楊啟慧，程華剛，石興蓮，李 元，仝海英

（1.青海大學附屬醫(yī)院，青海 816001；2.遵義醫(yī)學院臨床學院；3.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院）

2017 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）報道：癌癥是全球第二大死因，近70%的癌癥死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家[1]。我國2016 統(tǒng)計年鑒報道：惡性腫瘤在我國居民主要疾病死亡率及死因構成表中居第二位，占主要疾病死因構成的83.75%[1]。護理作為公共衛(wèi)生事業(yè)的一部分，在促進人類健康方面起著重要作用，其中，腫瘤科護士對改善腫瘤病人生活質量、促進腫瘤病人康復意義重大。2016 年國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的關于《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》的通知要求：“十三五”時期要加大護理服務供給，滿足群眾身體、心理、社會的整體需求，提高護理服務能力。2018年7 月6 日，中國首個《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》出臺，再次提出護理工作要以滿足病人需求為導向進行頂層設計，提高?？谱o理服務能力和服務質量。本研究基于生物-心理-社會醫(yī)學模式，構建腫瘤住院病人?？谱o理服務需求評估量表，并調查腫瘤病人的?？谱o理服務需求與供給滿足程度，旨在為臨床腫瘤病人?？谱o理服務的需求評估和?？谱o理服務工作改進提供一定的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017 年9 月—2018 年5 月選取貴州省4 所三級甲等醫(yī)院腫瘤住院病人進行病人需求與需求滿足現(xiàn)狀調查。納入標準：①自愿參加該研究；②知道自己病情；③中專以上文化程度；④近1 年有過3次以上因腫瘤住院治療史。排除標準：①近期有嚴重并發(fā)癥；②生活不能自理，需要他人協(xié)助；③溝通障礙者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理管理委員會批準，病人自愿參加，同時簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 編制腫瘤病人?？谱o理服務需求評估量表①成立研究小組：成員包括3 名護理部主任（1 名為高級職稱，2 名為副高級職稱；2 名為研究生學歷，1 名為本科學歷）、6 名護士長（5 名為副高級職稱，1 名為中級職稱，均為研究生學歷）、6 名臨床一線中級以上職稱的本科學歷護士；2 名在讀碩士研究生。②查閱國內外文獻：研究小組通過查閱中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、貴州數(shù)字圖書館、維普期刊全文（VIP）、超星發(fā)現(xiàn)、PubMed、百鏈、Medline 等國內外數(shù)據(jù)庫中關于腫瘤病人專科護理需求的文獻，整理出腫瘤病人存在的護理需求。③構建初量表：基于生物-心理-社會醫(yī)學模式，在查閱文獻的基礎上整理出腫瘤病人需求測評工具及發(fā)展現(xiàn)況。選取貴州省某三級甲等醫(yī)院8 例腫瘤住院病人進行半結構式訪談，分析、歸納和總結病人對專科護理服務存在的主要需求。受訪者年齡為37～54（43.25±6.59）歲；教師3 名，自由職業(yè)者3 名，農民2名；?？茖W歷2 名，碩士研究生學歷2 名，小學及初中學歷4 名。確定訪談對象后，向訪談對象介紹訪談目的、方法和內容，根據(jù)受訪者的實際情況靈活調整訪談順序，對出現(xiàn)的重要內容進行現(xiàn)場訪談記錄。研究者根據(jù)查閱的文獻和病人訪談結果，構建包含生理、心理、社會內容的腫瘤病人?？谱o理需求量初表。④專家咨詢：采用兩輪德爾菲法完善腫瘤病人專科護理需求評估量表。專家咨詢表包括兩部分，第一部分為專家基本信息、專家評價依據(jù)、專家熟悉程度；第二部分為腫瘤病人?？谱o理需求重要性量表。聘請從事腫瘤護理工作20 年以上的三級甲等醫(yī)院護理專家20 名，第1 輪咨詢時，研究者將初步編制的腫瘤病人專科護理需求量表通過電子郵件方式發(fā)送給專家，收回咨詢表后將同時滿足變異系數(shù)＜0.25、均分＞3.5 分的條目予以保留，整理、分析后，量表條目數(shù)由原來的62 條修改為57條，其中，一級指標及二級指標條目予以保留，三級指標中“為病人提供經(jīng)濟幫助”“為病人提供生活護理”等內容予以刪除；“化療前合理選擇血管”“化療后的血管保護”“化療后的藥物外滲處理”等內容合并為“提供安全的抗腫瘤治療靜脈輸液管理技術”；將第1 輪咨詢結果整理后形成第2 輪專家咨詢表并發(fā)放，第2 輪專家咨詢表收回后整理、分析數(shù)據(jù)，形成含3 個一級指標（生理、心理、社會）、9 個二級指標（舒適護理、技術護理、健康信息、心理護理、人文關懷、延續(xù)性護理、家庭護理、臨終關懷、社會照護）、45個三級指標的腫瘤病人專科護理服務需求評估量表，量表在第1 輪咨詢結果基礎上保留一級指標和二級指標，將三級指標中的“通過微信、電話隨訪病人”修改為“定期通過電話隨訪”，將“知識信息”修改為“健康信息”。量表采用Likert 5 級計分法，需求程度1～5 分分別表示“非常不需求”到“非常需求”；需求供給滿足程度1～5 分分別表示“非常不滿足”到“非常滿足”。

1.2.2 預調查 采用方便抽樣法，于2017 年6 月—2017 年8 月選取貴州省某三級甲等醫(yī)院150 例腫瘤住院病人為預調查對象，檢驗量表信效度。信度用Cronbach's α 系數(shù)表示，內容效度用專家協(xié)調系數(shù)表示，結構效度用探索性因子分析結果表示。

1.2.3 正式調查 采用整群分層抽樣的方式，于2017年9 月—2018 年5 月選取貴州省4 所三級甲等醫(yī)院的腫瘤住院病人為調查對象，運用自制的腫瘤病人?？谱o理服務需求評估量表評估腫瘤病人對?？谱o理服務的需求程度與需求供給滿足程度。向符合納入標準的腫瘤病人一對一發(fā)放問卷，病人根據(jù)問卷指導語按自己的實際需求與滿足情況填寫，視力或聽力不佳者，可由家屬協(xié)助完成。所有問卷發(fā)放后及時收回并記錄。本研究共發(fā)放問卷690 份，回收有效問卷650 份，有效率為94.2%。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析，所有資料均由雙人核查錄入，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，定量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用Cronbach's α 系數(shù)表示總量表信度，采用主成分分析進行結構效度檢驗，采用最大方差正交旋轉分析法(varimax)分析大樣本測試數(shù)據(jù)，采用專家協(xié)調系數(shù)表示量表內容效度，采用t檢驗分析腫瘤病人?？谱o理服務需求與供給之間的差異，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料（見表1）

表1 病人一般資料（n=650）

2.2 量表信效度檢驗 總量表信度檢驗結果顯示：Cronbach's α 系數(shù)為0.932，具有較好的內部一致性。結構效度檢驗采用主成分分析，用最大方差正交旋轉分析法分析大樣本測試數(shù)據(jù)，結果取樣適切性量數(shù)(KMO)值為0.736，Bartlett 球形檢驗值為3 206.123，自由度(df)=990，P=0.000，適宜進行因子分析。從提取的45 個特征根＞1 的因子中抽取前8 個因子，累積方差貢獻率為64.478%，且所有因子載荷值都大于標準值0.40；內容效度檢驗根據(jù)專家評議結果，專家協(xié)調系數(shù)為0.906。認為該量表信效度良好。因子分析碎石圖見圖1。探索性因子分析因子載荷結果見表2。

圖1 碎石圖

表2 探索性因子分析因子載荷

（續(xù)表）

2.3 腫瘤病人?？谱o理服務需求調查 本研究結果顯示：腫瘤病人對專科護理服務的需求程度（≥3 分計為需求）從高到低項目依次為舒適護理需求（100.0%）、人文關懷需求（100.0%）、健康信息需求（100.0%）、技術護理需求（99.0%）、心理護理需求（95.2%）、社會照護需求（95.3%）、延續(xù)性護理需求（93.3%）、家庭護理需求（91.4%）、臨終關懷需求（83.8%）。見表3。

表3 腫瘤病人?？谱o理服務需求程度（n=650） 單位：%

2.4 腫瘤病人專科護理服務需求與供給之間的差異 研究結果顯示：腫瘤?？谱o理需求與供給滿足之間存在差異（t=43.716,P=0.000)。說明護理工作沒有完全滿足病人的健康需求。見表4。

表4 腫瘤病人專科護理需求與需求供給滿足之間的差異（n=650,） 單位：分

表4 腫瘤病人?？谱o理需求與需求供給滿足之間的差異（n=650,） 單位：分

3 討論

3.1 腫瘤病人需求評估工具的發(fā)展及信效度檢驗一個科學、合理的需求評估工具既可以幫助病人獲得更多的健康照護，又可以成為衡量醫(yī)護人員護理質量的關鍵[1]。量表作為一種測量工具，其科學性一般指特定人群下的信效度。信度即量表的內部一致性，主要是測量內部條目之間的信度關系，考察測量各個條目是否測量了相同的內容或特質。效度指的是量表測定某一特定概念的能力。Foot 等[2]研發(fā)的癌癥需求問卷（CNQ）是專門針對癌癥病人信息需求的綜合性評估工具，該問卷共60 個條目，包括健康信息、社會心理、提供照顧與支持、身體狀況和日常生活、人際交流5 個維度，且均有較好的信效度。Bonevski 等[3]在CNQ基礎上進行刪減修改后形成了癌癥支持性需求簡明問卷(NS-SF34)，提取社會心理、健康信息、日常生活、病人的照護與支持、性5 個公因子，具有較高的信效度，被日本、瑞士等國家廣泛應用到成人健康需求評估中。國內學者趙新爽等[4]對癌癥病人照顧者綜合需求量表進行本土化研究，形成了7 個維度、41 個條目的量表，能夠較好地評估癌癥病人照顧者的綜合需求。雖然目前研制的癌癥病人需求評估工具較多，但針對?？谱o理方面的需求評估工具尚缺乏。本研究基于生物-心理-社會醫(yī)學模式理論，編制了適合中國文化背景的腫瘤病人專科護理服務需求評估量表，且經(jīng)檢驗，該量表在評估腫瘤病人?？谱o理服務需求時具有較好的信度和效度，其對專科護理服務工作具有一定的指導意義。

3.2 腫瘤病人呈現(xiàn)多元化的健康護理服務需求 本研究結果顯示：腫瘤病人對舒適護理、技術護理、健康信息、延續(xù)性護理、家庭護理、心理護理、社會照護、臨終護理、人文關懷呈現(xiàn)出不同程度的需求。國外關于癌癥病人的需求研究中，身體護理需求占66%，健康生活方式計劃需求占54%，社會照護需求占43%，心理護理需求占38%，生活問題相關需求占24%[5]。在健康信息需求方面，澳大利亞塔斯馬尼亞學者Minstrell 等[6]提出：隨著時間變化，腫瘤病人對健康信息的需求也發(fā)生著變化，醫(yī)療系統(tǒng)應根據(jù)病人疾病所處階段提供相應的疾病健康信息。Gillespie 等[7]在調查腫瘤病人綜合信息需求時發(fā)現(xiàn)，病人所需要的健康信息存在地域方面的差異（P＜0.001），對此，他提出健康信息應由當?shù)貙I(yè)衛(wèi)生人員通過面對面方式提供。有研究表明：病人對醫(yī)療信息獲取途徑存在偏好，首選途徑主要為小冊子、網(wǎng)絡和與衛(wèi)生保健專業(yè)人員的討論[8]。Arthur 等[9]研究后發(fā)現(xiàn)，病人的健康信息需求受偏好影響，如某病人被診斷為胰腺癌后，對飲食和運動產(chǎn)生興趣，但是因為缺少信息，阻礙了參與治療。提示加強腫瘤病人健康信息教育時應將其偏好考慮在內，以更好地滿足病人需求。另外，步行是很多腫瘤病人感興趣的鍛煉方式，行走有利于病人身體、心理和情感健康。因此，專業(yè)人員可以根據(jù)病人具體情況設計適合腫瘤幸存者的體力活動計劃（PA）[10]。在心理護理需求方面，Schmid-Büchi 等[11-12]研究表明：腫瘤病人在應對疲勞、形象改變、害怕復發(fā)、焦慮和抑郁等方面存在心理困擾，專業(yè)人員應提供一個需求評估工具，以幫助病人和家屬在心理、生理、日常生活、疾病特異性、健康信息方面獲得充分的需求評估和最佳幫助。在臨終護理需求方面，親屬的需求是不能忽視的。親屬在照顧病人、處理自己面對垂死親人時的悲傷中耗費了很多精力，其往往要面臨巨大的經(jīng)濟負擔并肩負長期的照顧任務，照顧態(tài)度和對疾病的認識、對專業(yè)醫(yī)護人員的支持和信任等問題影響著病人的照護質量。這就要求臨床工作人員應為親屬提供相應的需求幫助，確保親屬保持良好的感覺狀態(tài)，進而使其為病人提供高質量的照護[13]。此外，Eriksson 等[14]在了解癌癥病人親屬對病人死亡前后的看法時提到，病人死亡前所獲得的情感支持主要來自親屬，而這種親屬關系還要看病人生病前與他們的關系，所以評估病人的社會關系對滿足病人需求也顯得尤為重要。

3.3 腫瘤病人多元化健康護理需求尚未完全滿足本研究結果表明：腫瘤病人舒適護理、技術護理、健康信息、心理護理、人文關懷、延續(xù)性護理、家庭護理、臨終關懷、社會照護方面的健康需求與實際供給感知之間均存在差異，說明病人的很多健康需求沒有得到滿足。Harrison 等[15]研究提出，未滿足程度最高的需求是日常生活需求，其次是心理需求，最后是社會需求。與本研究結果相似。在心理需求方面，Boyes 等[16]發(fā)現(xiàn)：腫瘤病人擔心腫瘤擴散，擔心不能做他們過去做過的事情，對未來產(chǎn)生不確定性，因缺乏能量而經(jīng)常感到疲憊，他們需要得到應對焦慮的幫助。同時，在不同治療階段病人表現(xiàn)出的未滿足需求也不一樣，這就要求健康提供者要精心評估病人特異性需求，提供最佳護理服務，滿足病人需求[17]。

4 建議

4.1 加強腫瘤病人的健康教育，滿足病人健康信息需求，提高腫瘤病人全生命周期的自我護理能力 在低收入和中等收入的情況下，支持性護理服務經(jīng)常受到限制，實施健康宣教，提升病人自我健康照護能力，是進一步提高居民健康水平的重要舉措。第五屆乳腺健康全球倡議（BHGI）全球峰會的專家提出：加強腫瘤幸存者衛(wèi)生教育可以幫助大部分幸存者識別疾病復發(fā)或轉移的早期癥狀，幫助病人很好地進行自我管理，這對部分經(jīng)濟困難的病人具有重要的現(xiàn)實意義[18]。以病人需求為導向，定期舉辦腫瘤知識講座，可以提高腫瘤病人疾病知識認知能力，對于提高病人的居家自我護理能力具有重要意義。

4.2 以病人需求為導向進行專科護士核心能力培養(yǎng)是快速提高護理能力的關鍵 隨著腫瘤病人生命延長，高質量的生存護理成為腫瘤學家面臨的最具挑戰(zhàn)性的問題之一。以病人需求為導向,加強腫瘤科護士專科護理能力再教育，對提高護理服務能力意義重大。在國外，生存委員會為衛(wèi)生專業(yè)人員開發(fā)了腫瘤護理核心能力課程，課程包括監(jiān)測復發(fā)、健康促進和預防、心理社會福祉、特殊人群照顧和溝通協(xié)調。我國也應借鑒國外經(jīng)驗構建我國文化背景下的腫瘤病人專科護理課程，豐富專科護士護理知識，提高其?？谱o理技能。有學者指出，初級護理醫(yī)師（PCPS）將在生存護理中發(fā)揮重要作用，加強初級護師的基礎課程繼續(xù)教育可以滿足日益增加的腫瘤病人的多元化健康服務需求[19]。而隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的快速發(fā)展，充分運用互聯(lián)網(wǎng)平臺，進行便捷化的網(wǎng)絡在線教育，可能更能滿足工作較為繁忙的護理人員的再教育需求。