謝瑞怡，戴新娟，支夢偉

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）

針刺傷指由注射針頭、縫合針、各種穿刺針、手術(shù)刀片等醫(yī)療利器造成的皮膚深層破損和出血意外傷害[1]。護(hù)理人員是發(fā)生針刺傷并感染經(jīng)血液傳播疾病的高危職業(yè)群體[2]。品管圈全稱品質(zhì)管理圈(quality control circle,QCC)，是由日本石川馨博士于1962 年創(chuàng)立的一種運用群體智慧、集體力量、團(tuán)隊精神的改進(jìn)程序[3],是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們自動、自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動團(tuán)隊,通過全體合作、集思廣益,按照一定活動程序,運用科學(xué)的統(tǒng)計工具及品管手法來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題的活動[4]。目前，品管圈已被應(yīng)用于減少針刺傷職業(yè)暴露，但由于各研究差異較大，給臨床參考帶來了困難。因此，有必要將品管圈活動對針刺傷的影響進(jìn)行系統(tǒng)化探討，從而為提高護(hù)理人員的職業(yè)安全防護(hù)水平提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 半隨機(jī)對照試驗。

1.1.2 研究對象 臨床注冊護(hù)士。

1.1.3 干預(yù)措施 采用品管圈活動。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：針刺傷發(fā)生率、未按流程處理及報告率。次要結(jié)局指標(biāo)：護(hù)理人員綜合能力。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為綜述、質(zhì)性研究、個案報道、經(jīng)驗總結(jié)等文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表、信息不全、數(shù)據(jù)不可靠或通過各種方法無法獲得全文的文獻(xiàn)；③非中英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 首先，在the Cochrane Library 和JBI Library 檢索是否有相關(guān)系統(tǒng)評價；其次通過檢索PubMed、EMbase、Web of Science 英文數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫，獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時間定為建庫至2018 年5 月30日。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索式：(((qcc) OR quality circle) OR quality control circle) AND ((((occupation exposure) OR sharps injuries)OR needlestick injuries) OR needle stick injury)。中文檢索式：品管圈AND（職業(yè)暴露OR 針刺傷OR 銳器傷）。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，2 名研究者分別獨立按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，再進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。對納入文獻(xiàn)用統(tǒng)一表格獨立提取資料，資料包括研究作者和年份、樣本量、干預(yù)對象、干預(yù)時間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。篩選與提取過程中如遇分歧討論解決，必要時與第3 名研究者討論。

1.4 質(zhì)量評價 由2 名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員按照澳大利亞Joanna Briggs 循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［5］對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨立評價。評價標(biāo)準(zhǔn)包括：①研究目的、立題依據(jù)是否明確；②樣本入選、分組、納排標(biāo)準(zhǔn)是否清晰；③是否對研究對象和結(jié)果測評者實施盲法；④基線是否具有可比性；⑤是否描述樣本流失情況？樣本流失是否納入分析；⑥是否采用相同方法對各組研究對象進(jìn)行測評；⑦是否描述評估不良反應(yīng)的方法；⑧結(jié)局指標(biāo)設(shè)立是否恰當(dāng)？測評方法是否可信；⑨資料分析方法是否可信。每條標(biāo)準(zhǔn)均以“是”“否”或“不清楚”來評價。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為“A”；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，等級為“B”；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，等級為“C”并予以排除。獨立評價文獻(xiàn)質(zhì)量后，對2 名研究人員的篩選及評價結(jié)果進(jìn)行對比，意見不一致處由兩人討論達(dá)成共識或請第三方仲裁后決定是否納入。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗分析納入研究的異質(zhì)性，采用I2評價納入研究的異質(zhì)性程度。當(dāng)P≥0.1 且I2≤50%時，認(rèn)為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；當(dāng)P＜0.1 和（或）I2＞50% 時，認(rèn)為異質(zhì)性較高，分析異質(zhì)性來源，若無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)納入研究≥10 項時，用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)284 篇，查重后得到144 篇，經(jīng)閱讀文題和摘要排除研究類型、干預(yù)措施、研究對象等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)70篇，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，排除主題不符、數(shù)據(jù)不全、未獲取全文等的文獻(xiàn)47 篇，最終納入文獻(xiàn)23 篇[6-28]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征 文獻(xiàn)均報道了品管圈的詳細(xì)步驟，依次為組圈、確定主題、發(fā)現(xiàn)問題、原因分析、提出措施、結(jié)果評價。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs 循證衛(wèi)生保健中心評價標(biāo)準(zhǔn)［5］對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價并分級，由于試驗設(shè)計為自身前后對照，難以做到研究對象及測評者盲法，故盲法均為否。納入研究的質(zhì)量評價詳見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率 18 項研究［6-7,10-19,21-22,24,26-28］報道了針刺傷發(fā)生率，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.07，I2=35%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：實施品管圈可以降低護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率[RR=0.36，95%CI(0.33,0.40)，P＜0.000 01]，詳見圖2。

2.4.1.1 急診科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率 2 項研究［12,28］報道了急診科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率，研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.88，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：實施品管圈可以降低急診科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率[RR=0.46，95%CI(0.30,0.69)，P=0.000 2]，詳見圖3。

2.4.1.2 手術(shù)室護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率 2 項研究［15,22］報道了手術(shù)室護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率，研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.70，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：品管圈可以降低手術(shù)室護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率[RR=0.23，95%CI(0.11,0.48)，P＜0.000 1]，詳見圖4。

2.4.1.3 外科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率 3 項研究［16-17,19］報道了外科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率，研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.21，I2=36%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：實施品管圈可以降低外科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率[RR=0.31，95%CI(0.19,0.48)，P＜0.000 01]，詳見圖5。

2.4.2 針刺傷未按流程處理和報告率 針刺傷未按流程處理和報告率=針刺傷未按流程處理和報告數(shù)/護(hù)理人員針刺傷發(fā)生數(shù)。3 項研究[13,15,20］報道了針刺傷未按流程處理和報告率，各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.16，I2=45%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta 分析結(jié)果顯示：實施品管圈可以降低未按流程處理和報告率[RR=0.26，95%CI(0.14,0.49)，P＜0.000 1]，詳見圖6。

圖2 護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率森林圖

圖3 急診科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率森林圖

圖4 手術(shù)室護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率森林圖

圖5 外科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率森林圖

圖6 針刺傷未按流程處理和報告率森林圖

2.4.3 護(hù)理人員綜合能力 13 項研究［6-12,16-17,20,22-23,25］報道了品管圈對提高護(hù)理人員綜合能力的作用，結(jié)果顯示：實施品管圈在提高護(hù)理人員綜合能力方面有優(yōu)勢，尤其是對護(hù)理人員品管圈手法、團(tuán)隊凝聚力、積極性提高較為明顯。

2.4.4 偏倚風(fēng)險評估 以針刺傷發(fā)生率為數(shù)據(jù)來源進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估,18 項研究［6-7,10-19,21-22,24,26-28］繪制的漏斗圖結(jié)果顯示：漏斗圖對稱性較好,文獻(xiàn)發(fā)生發(fā)表性偏倚的可能性較小。見圖7。

圖7 針刺傷發(fā)生率漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入的23 篇文獻(xiàn)均為類試驗性研究，文獻(xiàn)均詳細(xì)描述了品管圈干預(yù)的具體實施方法和過程，對結(jié)局指標(biāo)都有清晰描述。由于干預(yù)措施很難做到對研究對象和結(jié)果測評者實施盲法，所以該判斷標(biāo)準(zhǔn)均為否。

3.2 品管圈對降低針刺傷發(fā)生率的影響 本研究中，主要指標(biāo)為針刺傷發(fā)生率。Meta 分析效應(yīng)量合并結(jié)果顯示：品管圈可以降低急診科[RR=0.46，95%CI(0.30,0.69)，P=0.000 2]、手術(shù)室[RR=0.23，95%CI(0.11,0.48)，P＜0.000 1]、外 科[RR=0.31，95%CI(0.19,0.48)，P＜0.000 01]護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率，與黃曼等［12,15-16］研究結(jié)論一致，說明品管圈管理模式是一種有效的、科學(xué)的提高護(hù)理防護(hù)質(zhì)量管理的方法。但本結(jié)果只顯示了3 個科室的針刺傷發(fā)生率，代表性有限。今后仍需對大樣本的、針對不同人群的調(diào)查進(jìn)行系統(tǒng)探究，以驗證品管圈在不同科室、不同年資護(hù)理人員針刺傷干預(yù)中的效果。

3.3 品管圈對改善針刺傷未按流程處理和報告率的影響 Meta 分析效應(yīng)量合并結(jié)果顯示：品管圈可以降低針刺傷未按流程處理和報告的發(fā)生率[RR=0.26，95%CI(0.14,0.49)，P＜0.000 1]。針刺傷是護(hù)理人員最常見的職業(yè)性傷害,具有潛在感染危險。護(hù)理人員是針刺傷發(fā)生的高危群體，醫(yī)院應(yīng)完善應(yīng)急措施和對針刺傷的報告、處理流程，以減小針刺傷給醫(yī)護(hù)人員帶來的健康威脅。通過科學(xué)的方法分析針刺傷存在及未報告的原因，設(shè)定目標(biāo)，制定對策并實施，使護(hù)理工作更有序化、標(biāo)準(zhǔn)化，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

本研究表明：品管圈活動可以提高護(hù)理人員的綜合能力，無形中護(hù)理人員學(xué)會了品管圈手法，提高了職業(yè)防護(hù)水平、工作積極性及自身成就感，有利于提高護(hù)理質(zhì)量及團(tuán)隊凝聚力。

4 小結(jié)

推行品管圈活動能夠降低針刺傷發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，提升護(hù)理人員對針刺傷的防范意識和應(yīng)對能力。本研究存在一定不足，如在文獻(xiàn)篩選過程中，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的外文文獻(xiàn)較少，可能影響本研究結(jié)果的科學(xué)性。