陳煒琳，馬紅梅

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院,湖北 430060）

隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人類疾病譜發(fā)生了巨大變化，創(chuàng)傷已成為我國(guó)第4 位死因。傷口預(yù)防和護(hù)理是目前我國(guó)傷口護(hù)理工作的重點(diǎn)[1]。濕性愈合理論的發(fā)展及研究人員對(duì)傷口愈合研究不斷深入使人們認(rèn)識(shí)到使用敷料的目的不僅是覆蓋傷口，還要幫助傷口愈合，創(chuàng)造促進(jìn)傷口愈合的最佳環(huán)境[2]。為更好地達(dá)到這一目的，新材料被不斷應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)中，而納米材料也越來(lái)越受到人們關(guān)注。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)傷口?？谱o(hù)理迅速發(fā)展，臨床上納米銀敷料應(yīng)用越來(lái)越廣泛，相關(guān)效果研究也不斷增多。其中，國(guó)外在納米銀敷料安全性、與其他銀敷料的比較以及如何提高納米銀敷料抗菌活性等方面研究較多[3-5]。本研究綜述了納米銀敷料在傷口護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展，旨在為提高護(hù)理人員傷口護(hù)理的科學(xué)性提供依據(jù)。

1 納米銀敷料的結(jié)構(gòu)及特性

銀是一種亮白色金屬，可殺滅細(xì)菌、真菌和霉菌[6]，因此被廣泛用于促進(jìn)傷口愈合，防止感染，凈化水質(zhì)及保存食物等方面[7]。作為抗菌材料，含銀敷料的應(yīng)用具有悠久歷史，中國(guó)古代醫(yī)學(xué)家李時(shí)珍在《本草綱目》中便指出“銀屑，安五臟，定心神，止驚悸，除邪氣，久服可輕身”[8]。

納米銀敷料是將納米技術(shù)與銀的抗菌特性相結(jié)合，利用納米技術(shù)將納米銀粒子加入醫(yī)用常規(guī)敷料研制的新型廣譜抗菌銀離子敷料[6]。目前臨床上使用的納米銀敷料主要是英國(guó)施樂(lè)輝公司（Smith＆Nephew）的愛(ài)銀康[9]，它由3 層結(jié)構(gòu)組成，上下2 層為覆蓋納米級(jí)銀離子納米晶體的聚亞胺脂薄膜，中間層為核心吸收層[10]。愛(ài)銀康需要在濕潤(rùn)環(huán)境下發(fā)揮殺菌療效，其有效成分為納米銀離子，起效時(shí)間30 min，抗菌持久,為3～7 d，適應(yīng)證主要是作為抗菌敷料用于各種感染性傷口，如壓瘡、靜脈潰瘍、糖尿病性潰瘍、大面積燒傷后的殘余創(chuàng)面，也可用于預(yù)防傷口感染[9]。此外，愛(ài)可欣[11]、納米燒燙傷貼[12]等納米銀敷料也在臨床廣泛使用，其作用與敷料中的納米銀粒子有關(guān)。研究表明：納米銀敷料除良好的抗菌性能外，也不易產(chǎn)生化學(xué)耐藥性，還具有很強(qiáng)的黏附性，有較好的帖服性[12]。就納米銀敷料的安全性來(lái)說(shuō)，雖然很多研究并未出現(xiàn)使用納米銀敷料后的不良反應(yīng)[13]，但銀的毒性不能忽視，如燒傷病人使用納米銀敷料后，體內(nèi)部分器官會(huì)有不同程度銀殘留[14]。因此，對(duì)長(zhǎng)期使用納米銀敷料的安全性尚無(wú)定論，還需研究者進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。

2 納米銀的抗菌作用

納米顆粒具有廣譜抗菌作用，且能最大限度地減少藥物不良反應(yīng)，不易引發(fā)微生物耐藥性，被認(rèn)為是“有前途”的傳統(tǒng)抗生素替代品。而納米銀對(duì)近650 種微生物有廣泛抑制作用，且對(duì)抗生素耐藥菌有抑制作用，故引起了人們的廣泛關(guān)注[15]。研究顯示：納米銀抗菌特性比較突出的原因之一在于其具有量子效應(yīng)、小尺寸效應(yīng)和極大的比表面積[16]；同時(shí)，納米銀的抗菌作用和它的顆粒大小也有關(guān)，顆粒直徑越小，其表面積和體積的比值就會(huì)越大，進(jìn)而銀離子和感染組織及細(xì)菌等微生物的接觸面積就越大，抗菌能力亦會(huì)增強(qiáng)，其在臨床中的抗菌療效一般要高于其他普通銀離子抗菌制劑[17]。Rajendran 等[18]進(jìn)一步對(duì)納米銀的抗菌機(jī)制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)納米銀抗菌作用可能與以下原因有關(guān)：①納米銀可以破壞細(xì)菌的脫氧核糖核酸（DNA），促使細(xì)菌DNA 在核區(qū)濃縮，進(jìn)而使其在體內(nèi)的降解增加；②納米銀可以破壞細(xì)菌蛋白，其小尺寸效應(yīng)可以使其進(jìn)入細(xì)菌并與細(xì)菌內(nèi)蛋白的巰基結(jié)合，破壞一些含巰基基團(tuán)的酶；③納米銀可以與細(xì)胞壁的肽聚糖和質(zhì)膜作用，產(chǎn)生更多的包膜蛋白前體，進(jìn)而損傷細(xì)胞膜；④納米銀可以中斷細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)；⑤納米銀可以破壞活性氧自由基。

需要注意的是：納米顆粒抗菌作用雖然顯著，但納米銀顆粒易失去穩(wěn)定性或發(fā)生聚集，從而影響其抗菌活性，故研究人員需積極尋求方法以提高納米銀的抗菌活性[19]。此外，隨著納米技術(shù)的進(jìn)步，研究人員還應(yīng)繼續(xù)提高納米銀的抗菌性能，降低納米銀的最低抑制濃度，減少納米銀在傷口愈合過(guò)程中可能發(fā)生的干擾，使納米銀相關(guān)抗菌產(chǎn)品擁有更突出的性能，產(chǎn)生更優(yōu)的療效[15]。

3 納米銀敷料與其他銀制敷料的比較

臨床上會(huì)使用不同類型的銀離子敷料，它們的構(gòu)成和特性各不相同，而納米銀敷料因其納米特性擁有一般銀離子敷料無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[20]。目前國(guó)內(nèi)臨床常用的銀離子敷料產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)、特性、適應(yīng)證比較見(jiàn)表1。

表1 國(guó)內(nèi)臨床常用的銀離子敷料

4 納米銀敷料的臨床適用性

如今，納米銀敷料在傷口治療和護(hù)理中被廣泛應(yīng)用，臨床工作者將其與傳統(tǒng)敷料、新型敷料、生物活性敷料以及其他銀離子敷料進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)納米銀敷料在不同類型傷口中也存在一定適用性。如在慢性傷口中，主要適用于Ⅱ～Ⅳ期壓瘡、糖尿病足潰瘍、下肢靜脈潰瘍；在感染性傷口中，主要適用于急性白血病病人Ⅲ度肛周感染、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；在燒燙傷傷口中，主要適用于大面積深度燒傷殘余創(chuàng)面、創(chuàng)面植皮、海戰(zhàn)火器傷、腫瘤病人急性放射性皮膚損傷；在外科手術(shù)切口中，主要適用于泌尿外科、肛腸外科、頭頸外科、婦產(chǎn)科手術(shù)傷口；在咬傷中，主要適用于犬咬傷傷口；在凍傷中，主要適用于局部?jī)鰝麆?chuàng)面。

4.1 壓瘡 壓瘡是指皮膚和（或）皮下組織的局限性損傷，以骨隆突部位常見(jiàn)，一般是由壓力、摩擦力或剪切力所引起[21]。敷料的應(yīng)用被認(rèn)為是壓瘡護(hù)理的重要組成部分之一。臨床上選擇敷料時(shí)，必須將傷口創(chuàng)面情況、傷口周圍皮膚情況以及壓瘡病人的護(hù)理目標(biāo)考慮在內(nèi)。納米銀敷料在壓瘡傷口中能有效防止創(chuàng)口粘連，其滲透性較強(qiáng)，通透性較好，在促進(jìn)血管增生方面有一定作用[22]，常被用于壓瘡Ⅲ期感染傷口。Zakizadeh等[23]比較納米銀敷料和苯妥英乳膏（傳統(tǒng)敷料）對(duì)Ⅱ期及以上壓瘡愈合過(guò)程的影響，發(fā)現(xiàn)選用兩種敷料的病人傷口面積、滲出液量和平均愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明納米銀敷料在管理壓力性潰瘍傷口方面具有有效性。石萍等[24]應(yīng)用納米銀敷料治療、護(hù)理Ⅲ期壓瘡，結(jié)果顯示：納米銀敷料能夠有效抑制細(xì)菌，減少感染，縮短壓瘡愈合時(shí)間，降低病人住院費(fèi)用。

4.2 燒傷 燒傷創(chuàng)面滲出液較多，易成為細(xì)菌侵蝕的培養(yǎng)皿，如何促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，減少創(chuàng)面菌群數(shù)量，是燒傷創(chuàng)面治療的關(guān)鍵。納米銀具有抗菌活性及抗炎、促進(jìn)傷口愈合的作用，能夠抑制局部或全身炎癥，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖、遷移，促進(jìn)傷口閉合、成纖維細(xì)胞分化成肌細(xì)胞，有利于傷口收縮和減少瘢痕。Nherera 等[25]對(duì)納米銀敷料、含銀水纖維敷料和含銀泡沫敷料在局部燒傷治療中的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)選用納米銀敷料的病人與選用含銀水纖維敷料的病人比較，住院時(shí)間縮短（P=0.027），與選用含銀泡沫敷料的病人比較，愈合時(shí)間縮短（P=0.0328），說(shuō)明納米銀介導(dǎo)的銀傳遞系統(tǒng)對(duì)迅速控制感染較為有效，納米銀在治療具有高感染風(fēng)險(xiǎn)的混合性燒傷病人方面可提供臨床和經(jīng)濟(jì)效益。牛麗等[26]采用納米銀敷料和傳統(tǒng)碘伏敷料對(duì)燒傷病人進(jìn)行護(hù)理，發(fā)現(xiàn)納米銀抑菌效果顯著，同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)，納米顆粒具有較強(qiáng)的滲透性，并能產(chǎn)生熱效應(yīng)，有利于改善局部微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面新鮮組織生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。燒傷創(chuàng)面由于滲出液、各類細(xì)菌感染等，容易產(chǎn)生惡臭味，給病人和家屬帶來(lái)痛苦[27]。Fries 等[28]發(fā)現(xiàn)在戰(zhàn)火中受傷士兵的外滲傷口中應(yīng)用納米銀敷料比普通紗布更能減少惡臭味（P=0.002）。此外，部分研究者開(kāi)始考慮將納米銀作為紫外線和放射治療增敏劑，關(guān)注其對(duì)免疫系統(tǒng)的影響[29]。還有部分研究者將納米銀敷料與納米支架結(jié)合，釋放生物活性藥物，發(fā)現(xiàn)其在創(chuàng)傷后功能性皮膚重建方面擁有巨大發(fā)展?jié)摿30]。

4.3 糖尿病足潰瘍 糖尿病足是糖尿病病人常見(jiàn)慢性并發(fā)癥，最常見(jiàn)的前兆之一是周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為四肢周圍神經(jīng)受損，而感覺(jué)喪失會(huì)損害病人對(duì)壓力或疼痛的感知能力，加上糖尿病病人血液循環(huán)不良，愈合能力受損，極易發(fā)生潰瘍[31]。Gupta 等[32]對(duì)兩組糖尿病足潰瘍病人分別應(yīng)用納米銀敷料和標(biāo)準(zhǔn)生理鹽水敷料進(jìn)行干預(yù)，兩組敷料均2 d 或3 d 更換1 次，兩組病人均接受傷口支持性照護(hù)和常規(guī)糖尿病護(hù)理，結(jié)果顯示：納米銀敷料組的傷口分泌物由膿性轉(zhuǎn)為漿液性的速度更快，肉芽組織形成及肉芽脫落情況更好；納米銀敷料組創(chuàng)面完全愈合率達(dá)66.7%，療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)生理鹽水敷料組（33.3%）。應(yīng)用納米銀敷料的創(chuàng)面完全愈合率較高，與Tsang 等[33]的研究結(jié)果一致，這使納米銀敷料與傳統(tǒng)敷料相比，在糖尿病足潰瘍治療上更具優(yōu)勢(shì)。李華[34]應(yīng)用納米銀敷料護(hù)理糖尿病足病人，并與無(wú)菌脫脂紗布護(hù)理進(jìn)行比較，療效顯著且病人足部疼痛減輕，可能與銀離子能阻斷疼痛傳導(dǎo)和減少致痛物質(zhì)釋放有關(guān)。

4.4 其他慢性傷口 慢性傷口是傷情復(fù)雜，無(wú)法按照正常、有序、及時(shí)的過(guò)程修復(fù)，且修復(fù)后不能恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)和功能的傷口，其特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間在1 個(gè)月以上，易發(fā)生感染，易形成細(xì)菌生物膜而久治難愈[35]。納米銀敷料可在慢性傷口的治療和護(hù)理中抑制細(xì)菌生長(zhǎng)及其生物膜形成，但其長(zhǎng)期（14 d 以上）使用的安全性和有效性尚缺乏循證證據(jù)[36]。李季春[37]使用生理鹽水和過(guò)氧化氫交替沖洗慢性傷口，使用無(wú)菌紗布保護(hù)創(chuàng)面，干紗布擦凈創(chuàng)面周圍皮膚后去除無(wú)菌紗布，根據(jù)創(chuàng)面深淺程度選擇合適尺寸的納米銀敷料覆蓋于創(chuàng)口，若傷口較深，則將納米銀敷料用無(wú)菌紗布包裹，適當(dāng)填充創(chuàng)面深處，結(jié)果顯示：不同慢性傷口創(chuàng)面面積均減小，但納米銀敷料比傳統(tǒng)換藥價(jià)格高，臨床推廣存在一定難度。而Steffi 等[38]應(yīng)用納米銀敷料對(duì)淋巴瘤并發(fā)慢性真菌感染傷口進(jìn)行傷口管理，將納米銀敷料放于創(chuàng)面上，不考慮創(chuàng)面?zhèn)让?，用蒸餾水濕潤(rùn)，然后用無(wú)菌紗布覆蓋，3 d 更換1 次，2 個(gè)月后病人傷口收縮、閉合。說(shuō)明在現(xiàn)階段，控制真菌創(chuàng)面的治療手段主要是放療、激光、激素治療和化療的背景下，納米銀敷料也可以被考慮用于慢性真菌性傷口的管理，相對(duì)常規(guī)手段，其成本效益顯著，且能夠減少傷口感染及換藥的頻率，減輕癌性傷口疼痛程度。治愈慢性傷口是臨床工作者面臨的一大挑戰(zhàn)，為此，有研究者嘗試將新材料、新技術(shù)應(yīng)用于慢性傷口護(hù)理中，如采用負(fù)壓聯(lián)合納米銀敷料等方式進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓和納米銀敷料聯(lián)合使用比單純負(fù)壓治療效國(guó)更好、更安全[37,39]。

5 小結(jié)

傷口的治療和護(hù)理工作十分復(fù)雜，各種敷料由于工藝和原材料不同而特點(diǎn)各異，目前，還沒(méi)有一種敷料適用于所有類型傷口，也沒(méi)有一種敷料可以一成不變地適用于同一傷口的不同愈合時(shí)期，臨床上選擇敷料時(shí)應(yīng)綜合考慮病人全身情況和傷口局部情況，并根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整敷料，以期達(dá)到最佳的愈合效果，盡可能縮短傷口愈合時(shí)間[40]。已有證據(jù)表明，納米銀敷料在促進(jìn)愈合速度、控制高風(fēng)險(xiǎn)感染等方面更具優(yōu)勢(shì)，且可能有助于解決傷口護(hù)理中抗生素耐藥問(wèn)題[41]。隨著納米技術(shù)不斷發(fā)展，未來(lái)將會(huì)有更多新型的、療效更好的傷口敷料產(chǎn)生，更需要注意減小經(jīng)過(guò)處理的納米材料對(duì)人體健康的負(fù)面影響[42]。