫(yī)療機構(gòu)提供居家醫(yī)療服務(wù)的初衷有所差異,收入模式也不相同,但均滿足了老弱患者的需要。
表1 中國居家醫(yī)療模式和特征Table 1 The model and characteristics of home care medicine in China
中國亟需居家醫(yī)療體系和居家醫(yī)學。中國的老齡化、計劃生育造成的低生育率以及粗放型城市化均催促著中國醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)型。以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系已經(jīng)不適應(yīng)老齡化、少子化、城市化社會的需要。老弱患者最需要醫(yī)療服務(wù),但其到醫(yī)院就醫(yī)卻最困難。如果不能提供方便及時的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療體系就會浪費更多資源,患者和家屬的疾病或失能負擔就越嚴重,所以發(fā)達國家均在建立居家醫(yī)療體系,減少不必要的急診和住院。中國如果沒有居家醫(yī)療,政府所定的90%老年人居家養(yǎng)老的目標就是空談; 4 000 萬失能人口將無人安慰;3 億個計劃生育家庭的長輩誰來照顧?
3.1 居家醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約 居家醫(yī)療并不等同于家庭醫(yī)生簽約。家庭醫(yī)生簽約是國家在資源有限的情況下開展社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療的一種嘗試,希望將公共衛(wèi)生事業(yè)費用靈活使用,對重點人群提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù),事實上的服務(wù)形式以門診為主,目前服務(wù)以能自理和能出門就醫(yī)者為主。居家醫(yī)療以上門服務(wù)為主要形式,長期服務(wù)型的居家醫(yī)療以照顧失能、半失能、不能出門的患者為主,延續(xù)服務(wù)型的居家醫(yī)療主要服務(wù)剛出院的患者,禮賓服務(wù)型的居家醫(yī)療服務(wù)普通患者,這3 種服務(wù)絕大部分醫(yī)療機構(gòu)均可以提供,不限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
3.2 中國發(fā)展居家醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)
3.2.1 法律層面 盡管一些醫(yī)療機構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù),很多政府文件也支持上門醫(yī)療服務(wù),但滯后的醫(yī)護行業(yè)立法使得上門服務(wù)的醫(yī)護人員擔心自己會面臨法律風險。沒有健全的醫(yī)療法律體系,便難以發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)。
3.2.2 支付問題 居家醫(yī)療可以提供全科服務(wù),如慢性病管理、肺炎流感疫苗接種;可以提供舒緩醫(yī)療服務(wù),比如疼痛管理,也可以是安寧醫(yī)療,或者是傷口護理、管道護理,又或者是居家康復(fù)服務(wù)。中國很多地方的醫(yī)?;蜷L期護理保險無法支付居家醫(yī)療服務(wù),或只能支付很少的服務(wù)或金額。在其他中高收入國家/地區(qū)的醫(yī)療市場,居家醫(yī)療服務(wù)均是醫(yī)保支付一部分,患者或家屬支付一部分。特別是長期型的居家醫(yī)療服務(wù),照顧的是身體狀況較差的患者,可以減少其住院和急診,節(jié)約醫(yī)保和社會資源。醫(yī)保要制定激勵居家醫(yī)療發(fā)展的支付政策,減少不必要的住院和急診,有利于實現(xiàn)其總額控制的目標。世界各個成熟醫(yī)療市場在走向價值支付的過程中,不約而同地發(fā)展了居家醫(yī)療,中國醫(yī)保也需要發(fā)展價值支付體系。
3.2.3 人才缺乏 美國、日本等市場均建立居家醫(yī)療學會或行業(yè)協(xié)會,把居家醫(yī)學作為未來醫(yī)學中重要的一環(huán)。通常除了課堂培訓、門診和住院部的臨床經(jīng)驗,居家醫(yī)療的護士和醫(yī)生還需要在居家醫(yī)療的環(huán)境實習2~3 個月,與有經(jīng)驗的醫(yī)護人員共同上門服務(wù)。絕大部分中國居家醫(yī)療服務(wù)人員沒有經(jīng)過正規(guī)居家醫(yī)療的培訓和實習,護士和醫(yī)生在上門服務(wù)時自信心不足。筆者正在積極培訓中國居家醫(yī)療的人才,并在建立一個教學型的居家醫(yī)療機構(gòu),與學員們成立了中國居家醫(yī)療發(fā)展聯(lián)盟。
3.3 發(fā)展前景 如果價值支付模式能啟動,法律保障能到位,人才培養(yǎng)能及時,上述4 種居家醫(yī)療的模式會有不同的發(fā)展前景,最有前景的應(yīng)該是醫(yī)院集團的整合模式,但這也取決于醫(yī)院集團是否會在中國有發(fā)展空間。公立醫(yī)院可能會集中精力發(fā)展延續(xù)型居家醫(yī)療,以護理和康復(fù)服務(wù)為主,或是與民營居家醫(yī)療機構(gòu)建立長期合作關(guān)系。
盡管我國正深入推進城鎮(zhèn)化進程的建設(shè),但仍然有大量的老年人口居住在農(nóng)村和小城鎮(zhèn)。上述4 種居家醫(yī)療模式主要適用于城市地區(qū)。中國農(nóng)村的村醫(yī)雖然也有上門服務(wù),但離現(xiàn)代居家醫(yī)療還有差距。農(nóng)村衛(wèi)生是世界性的難題,美國農(nóng)村的醫(yī)護人員也非常少,也很難用政策吸引高水平醫(yī)護人員到農(nóng)村去服務(wù)患者。為了中國農(nóng)村的老弱患者可以得到現(xiàn)代居家醫(yī)療服務(wù),正確的做法不是推動醫(yī)護人員下鄉(xiāng),而是大力發(fā)展臨床決策支持系統(tǒng)和信息化,培訓當?shù)厝藛T使用這些系統(tǒng)并開展居家醫(yī)療服務(wù)。
有學者認為居家醫(yī)療是第三種醫(yī)療(區(qū)別于門診和住院),筆者認為居家醫(yī)療是第一種醫(yī)療和唯一的醫(yī)療。首先,醫(yī)療服務(wù)在中西醫(yī)的歷史上均是以上門服務(wù)為主,并且醫(yī)療之初心是全人關(guān)懷、以人為本,居家醫(yī)療正代表了這樣的醫(yī)學精神。其次,醫(yī)護人員進到患者的家中,可以很容易地了解患者身體、社會、心靈方面所需的幫助。長期從事居家醫(yī)療的醫(yī)護人員常會說,上門服務(wù)讓他們成了更好的醫(yī)務(wù)人員。
營利或非營利的醫(yī)療機構(gòu)均可以提供居家醫(yī)療服務(wù),營利的醫(yī)療機構(gòu)需增強對患者和家屬的仁慈和憐憫,而非營利的醫(yī)療機構(gòu)亟需提高醫(yī)護人員的專業(yè)技術(shù)水平。很多學者預(yù)測,過去幾十年的醫(yī)療現(xiàn)代化使得醫(yī)療從家庭轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院,而現(xiàn)在進行的醫(yī)療信息化將把醫(yī)療從醫(yī)院帶回家庭。
編后語:
本文總結(jié)了中國居家醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)況和面臨的挑戰(zhàn),為中國臨床實踐和醫(yī)政醫(yī)管工作提供了重要的證據(jù)和信息。中國有幾千萬老弱失能患者,這些患者最需要醫(yī)療服務(wù),也是醫(yī)療支出最大的患者群,但其到醫(yī)院就醫(yī)卻最困難。以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系很難滿足這部分患者的需要,而老弱失能正是老齡化社會的主要特征。發(fā)展居家醫(yī)療是國家積極應(yīng)對老齡化的有效策略,以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體系勢必要向以家庭和社區(qū)為中心的體系轉(zhuǎn)型。醫(yī)學界和政府需要開展更多關(guān)于居家醫(yī)療服務(wù)模式、支付模式、質(zhì)量管理、市場透明化等方面的研究,加速發(fā)展中國居家醫(yī)療。
可能的利益沖突:姚能亮是美國居家醫(yī)療學會(AAHCM)會員領(lǐng)導(dǎo)小組組長、美國居家醫(yī)療學院(HCCI)專家、美國居家醫(yī)療Heal 公司顧問。