陳珍瑋，鄭敏欽

(1.廈門市體育運(yùn)動學(xué)校，福建 廈門 361000；2.福州市中醫(yī)院，福建 福州 350013)

腦卒中又稱中風(fēng)，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、多并發(fā)癥等特點，是嚴(yán)重威脅人類健康的三大疾病之一[1]。目前我國的腦卒中發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，其中以卒中后便秘為常見的并發(fā)癥，臨床上其發(fā)生率為30%～60%[2-3]。卒中后便秘不僅會增加患者生理及心理負(fù)擔(dān)，還加劇患者焦慮、抑郁情緒，且腦卒中后便秘患者長期的用力排便習(xí)慣也會促使腹壓與顱內(nèi)壓增高，不僅嚴(yán)重影響卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，更可能導(dǎo)致再次出血。經(jīng)絡(luò)學(xué)說是祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，而推拿、針刺是祖國醫(yī)學(xué)的特色療法，具有安全、有效、低毒等獨特優(yōu)勢[4]?，F(xiàn)代研究表明，腦-腸之間存在著雙向調(diào)節(jié)軸，通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行連接，這個網(wǎng)絡(luò)將腦與胃腸道聯(lián)系了起來，故被稱為腦腸軸[5]。筆者基于腦腸軸理論及經(jīng)絡(luò)理論，通過推拿結(jié)合針刺聯(lián)合治療方案對卒中后便秘患者進(jìn)行針對性治療，并探討其有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2019年5月福州市中醫(yī)院針灸科及神經(jīng)內(nèi)科收治的96例腦卒中后便秘患者，采用簡單數(shù)字隨機(jī)表法隨機(jī)分為藥物組、推拿組和針推組，每組各32例。最終完成有效病例90例，其中，藥物組29例，男性17例，女性12例；年齡33～76歲，平均(60.65±6.31)歲；病程14～120d，平均(35.34±6.31)d。對照組30例，男22例，女8例；年齡32～78歲，平均(61.23±7.17)歲；病程14～120 d，平均(36.72士5.32)d。針推組31例，男性20例，女性11例；年齡37～72歲，平均(56.65±7.21)歲；病程14～120 d，平均(33.32±5.78)d。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：參照第四屆全國腦血管病會議通過的各種腦血管病診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)。

便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：參照羅馬Ⅲ的便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀：至少25%的排便感到費力；至少25%的排便為干球狀硬便；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感；至少25%的排便需要借用外力的幫助(如采用手指幫助排便或者盆底支持等)；排便次數(shù)每周少于3次。②在不使用通下瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。③沒有足夠的證據(jù)診斷為腸易激綜合征(IBS)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；卒中后出現(xiàn)便秘，并符合便秘癥狀標(biāo)準(zhǔn)中的至少兩項；②年齡在18～80歲，性別不限；③生命體征相對平穩(wěn)，無意識障礙，能配合治療者；④患者知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①以往有腸道器質(zhì)性病變；②肝、腎、心等臟器存在功能不全者或患有其他脊髓神經(jīng)損傷等無法完成治療及評估的患者；③合并腦部器質(zhì)性病變或惡性腫瘤病史；④智力低下，有精神癥狀或意識障礙不能配合治療者。

1.5 治療方案

藥物組：采用福松(聚乙二醇4000散)治療，具體方法：福松(聚乙二醇4000散)[10 g×10袋/盒，博福一益普生(天津)制藥有限公司，產(chǎn)品號：H20171247]，10 g，溶于200～400 mL溫水中，口服，2次/天。

推拿組：推拿參照全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《推拿學(xué)》中關(guān)于便秘治療方法進(jìn)行操作。具體方法：患者仰臥位，醫(yī)生坐于一側(cè)運(yùn)用一指禪推腹部，鳩尾、中脘為重點，然后循序往下至少腹部以臍周及天樞、氣海、關(guān)元為重點，各穴均有酸脹為度。接著四指并攏，以螺紋面著力，從胃下緣自下而上逆時針托之，逆時針摩腹15 min?；颊吒┡P位，一指禪推背部雙側(cè)膀胱經(jīng)，往返約5 min，然后按揉脾、胃俞、氣海俞、關(guān)元俞，每穴1 min后結(jié)束操作。腹部每天給予治療1次，10天為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

針推組：采用五神針配合腹部推拿治療。具體方法：針刺百會和四神聰，針刺百會手法：取1.5寸毫針向后平刺，平補(bǔ)平瀉手法后患者自覺酸脹感為度；針刺四神聰手法：取1.5寸毫針針尖朝百會方向進(jìn)行平刺，采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法后患者自覺酸脹感為度。留針至推拿操作結(jié)束；推拿操作參照推拿組推拿方法進(jìn)行。每天治療1次，10天為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

Bristol糞便性狀評分表、便秘臨床評分量表(CCS)、便秘患者生存質(zhì)量量表(PACQOL)，分別在治療前后各進(jìn)行評分。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定本研究癥狀評分表，該表內(nèi)容為癥狀療效評價。根據(jù)癥狀積分變化計算有效率：臨床痊愈：便秘證候評定標(biāo)準(zhǔn)評分較治療前減少≥95%；顯效：便秘證候評定標(biāo)準(zhǔn)評分較治療前減少≥70%；有效：便秘證候評定標(biāo)準(zhǔn)評分較治療前減少≥30%；無效：便秘證候評定標(biāo)準(zhǔn)評分較治療前減少<30%。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.13組患者治療前后大便性狀評分比較

由表1可見，治療前，3組患者組間比較大便性狀評分(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后，3組患者大便性狀評分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)治療后，3組患者大便性狀評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

組別例數(shù)(n)治療前治療后差值(d)藥物組 291.58±0.750.51±0.21?1.37±0.35推拿組301.64±0.420.53±0.27?1.11±0.74針推組 311.66±0.580.48±0.39?1.18±0.24

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.23組患者治療前后便秘臨床評分比較

由表2可見，治療前，3組患者治療前便秘臨床(CCS)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療前后，3組患者便秘臨床(CCS)評分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)治療后，3組患者便秘臨床(CCS)評分經(jīng)組間比較藥物組與針推組均較推拿組明顯降低(P<0.05)，且針推組降低更為明顯。

組別例數(shù)(n)治療前治療后差值(d)藥物組2916.32±3.455.21±1.31?#11.12±2.21推拿組3015.78±4.345.35±2.63?10.43±1.07針推組3116.47±2.734.62±3.19?▲#11.85±1.53

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與藥物組治療后比較，▲P<0.05；與推拿組治療后比較，#P<0.05。

2.33組患者治療前后生存質(zhì)量量表評分比較

由表3可見，3組患者治療前生存質(zhì)量量表(PAC-QOL)評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前后，3組患者生存質(zhì)量量表(PAC-QOL)評分經(jīng)組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，3組患者生存質(zhì)量量表(PAC-QOL)評分經(jīng)組間比較藥物組與針推組均較推拿組明顯降低P<0.05)，且針推組降低更為明顯。

組別例數(shù)(n)治療前治療后差值(d)藥物組2966.38±12.5343.21±11.45?#23.27±4.81推拿組3065.67±10.7844.34±11.73?21.33±6.73針推組3164.97±11.5834.62±10.25?▲#30.35±3.34

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與藥物組治療后比較：▲P<0.05；與推拿組治療后比較，#P<0.05。

2.43組患者治療后療效比較

由表4可見，藥物組的總有效率為79.31%，推拿組的總有效率為76.67%，針推組的總有效率為90.32%，3組患者療效相互比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且針推組的總有效率優(yōu)于藥物組和推拿組。

表4 3組患者治療后療效比較 (n)

注：與藥物組治療后比較，▲P<0.05；與推拿組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

腦卒中后便秘在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“卒中”“便秘”范疇，《本草綱目·辛夷·發(fā)明》中提到“腦為元神之府”，再如《醫(yī)宗金鑒》更明確指出：“腦為元神之府，以統(tǒng)全身”，其意指腦作為人神之本，具有協(xié)調(diào)周身臟腑功能的作用[8]。故病因病機(jī)主要歸結(jié)“腦神失調(diào)”從而引起大腸傳導(dǎo)功能失司。而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中主要認(rèn)為由于腦血管病變導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，神經(jīng)信號傳導(dǎo)障礙，致使胃腸道激素分泌異常、胃腸道蠕動遲緩從而導(dǎo)致排便障礙[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[10]，大腦通過神經(jīng)傳導(dǎo)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)這兩種方式支配胃腸動力功能。神經(jīng)傳導(dǎo)主要是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)-腸神經(jīng)系統(tǒng)-自主神經(jīng)系統(tǒng)共同發(fā)揮功能，再結(jié)合腦腸之間的激素分泌調(diào)節(jié)腦腸肽，神經(jīng)與內(nèi)分泌共同形成了腦腸調(diào)節(jié)通路——腦腸軸。故腦卒中后便秘的病理機(jī)制主要是由于腦-腸軸的病變。

祖國醫(yī)學(xué)中五神指包含百會、四神聰?shù)任鍌€穴位，百會及四神聰都位于巔頂，內(nèi)應(yīng)于腦，善調(diào)元神之氣，是人體安神要穴[11]。通過針刺五神，恢復(fù)元神協(xié)調(diào)臟腑功能的作用，而腹部推拿通調(diào)腸腑的作用與《素問·離合真邪論》中“捫而循之”中“循”有異曲同工之妙。通過針刺上調(diào)元神協(xié)調(diào)臟腑，腹部推拿調(diào)和腸腑氣血，二者相結(jié)合上調(diào)元神下理腸腑，互為作用、標(biāo)本共奏?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺百會、四神聰能有效激活腦部神經(jīng)功能，激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)及神經(jīng)遞質(zhì)分泌[12]，且李靜等[13]發(fā)現(xiàn)百會穴針刺后能調(diào)控5-HT信號通路，具有促腸動力的作用。有研究表明，腹部推拿通過機(jī)械物理刺激、神經(jīng)傳導(dǎo)效應(yīng)及生物化學(xué)的調(diào)控形成對人體治療作用，當(dāng)腸道受物理刺激后發(fā)生形變和位移，從而調(diào)整胃腸道自主神經(jīng)的功能，刺激胃腸道，促進(jìn)胃動力素(mo-thin)的分泌，加快胃腸蠕動，并進(jìn)一步反向影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)[14]。而通過五神針與腹部推拿的有機(jī)結(jié)合，通過針刺五神穴激活腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)，修復(fù)與再激活神經(jīng)信號傳導(dǎo)，逐步恢復(fù)胃腸功能的調(diào)節(jié)支配功能；腹部推拿對自主神經(jīng)、胃動力素刺激及調(diào)節(jié)，并進(jìn)一步反向影響中樞神經(jīng)，二者的共同作用，有效針對腦腸軸受損的病理機(jī)制，雙靶向進(jìn)行腦腸軸修復(fù)。

研究表明，五神針結(jié)合腹部推拿較腹部推拿及藥物治療卒中后便秘有著明顯優(yōu)勢，針推組較藥物組及推拿組能更快、更及時有效地消除便秘癥狀，減輕便秘患者的痛苦，并提高患者生活質(zhì)量。綜上，五神針結(jié)合腹部推拿臨床療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。