毛德西

辨部位，胸陽痹阻，瓜蔞薤白劑宣痹通陽

《金匱要略》將胸痹的典型癥狀羅列為“喘息咳唾，胸背痛，短氣，脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。此由胸陽不振，陰邪上乘而致，治宜宣痹通陽，張仲景擬瓜蔞薤白劑治之。該方的臨床指征為：胸背徹痛且有悶憋感，短氣，喘息。

治驗：崔某，男，58歲，近2個月來，常感胸悶、胸痛，痛甚則牽涉背部，家屬幫其拍打胸背部后緩解。心電圖檢查結(jié)果顯示：下壁及外側(cè)壁心肌缺血。舌質(zhì)略暗，舌苔薄潤，脈弦細而緩。

辨證：此為胸陽痹阻，血脈不暢。

治療：宣痹通陽為主，佐以活瘀。

處方：瓜蔞薤白半夏湯加味。全瓜蔞15克，薤白12克，法半夏10克，赤芍10克，郁金10克，秦艽10克，桂枝6克，生姜3克。

患者服藥6劑后，胸悶減輕，后加冠心蘇合丸1粒，共12劑，胸悶、胸痛偶有發(fā)作，且不牽引背部，自述胸部較舒暢?；颊吆髞硪蚴秤萌怙満笮夭繍炌锤性鰟?，將上方去秦艽、冠心蘇合丸，加生山楂15克，雞內(nèi)金30克，炒萊菔子10克?；颊叻?劑后，胸部悶痛感減輕，脈象轉(zhuǎn)為弦滑而緩;將上方去雞內(nèi)金，加陳皮10克，將赤芍用量改為15克，服藥12劑后，胸部悶痛感基本消失。

按語：瓜蔞薤白劑的主藥是瓜萎、薤白。瓜蔞辛潤，是通絡(luò)開結(jié)之良藥。該患者有胸部悶痛感并欲使人拍打，這是胸陽不得宣通的表現(xiàn)，故選用具有疏通胸中陽氣，使氣血得以流通的瓜蔞薤白半夏湯，隨癥狀增入通絡(luò)的秦尤、桂枝、赤芍、郁金等，氣行則血行，氣血一活，痹阻自然消散。

查體質(zhì)，氣陰兩虧，桂枝湯合參麥益氣養(yǎng)陰

張仲景將胸痹的病機概括為“陽微陰弦”四個字，所謂“陽微”既指陽虛，又指上焦陽位的氣陰兩虧。胸痹多發(fā)于40歲以上的中老年人，體質(zhì)多有虧損，凡臨床上以悶、喘、短氣為主癥狀的胸痹患者，若從益氣養(yǎng)陰入手，每獲良效。

治驗：云某，男，48歲，以胸悶、氣短，偶有隱痛1年有余，加重半個月，曾服用過蘇合香丸、丹參片等，均未見效;近半個月來胸悶加重，勞則汗出，心慌，脈弦緩，心率62次/分，舌質(zhì)嫩紅，苔薄潤。

辨證：心肺氣陰兩虛。

處方：桂枝湯合參麥加味。桂枝10克，炒白芍10克，太子參15克，麥門冬15克，黃精10克，大棗5枚，炙甘草15克，生姜3克。以該方為基礎(chǔ)方劑，隨癥狀加入赤芍、棗仁及少量炮附子。

患者服藥30余劑后，癥狀消失。

按語：該患者無明顯實邪，無肢冷之寒象，又無舌紫脈澀、刺痛之瘀象，也無悶憋壓抑、舌苔厚膩之痰象，僅有胸悶、氣短、汗出、心慌，故診斷為氣陰兩虛證。桂枝湯外和營衛(wèi)，內(nèi)調(diào)氣血;加入太子參、麥門冬益氣養(yǎng)陰，黃精不膩不燥，有潤肺寧心的作用?！督饏T要略》胸痹篇無益氣養(yǎng)陰的方藥，而《傷寒論》的炙甘草湯可補《金匱要略》之不足，但是方以脈結(jié)代為特征，該案例患者脈緩無結(jié)代象，故僅取太子參和麥門冬以補之。

求病本，心腎陽虛，真武湯溫心腎之陽

胸痹，虛為本，實為標，虛在陽氣，以心腎陽氣不足為主?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中記載“血氣者，喜溫而惡寒。寒則泣不能流，溫則消而去之?！毙年枩剡\血脈，腎陽溫化陰精，心陽虛則血脈滯而不流，腎陽虛則陰精凝而不化，均可使血脈痹阻形成胸痹。臨床表現(xiàn)為胸悶痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜間加重。治宜扶心陽，溫腎陽，陽氣溫煦，血脈自能暢通。

治驗：張某，男，53歲，上一年冬季發(fā)生過2次心胸劇痛，每次持續(xù)5分鐘～6分鐘，并見四肢冷，出冷汗，心慌。心電圖檢查結(jié)果顯示：外側(cè)壁心肌缺血?；颊咴门松　⑾耐吹戎委煟Y狀緩解?；颊呓谟殖霈F(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)4分多鐘，胸部有憋悶感，氣短，手足冰涼，夜尿4次，舌體肥大，質(zhì)胖嫩，舌苔白滑潤，脈沉，小滯。

辨證：心腎陽虛，血脈痹阻。

治療：扶心、溫腎、活血。

處方：真武湯加味。炮附子（先煎30分鐘）10克，茯苓15克，炒白術(shù)10克，赤芍10克，生黃芪15克，丹參15克，當(dāng)歸10克，蓮白10克，生姜6克。

患者服藥4劑后胸悶減輕，夜尿減為2次，手足及脈舌癥狀同前。原方加桂枝6克以促陽氣達四肢?；颊叻?0劑后，手足轉(zhuǎn)溫，胸悶明顯減輕。

隨訪：患者僅出現(xiàn)過一次心痛，服用冠心蘇合丸后緩解。

按語：據(jù)臨床觀察，胸痹患者寒證多，熱證少，多伴四肢不溫，常在冬季加重即為驗證。治療應(yīng)用真武湯可扶陽抑陰，溫通經(jīng)脈，加入生黃芪、丹參、當(dāng)歸、蓮白，意在加強益氣活血作用，使藥力深入血脈。方中附子用量可隨癥狀加減，用至30克者要先煎2小時，一般用量也要先煎30分鐘以上。此藥不可不用，如舍此藥則心腎之陽難以復(fù)原。

審病情，痰瘀相兼，苓桂術(shù)甘湯化痰活瘀

“陽微陰弦”的“陰弦”二字，包括血瘀、痰阻、寒凝、氣滯4個方面。血瘀和痰阻既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。它是實邪，均可致脈道不暢而形成胸痹。血瘀可使?jié)窬凵?，痰阻也可使血濁而成瘀。筆者常用苓桂術(shù)甘湯健脾化痰加味治之。

治驗：柴某，女，46歲，罹患冠心病3年余，曾住院治療2次，近1個月出現(xiàn)胸悶痛，氣短，納差，時干嘔，唇舌暗紅，苔白膩。

辨證：化痰活瘀，健脾和胃。

處方：苓桂術(shù)甘湯加味。茯苓12克，桂枝6克，炒白術(shù)10克，赤芍15克，降香15克，法半夏10克，炙甘草10克，蘇梗6克。

患者在服藥過程中，因胸悶痛時輕時重，加用三七粉3克，沉香粉3克，冰片1克，共研末分3次沖服;曾因血脂高，加服山楂丸，每天3次，每次1丸;心情不舒加石菖蒲10克;項強不舒加葛根15克，右手指麻木加豨簽草15克，服藥30劑后，癥狀減輕大半，后因湯劑不便，改用丸藥治療，至今病情穩(wěn)定。

按語：苓桂術(shù)甘湯為張仲景治療痰飲病之名方。方中桂枝一味應(yīng)用非常好，既可以鼓舞脾陽化濕，又可以鼓舞心陽運血，實際上這張方子兼?zhèn)浠?、活?種功效。方中加半夏意在和胃降逆化痰，加蘇梗則有理氣寬胸作用，加入赤芍、降香，活血理氣止痛作用較強，且起效較快。臨證選方，需要對證立法，依法遣藥。不論經(jīng)方、時方、驗方，只要符合治則，都可選用。

診脈象，結(jié)代同見，炙甘草湯益氣復(fù)脈

胸痹，由于心氣不足，無力推動血脈，故可見結(jié)代脈象。雖然《金匱要略》胸痹部分中沒有結(jié)代脈象，但與之羽翼的《傷寒論》中卻有“心動悸，脈結(jié)代”的記載。筆者常用炙甘草湯治之。此方對功能性心律失?？捎诙唐趦?nèi)見效，即使是器質(zhì)性病變，也能改善癥狀，使病情向好的方面轉(zhuǎn)化。

治驗：甘某，女，38歲，因胸悶、心悸，脈結(jié)代2年，加重月余來診?；颊呙纥S少華，語音低微，氣不接續(xù)，脈有結(jié)代，舌體小、嫩薄質(zhì)。查體：脈搏62次/分，血壓105/60毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心律不齊，無病理性雜音，心電圖檢查結(jié)果顯示：頻發(fā)室性早搏。此為心氣不足，血行不利，致胸中絡(luò)脈不和形成胸痹。

處方：炙甘草湯加味。炙甘草30克，黨參15克，麥門冬15克，生地黃（先煎）30克，阿膠（烊化）10克，火麻仁10克，桂枝10克，大棗（剖開）5枚，另加赤芍10克，苦參10克?；颊叻?0劑后，胸悶、心悸減輕，結(jié)代減少。后在上方基礎(chǔ)上隨癥狀加入小麥、山茱萸、橘紅、石菖蒲等，服藥月余，結(jié)代脈偶見;后改以生脈散為主，服藥20余劑，結(jié)代脈消失。

按語：炙甘草湯為益氣復(fù)脈之方。考原方陰藥用量大（如生地黃、麥門冬），而陽藥（如人參、桂枝）用量反而不及其半，如此怎能使血脈通暢？岳美中先生指出：“陰藥非重量，則倉促間無能生血補血，但陰本主靜，無力自動，必憑借陽藥主動者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催動血行，使結(jié)代之脈去，動悸之證止?！?/p>

對《岳美中醫(yī)案集》筆者體會，生地黃用至30克以上，常有腹瀉之虞，若先煎30分鐘，或加入山楂同煎，則可收心律復(fù)而無腹瀉的效果。