金創(chuàng)，夏紅和，陸雪輝，陳浩宇

(汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心，廣東 汕頭 515041)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是除糖尿病性視網(wǎng)膜病變外，最主要的致盲性視網(wǎng)膜血管疾病，而其中80%的靜脈阻塞類型為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)[1]。近年來，應(yīng)用玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物已成為治療BRVO合并黃斑水腫的主要手段[2]。BRVO是血管性疾病，因而觀察眼底血管對其診斷與治療都至關(guān)重要。而光學(xué)相干斷層掃描血管成像(angiography OCT，OCTA)是具有高分辨率的、在不使用造影劑的情況下觀察視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜循環(huán)的新技術(shù)[3]。盡管OCTA為目前研究的熱點(diǎn)，但關(guān)于OCTA觀察BRVO患眼視網(wǎng)膜血流的文獻(xiàn)仍少見。因此，本研究旨在探討OCTA在玻璃體腔注射抗VEGF治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫療效判斷中的作用。

1 對象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月在汕頭大學(xué)·香港中文大學(xué)聯(lián)合汕頭國際眼科中心收治的確診為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫需行玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF治療的31例患者(32眼)的臨床病理資料。其中男15例(15眼)，女16例(17眼)，年齡43～82(61.34±11.37)歲；16眼注射雷珠單抗，16眼注射康柏西普。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)曾接受光動(dòng)力療法治療及玻璃體腔注射曲安奈德，其他內(nèi)眼手術(shù)、外傷史或治療隨訪期間行眼底激光光凝者；2)合并黃斑裂孔、黃斑前膜、老年性黃斑變性等其他眼底疾病者；3)屈光介質(zhì)明顯混濁，影響眼底成像者；4)孕期或哺乳期婦女；5)失訪或資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 檢查項(xiàng)目

一般檢查：術(shù)前及術(shù)后1個(gè)行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈檢查、OCTA及眼底照相檢查。OCTA檢查：由熟練操作者使用DRI OCT-1型(日本Topcon)光學(xué)相干斷層掃描儀進(jìn)行檢查。TOPCON DRI triton OCT單次掃描速度達(dá)100 000 A-scan/s，掃描波長1 050 nm，掃描方式為單次追蹤掃描，掃描范圍有3 mm×3 mm，6 mm×6 mm，9 mm×9 mm，12 mm×12 mm四種選擇。本次研究獲取影像時(shí)，均設(shè)定以黃斑中心凹為追蹤掃描的中心，掃描范圍為6 mm×6 mm，圖像分辨率為320×320 pixel，即單次A掃描進(jìn)行320個(gè)采樣，共320條水平掃描線，最后通過6 mm方格生成三維數(shù)據(jù)。

應(yīng)用機(jī)器OCT圖像定位手動(dòng)測量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(foveal macular thickness，F(xiàn)MT)，在Angio模塊，從左至右有“淺層視網(wǎng)膜”“深層視網(wǎng)膜”“外層視網(wǎng)膜”“脈絡(luò)膜毛細(xì)血管”4個(gè)展示窗口。選擇“淺層視網(wǎng)膜”窗口，確保開始位置為“ILM下2.6 μm(對應(yīng)RNFL內(nèi)界位置)”，終末位置為“IPL/INL下15.6 μm(對應(yīng)IPL/INL分界線)”，則該窗口顯示的是以黃斑中心凹為中心，掃描范圍為6 mm×6 mm的淺層毛細(xì)血管叢，以此研究淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管灌注情況。用于確定不同層面的Angio影像所對應(yīng)的分層線可以疊加在B掃描上。在重設(shè)始末位置得到視網(wǎng)膜淺層血管叢的Angio影像后，先在水平B掃描圖像展示窗口將320個(gè)水平B-掃描圖像逐一檢查，確認(rèn)系統(tǒng)自動(dòng)分層將上界線定位在 RNFL內(nèi)界，下界線定位在IPL/INL分界線。若系統(tǒng)分層存在偏移和誤差，則選“Modify”，選擇相應(yīng)分界線、相應(yīng)-scan區(qū)域進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整，設(shè)置保存后返回Angio界面，得到分層正確的淺層視網(wǎng)膜Angio影像。

應(yīng)用機(jī)器自帶軟件定量分析，自動(dòng)測出中心凹淺層血管血流密度及中心凹旁上下側(cè)及鼻側(cè)顳側(cè)淺層血管血流密度。

1.2.2 治療方法

所有患者均按玻璃體腔內(nèi)藥物注射常規(guī)進(jìn)行治療，采用“1+PRN”的治療方案。術(shù)前應(yīng)用鹽酸丙美卡因進(jìn)行表面麻醉，以30號注射針頭在角膜緣后3.5 mm處睫狀體平坦部進(jìn)針，玻璃體腔內(nèi)注入雷珠單抗注射液0.5 mg(0.05 mL)或康柏西普注射液0.05 mL(10 g/L)，棉棒輕壓注射部位。術(shù)后氧氟沙星眼膏涂眼后無菌紗布遮蓋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。取治療前和初次治療后1個(gè)月的BCVA及OCTA檢查結(jié)果進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，兩種藥物間的比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。治療前后的BCVA以最小分辨角對數(shù)(LogMAR)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后視力變化

術(shù)前 BCVA為(0.77±0.46) LogMAR，術(shù)后BCVA為(0.46±0.30) LogMAR。與術(shù)前相比，術(shù)后視力有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.633，P＜0.001)。

2.2 治療前后OCTA檢查結(jié)果

術(shù)后FMT、中心凹淺層血管血流密度明顯較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.548，4.590，P＜0.001)；術(shù)后中心凹旁淺層血管血流密度較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.369，P=0.0.02)。術(shù)后視力LogMAR與術(shù)后FMT呈正相關(guān)(r=0.468；表1，圖1)。

2.3 兩種藥物間比較

術(shù)前各組間比較BCVA，F(xiàn)MT，中心凹淺層血流密度，中心凹旁淺層血流密度均無明顯差異，術(shù)后1個(gè)月，BCVA，F(xiàn)MT，中心凹淺層血流密度，中心凹旁淺層血流密度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表1 患者治療前后FMT、中心凹血流密度及中心凹旁血流密度對比Table 1 Comparison of FMT, foveal blood flow density and para-foveal blood flow density before and after treatment

表2 雷珠單抗及康柏西普治療結(jié)果對比Table 2 Comparison of the treatment results between Ranibizumab and Conbercept

3 討論

近年來抗VEGF藥物廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫疾病并取得顯著治療效果[3-4]?？筕EGF藥物可通過抑制新生血管生成、調(diào)控視網(wǎng)膜屏障通透性從而達(dá)到促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲出液吸收從而改善黃斑水腫[5]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗VEGF治療后1個(gè)月后，患者黃斑區(qū)中央視網(wǎng)膜厚度較治療前明顯下降，視力有提高。

視網(wǎng)膜血流密度是衡量視網(wǎng)膜循環(huán)狀態(tài)的指標(biāo)。在臨床診療中，對血流密度的監(jiān)測可以評估視網(wǎng)膜阻塞性疾病的病情變化、治療效果及預(yù)后[6]。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)抗VEGF治療后，BRVO患眼的視力有提高，中心凹視網(wǎng)膜厚度及中心凹視網(wǎng)膜血流密度亦明顯減少；而且中心凹旁血流密度也有較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與既往報(bào)道[7]相類似。BRVO繼發(fā)黃斑水腫經(jīng)抗VEGF治療后，視網(wǎng)膜厚度下降，BCVA提高，說明抗VEGF治療有效。而淺層血流密度下降，既往有報(bào)道認(rèn)為抗VEGF治療可能會(huì)加重視網(wǎng)膜缺血[8-9]。國內(nèi)學(xué)者李可嘉等[10]應(yīng)用美國Optovue公司的RTVue XR型OCTA儀觀察發(fā)現(xiàn)：BRVO合并黃斑水腫眼淺層、深層血流密度降低，且深層血流密度與BCVA呈正相關(guān)，與黃斑中心凹無血管區(qū)(Foveal Avascular Zone，F(xiàn)AZ)面積呈負(fù)相關(guān)；抗VEGF藥物治療后，淺層血流密度下降，深層血流密度增加，F(xiàn)AZ面積逐漸擴(kuò)大。這個(gè)結(jié)果與本研究較為符合，但本研究未能進(jìn)行深層血流密度測量及分析，目前機(jī)器深層自動(dòng)分層不準(zhǔn)確，目前無法對深層手動(dòng)分層。因此，我們認(rèn)為OCTA的這種技術(shù)優(yōu)勢可用于評估抗VEGF治療中BRVO患者視網(wǎng)膜血流量的動(dòng)態(tài)變化，可作為臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床診斷和隨訪觀察評估治療效果的有效工具。

本研究存在以下局限性：1)觀察時(shí)間短，只對比了第1次治療后1個(gè)月的情況，因研究時(shí)間較短，無法評估隨著時(shí)間的延長視網(wǎng)膜血管發(fā)生的變化；2)樣本量少；3)未將對側(cè)眼作為對照組作對比研究，尚需要增加樣本量及長期隨訪作進(jìn)一步研究；4)未能測量深層血流密度并作出前后變化分析。綜上，玻璃體腔注射抗VEGF治療BRVO合并黃斑水腫效果顯著；而OCTA能夠精確地定性分析視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)形態(tài)改變，有效評價(jià)抗VEGF治療BRVO合并黃斑水腫的臨床療效