周小敏

【關鍵詞】醫(yī)保扶貧 ?精準扶貧 ?醫(yī)療保障

【中圖分類號】D601 ? 【文獻標識碼】A

為控制和消除貧困群眾因病致貧返貧的現(xiàn)象，2018年10月，國家醫(yī)保局、財政部、國務院扶貧辦等部門聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》（以下簡稱“實施方案”），專門針對建檔立卡的貧困人口、特困人員等農村貧困人口提供醫(yī)療保障措施，消除貧困問題產生的醫(yī)療誘因。該實施方案的出臺為醫(yī)保扶貧的科學、規(guī)范實施提供了明確的指導。然而，如何將方案中的具體內容落實到位，保證醫(yī)保扶貧目標的精準實現(xiàn)，是各地區(qū)醫(yī)保扶貧工作開展中需要重點思考和探索的問題。

醫(yī)保扶貧的內在機制分析

由于因病致貧返貧人口多、情況復雜的現(xiàn)實情況，醫(yī)保扶貧工作的開展需要遵循長期性、持續(xù)性的原則，借助科學的醫(yī)保扶貧內在機制來推動扶貧工作的穩(wěn)步、持續(xù)開展。因此，在探索精準的醫(yī)保扶貧策略過程中，要充分理解和把握醫(yī)保扶貧的內在機制，保證扶貧工作開展的科學性、合理性。對于醫(yī)保扶貧內在機制的把握應從扶誰、誰扶、扶什么、怎么扶四個方面入手。

醫(yī)保扶貧的對象。實施意見中明確指出，重點聚焦三區(qū)三州等深度貧困地區(qū)和因病致貧返貧等特殊貧困人口，這說明醫(yī)保扶貧扶持的主要對象是深度貧困地區(qū)和因病致貧返貧等特殊貧困人口。

醫(yī)保扶貧的主體。醫(yī)保扶貧工作是一項綜合性的扶貧工作，除了涉及醫(yī)療保險資金的劃撥以外，還與基層醫(yī)療保險運行主體有著密切的關聯(lián)。因此，醫(yī)保扶貧主要由政府的財政部門和各級醫(yī)保局負責，其中財政部門主要承擔醫(yī)保資金的劃撥和管理，各級醫(yī)保局則負責貧困群眾醫(yī)保資金的報銷等工作。

醫(yī)保扶貧的目標。醫(yī)保扶貧解決的主要是貧困群眾看病難、治病貴的問題，即通過為參保群眾提供醫(yī)療保險金來幫助其及時獲得相應的醫(yī)療服務，保證群眾的身體健康狀況。

醫(yī)保扶貧的方法。目前，我國主要按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助（含補充保障）三項醫(yī)保政策來為貧困地區(qū)群眾提供相應的醫(yī)保扶持，根據群眾的貧困程度為其提供相應的醫(yī)療保險支持，使群眾真正看得起病、放心看病。

推進精準醫(yī)保扶貧中面臨的阻力

由于政策落實機制的不健全和落實主體的主觀偏差，醫(yī)保扶貧的精準度并不高。綜合來看，阻礙精準醫(yī)保扶貧工作順利推進的原因主要有以下三方面。

參保人醫(yī)保意識不足。醫(yī)保意識不足是目前貧困群眾中普遍存在的問題。一方面，受傳統(tǒng)生活觀念的影響，貧困群眾對自身健康狀況的重視度并不高，對醫(yī)療疾病的防治缺乏科學的認識，生病時基本選擇獨自扛，這直接導致其對醫(yī)療保險表現(xiàn)出忽視甚至抵觸的心理，造成醫(yī)保扶貧工作開展難度大;另一方面，貧困群眾對醫(yī)保報銷政策的了解程度不夠，對醫(yī)保辦理程序缺乏全面掌握，在具體的醫(yī)保報銷過程中，經常會出現(xiàn)醫(yī)保報銷材料遺失、醫(yī)保報銷時間過期等情況，造成貧困群眾醫(yī)保體驗滿意度偏低。

醫(yī)保報銷流程不規(guī)范。醫(yī)保是專門為貧困群眾提供的醫(yī)療保險保障，是貧困群眾的“救命錢”。然而，近年來屢屢出現(xiàn)不法分子乃至醫(yī)生通過虛假住院、虛假延長住院天數、虛增費用、偽造病例等方式騙取醫(yī)療保險基金，這不僅造成醫(yī)療資源浪費，同時也造成貧困群眾的“救命錢”被騙走，損害了貧困群眾的切身利益，削弱了群眾對政策的滿意度。而此類問題產生的深層次原因在于對醫(yī)保報銷行為的制度性約束不夠，缺乏必要的行為監(jiān)督機制，造成部分居心不良之人有機可乘。

醫(yī)保政策落實主體缺乏深度協(xié)同。目前，我國醫(yī)保扶貧的主體是政府，但一些地區(qū)相應地開展了與社會組織、慈善機構共同合作以更好地落實醫(yī)保政策，這壯大了醫(yī)保政策落實的力量。然而，就目前醫(yī)保政策的執(zhí)行情況來看，更多地是依靠政府力量，社會組織、慈善機構等則是根據自身的實際情況和意愿進行選擇性的幫扶救助，缺乏穩(wěn)定性和常態(tài)性。同時，政府與這些非政府組織之間的信息互動和行為協(xié)同度都比較低，難以產生整體的扶貧規(guī)模效應。

加強醫(yī)保政策宣傳，完善醫(yī)保扶貧主體協(xié)同機制

針對當前醫(yī)保精準扶貧工作存在的問題，要在深入分析問題產生原因的基礎上，采取相應的措施加以優(yōu)化解決，以促進醫(yī)保扶貧精準度的不斷提高。

加強醫(yī)保政策宣傳，消除醫(yī)保意識盲點。在當前貧困群眾自愿參保的機制下，只有貧困群眾從意識上認同醫(yī)保的積極作用，才能保證政策的真正落實。因此，消除貧困群眾醫(yī)保意識不足是提高醫(yī)保政策實施精準度的前提和基礎。首先，強化基層醫(yī)保政策宣傳?；鶎诱?、群眾性自治組織要下沉到貧困群眾中，向群眾講解醫(yī)保扶貧政策的內容和對群眾貧困狀況改善的積極作用，消除其對醫(yī)保政策的片面理解。同時，在宣傳教育中要做到因戶因人而異，根據不同群眾的實際情況進行差異化的醫(yī)保政策內容宣傳，避免因為信息量過大造成群眾在政策理解上出現(xiàn)偏差。其次，確保醫(yī)保政策宣傳的頻次。為消除參與保險群眾在保險費用報銷等方面出現(xiàn)的各種困難，相關主體尤其是醫(yī)保局要加強對群眾醫(yī)保報銷等與群眾利益密切相關內容的宣傳頻次，使群眾對醫(yī)保費用報銷所需要的資料、報銷的注意事項等內容有更全面的了解，避免保險費用報銷中出現(xiàn)的白跑、多跑的情況，切實提升群眾對醫(yī)保政策的體驗度。

提高醫(yī)保報銷流程的規(guī)范性。醫(yī)保報銷行為不規(guī)范是造成醫(yī)保政策落實中出現(xiàn)偏差的重要因素，而行為規(guī)范性的提升需要從管理和技術兩方面同時著手。第一，加強對醫(yī)保報銷行為的監(jiān)督。鑒于醫(yī)保經辦人在經辦過程中可能會借助捏造虛假資料騙保的情況，醫(yī)保局、醫(yī)院等單位要加強對醫(yī)保經辦過程中相關經辦人行為的監(jiān)督，并對相關材料進行二次審查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費用數據方面的問題，消除騙保行為滋生的土壤。第二，實現(xiàn)醫(yī)保數據的信息化傳遞。醫(yī)保局要統(tǒng)籌與醫(yī)院內部系統(tǒng)的數據關聯(lián)，確保能夠實時掌握參保人接受醫(yī)療服務過程中的各種費用數據，避免紙質材料傳遞中可能出現(xiàn)的數據造假情況出現(xiàn)，同時要加強信息化系統(tǒng)的技術優(yōu)化，做到數據權限的設置和保密工作，防止數據被隨意更改。加強數據起始端的真實性控制，要求相關人員采取數據掃描設備對單據上數據進行自動掃描識別，減少人工操作，盡可能地控制數據誤差。

完善醫(yī)保扶貧主體協(xié)同機制。貧困群眾情況的復雜性決定了以政府為主體的醫(yī)保扶貧工作難以照顧到所有貧困群眾，需要借助其他非政府性力量的協(xié)助。對于當前各主體在開展醫(yī)保扶貧工作中存在的協(xié)同性不夠的問題，要通過機制的優(yōu)化來化解。首先，開展常態(tài)化的醫(yī)保扶貧通氣會。通氣會是向各主體分享醫(yī)保扶貧工作進度的重要方式，通過開展該類型的會議，可以增進政府與其他非政府組織在醫(yī)保扶貧工作方面的思想統(tǒng)一性和力量凝聚性，從而將分散的醫(yī)保扶貧資源整合起來，達到更好的扶貧成效。其次，加強醫(yī)保扶貧政策落實中的行為協(xié)同。在醫(yī)保扶貧工作開展過程中，要借助相關工作組對各主體應當履行的扶貧責任進行明確，并劃分相應的責任界限，避免醫(yī)保工作開展中出現(xiàn)盲點。

（作者為湖南科技學院經濟與管理學院講師）

【注：本文系國家社科基金一般項目“城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險‘梯度融合戰(zhàn)略路徑與制度安排研究”（項目編號：17BJL048）階段性成果】

【參考文獻】

①劉蕾、周翔宇：《精準扶貧中的多元主體合作策略——基于大病醫(yī)保巴東模式的扎根研究》，《河海大學學報（哲學社會科學版）》，2019年第2期。

②李瀏清：《醫(yī)保扶貧：除“病根” 拔“窮根”》，《中國勞動保障報》，2019年3月19日。

③菁華：《讓醫(yī)保扶貧也防貧》，《醫(yī)藥經濟報》，2018年11月1日。

責編/孫垚 ? ?美編/陳媛媛