房曉 蘇晴晴 李海燕 王田田

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的有效方法,可以緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、改善患者生活質(zhì)量[1]。精準(zhǔn)護(hù)理指護(hù)理人員在適當(dāng)?shù)臅r間針對患者開展的準(zhǔn)確的護(hù)理實踐,可應(yīng)用于癥狀學(xué)、慢性病管理、臨床決策和健康教育等領(lǐng)域，通過制定個性化護(hù)理措施、自我管理方案,最終達(dá)到治療效果最大化目的[2-4]。應(yīng)用于康復(fù)期患者,為其制定個體化精準(zhǔn)的康復(fù)措施,幫助其實現(xiàn)自我管理,實現(xiàn)早日康復(fù)。本研究將基于APP的精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于TKA患者術(shù)后功能鍛煉,取得了較好的效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年10月至2019年3月于青島市某三級甲等醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行TKA的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；初次行單側(cè)TKA；順利完成手術(shù),無嚴(yán)重并發(fā)癥；神志清楚,無精神障礙；患者或家屬能使用智能手機(jī)且有網(wǎng)絡(luò)條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重疾??；拒絕參與本研究。研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。隨機(jī)將其等分為對照組和觀察組。對照組中男12例，女18；平均年齡(51.32±9.28)歲,文化水平初中及以下10例，高中或中專11例、大?；虮究?例；手術(shù)側(cè)別:左側(cè)16例，右側(cè)14例；平均BMI(29.01±1.21)kg/m2；平均WOMAC評分(71.83±2.49)分;平均關(guān)節(jié)活動度(ROM)(90.82±4.37)度。觀察組中男10，女20例；平均年齡(53.47±11.25)歲;文化水平:初中及以下8例;高中或中專12例,大?；虮究?0例。手術(shù)側(cè)別:左側(cè)13例，右側(cè)17例；平均BMI(28.94±1.49)kg/m2;WOMAC評分(70.97±2.39)分;平均ROM(92.33±4.87)度。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理,術(shù)前對患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)；術(shù)后對患者進(jìn)行包括圍手術(shù)期健康宣教、功能鍛煉指導(dǎo)、疼痛護(hù)理、藥物護(hù)理等；出院后進(jìn)行常規(guī)電話隨訪。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理干預(yù),具體如下：

1.2.1 成立精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理小組 包括副主任醫(yī)師1名,主治醫(yī)師2名,康復(fù)治療師1名,主管護(hù)師2名,護(hù)師3名,高級工程師2名,共計11名。由護(hù)士長和主任醫(yī)師組成科內(nèi)專家小組,在干預(yù)實施前對小組成員進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理內(nèi)容、意義以及實施時的注意事項,每次培訓(xùn)完成后進(jìn)行考核,多次考核均通過后方能開展干預(yù)。

1.2.2 精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容 (1)制定康復(fù)目標(biāo)清單。參考TKA術(shù)后早期康復(fù)方法及康復(fù)指南[6],結(jié)合患者的實際情況,準(zhǔn)確評估后制定個性化精準(zhǔn)康復(fù)目標(biāo)清單,以明確術(shù)后功能鍛煉的康復(fù)目標(biāo)?？祻?fù)目標(biāo)清單內(nèi)容由科內(nèi)專家召開會議進(jìn)行討論后決定,由精準(zhǔn)康復(fù)小組的成員負(fù)責(zé)實施。(2)建立APP平臺。APP由某信息技術(shù)公司提供技術(shù)支持,以視頻、圖片及文字的形式為患者推送內(nèi)容。APP帶有功能鍛煉配套設(shè)備,患者鍛煉時穿戴此設(shè)備,護(hù)理人員可監(jiān)測患者動作是否標(biāo)準(zhǔn)以及是否完成鍛煉,數(shù)據(jù)可實時傳輸?shù)紸PP患者端與醫(yī)護(hù)端?；颊叨税üδ苠憻捄徒】敌獭９δ苠憻挘河煽祻?fù)治療師錄制標(biāo)準(zhǔn)功能鍛煉視頻并根據(jù)患者實際情況制定圍手術(shù)期個性化康復(fù)功能鍛煉方案；健康宣教：主要以文字和圖片的形式,內(nèi)容包括術(shù)前功能鍛煉宣教和術(shù)后的科普教育等,由醫(yī)師和護(hù)士共同制定。患者可在線提問,對于患者關(guān)心較多的問題,由護(hù)理人員統(tǒng)一整理討論后再通過APP回復(fù)。康復(fù)護(hù)理人員使用護(hù)理端：錄入患者基本信息,建立電子檔案,便于統(tǒng)一管理；接收患者端實時上傳的鍛煉數(shù)據(jù)并自動生成可視化圖表,檢查并分析患者功能鍛煉的完成情況。

1.2.3 精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理的實施 (1)護(hù)理人員。指導(dǎo)患者每日按照康復(fù)的目標(biāo)清單、APP內(nèi)功能鍛煉方案以及患者當(dāng)前的耐受力進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉,在院內(nèi)時每天對患者當(dāng)日完成情況進(jìn)行檢查,出院后通過APP醫(yī)護(hù)端每日檢查患者的完成情況；每日統(tǒng)計功能鍛煉完成情況,對未完成的患者,問詢原因并再次進(jìn)行宣教,督促其完成；記錄并整理實施過程中存在的問題,開展小組會議并討論與分析,認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),結(jié)合患者的意見和建議,及時改進(jìn)。(2)患者。按照康復(fù)目標(biāo)清單與APP內(nèi)功能鍛煉方案開展鍛煉,鍛煉時使用配套穿戴設(shè)備；按照目標(biāo)清單學(xué)習(xí)APP內(nèi)推送的內(nèi)容；將完成情況如實填寫到康復(fù)目標(biāo)清單上。(3)患者家屬。患者家屬在患者鍛煉時給予正確的協(xié)助,并督促患者每日完成其需要完成的鍛煉和學(xué)習(xí)目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 各項指標(biāo)由同1名精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理小組成員進(jìn)行收集整理。(1)膝關(guān)節(jié)功能狀況。WOMAC評分與ROM評估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,在術(shù)前、出院時、出院后1,3個月進(jìn)行收集整理。WOMAC評分根據(jù)患者相關(guān)癥狀及體癥來評估其關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及其治療療效,包括疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3方面,共24個項目,總分為100分,分?jǐn)?shù)越高則表示癥狀越嚴(yán)重。分為手術(shù)前，出院時，出院1個月，出院3個月時測量患者的關(guān)節(jié)活動度。(2)功能鍛煉依從性。采用自主制定的功能鍛煉依從性問卷,問卷從患者功能鍛煉的時間、頻率、質(zhì)量、完整性、堅持情況等5個方面評價其功能鍛煉依從性,在患者出院1個月時進(jìn)行收集。問卷采用Linkert 4級評分法,做不到記1分、偶爾能做到記2分、基本能做到記3分、完全能做到記4分。根據(jù)依從性得分高低將依從性分為高(>75分)、中等(50～75分)、低(<50分)3個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料的比較采用重復(fù)測量的方差分析，等級資料的比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組WOMAC評分比較(表1)

表1 兩組WOMAC評分比較(分,

注:兩組術(shù)前、出院時、出院1個月、3個月WOMAC評分比較，術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余各項組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較(表2)

表2 兩組膝關(guān)節(jié)活動度比較(度,

注:兩組術(shù)前、出院時、出院1個月、3個月膝關(guān)節(jié)活動度比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組功能鍛煉依從性比較(表3)

表3 兩組功能鍛煉依從性比較(例)

3 討 論

3.1 精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù) 系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練,提高患者功能鍛煉的效率是臨床護(hù)理應(yīng)重點關(guān)注的問題[7]。本研究根據(jù)患者的實際情況為其制定了精準(zhǔn)康復(fù)目標(biāo)計劃和個性化康復(fù)鍛煉方案,并將APP和配套功能鍛煉設(shè)備應(yīng)用到患者的功能鍛煉中,明確功能鍛煉的目標(biāo),有利于提高患者功能鍛煉的效率,促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通和團(tuán)隊協(xié)作。在對患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理時能保障患者的醫(yī)療安全,改善患者的預(yù)后。傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理采取面對面交流的形式對患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo),但因護(hù)理人員的宣教知識水平、宣教能力等方面的限制[8],會導(dǎo)致護(hù)理措施落實不到位。本研究應(yīng)用的APP包含功能鍛煉的視頻和配套可穿戴設(shè)備,在患者進(jìn)行功能鍛煉時可以給予動作上的指導(dǎo),還可以監(jiān)測患者動作是否標(biāo)準(zhǔn),使患者的康復(fù)功能鍛煉精準(zhǔn)化、精細(xì)化,更有利于膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù),這與Argent R等[9]研究結(jié)果一致。APP內(nèi)相關(guān)內(nèi)容關(guān)注于患者的自主學(xué)習(xí)與鍛煉,有利于培養(yǎng)其自覺意識,增強其自我管理能力,使患者從依賴醫(yī)護(hù)人員的狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕乙蕾嚕瑢崿F(xiàn)自我激勵,提高自我管理的能力。

3.2 精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理能夠提高患者功能鍛煉依從性 研究基于APP對TKA患者進(jìn)行精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理,APP中的康復(fù)鍛煉視頻,患者可隨時重復(fù)觀看,直至熟練掌握所有動作。制定精準(zhǔn)康復(fù)目標(biāo)清單,能夠調(diào)動患者參與康復(fù)鍛煉的積極性,在目標(biāo)激勵下主動進(jìn)行功能鍛煉,且護(hù)理人員指導(dǎo)患者家屬在功能鍛煉時給予一定幫助,增強患者積極參與功能鍛煉、積極配合治療和護(hù)理的信心[10],從而提高功能鍛煉依從性。本研究結(jié)果顯示,觀察組的功能鍛煉依從性優(yōu)于對照組(P<0.05)。

APP的應(yīng)用作為一種新的、有效的方式向患者提供康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)以及圖文宣教,使患者能夠以方便、快捷的方式獲得準(zhǔn)確有效的信息,掌握正確的康復(fù)方法,增強患者的理解和利用信息的能力,提高了護(hù)理人員的工作效率[11],還改善了患者的使用體驗，研究結(jié)果顯示,觀察組WOMAC評分和膝關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述,基于APP的精準(zhǔn)康復(fù)護(hù)理可以有效地促進(jìn)患者的膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),提高患者功能鍛煉依從性。但在本研究中,由于時間、經(jīng)費等原因,該護(hù)理干預(yù)方式的遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步驗證。