涂紅梅

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶起著維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用,受傷后無(wú)法自愈,影響膝關(guān)節(jié)功能。近年來(lái),膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的發(fā)病率逐年攀升,已成為骨科常見(jiàn)疾病[1]。內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)具備切口小、疼痛輕、易恢復(fù)、低并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)[2-3],但康復(fù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷康復(fù)意義重大,而關(guān)于何時(shí)展開(kāi)下床訓(xùn)練仍然爭(zhēng)議頗多[4]。本研究選取我院收治的90例內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)患者進(jìn)行試驗(yàn),探討膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最佳的下床訓(xùn)練時(shí)間窗,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年5月于本院行內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的90例患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)治療成功；確診為單純單側(cè)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷；患者了解試驗(yàn)內(nèi)容,簽訂試驗(yàn)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與試驗(yàn)；存在膝關(guān)節(jié)周?chē)钦邸朐掳迳窠?jīng)血管損傷等；有膝關(guān)節(jié)病史或其他影響下床訓(xùn)練的因素或疾?。淮嬖诎⑵?lèi)藥物依賴(lài)[5]；存在其他重癥疾病或有其他試驗(yàn)參與情況,并可能對(duì)本試驗(yàn)的結(jié)果產(chǎn)生不良影響。其中34例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶完全斷裂,56例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分?jǐn)嗔选Ｖ聜?運(yùn)動(dòng)性損傷35例,車(chē)禍傷27例,摔傷19例,重物壓傷9例。按照數(shù)字表法隨機(jī)將患者等分為A，B，C 3組, A組：男24例,女6例；平均年齡(38.6±12.4)歲；平均病程(0.4±0.1)年。B組：男25例,女5例；平均年齡(35.2±5.7)歲；平均病程(0.4±0.1)年。C組：男21例,女9例；平均年齡(35.9±6.2)歲；平均病程(0.4±0.2)年。3組患者性別、年齡、病程、病種、術(shù)式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 由同一組醫(yī)護(hù)人員在內(nèi)鏡下行膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)。

1.2.1 一般護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后及時(shí)幫助患者調(diào)整體位,于術(shù)側(cè)膝下放置軟枕抬高患膝30°左右,保證去枕平臥6～8 h；密切觀(guān)察血壓、呼吸、脈搏、心電波形等；連續(xù)3 d定時(shí)觀(guān)察患膝切口及血液循環(huán)狀況,積極防范血液循環(huán)異常；基于實(shí)際情況給予差異化的疼痛護(hù)理及抗感染、消腫等治療；進(jìn)行健康宣教及心理護(hù)理等。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 (1)靜態(tài)收縮訓(xùn)練。在麻醉失效后,引導(dǎo)患者及時(shí)活動(dòng)足趾、股四頭肌、繩肌,使之持續(xù)收縮10 s后再放松10 s,如此往復(fù),每次10 min,每日2次；指導(dǎo)患者行腳趾繞環(huán)運(yùn)動(dòng),即在放松大腿、伸直下肢的狀態(tài)下以踝關(guān)節(jié)為中心做腳趾360°環(huán)繞,每次10 min,每日5次；指導(dǎo)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng),即在放松大腿、伸直下肢的狀態(tài)下緩勾腳尖,保持腳尖盡可能朝向自己的狀態(tài)10 min,隨后緩壓腳尖,保持腳尖盡可能背向自己的狀態(tài)10 min,每日3次。(2)直腿抬高訓(xùn)練。手術(shù)結(jié)束后第1天,可基于實(shí)際情況指導(dǎo)患者于病床進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練,每10次為一組,每日訓(xùn)練兩組。(3)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。手術(shù)后第2天指導(dǎo)患者利用下肢功能訓(xùn)練器進(jìn)行患膝連續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練,基于實(shí)際情況設(shè)定活動(dòng)范圍并調(diào)整活動(dòng)范圍增量,每次1 h,每日2次,直至患膝活動(dòng)范圍達(dá)到正?；顒?dòng)范圍值。

1.2.3 下床訓(xùn)練時(shí)間 A,B,C 3組分別于術(shù)后第3天、第5天和第7天給予下床訓(xùn)練,即給予卡盤(pán)支具、雙拐等引導(dǎo)行下床負(fù)重訓(xùn)練,具體操作如下：扶坐于床沿10 min；引導(dǎo)扶雙拐站立5 min；協(xié)助緩行；以15%～30%的體質(zhì)量遞增負(fù)重,并基于承受能力調(diào)整,每日2次,每次30 min。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 分別于術(shù)前、出院時(shí)及出院后1個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)以下指標(biāo)：(1)利用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分表[6]對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估,記錄得分,計(jì)入膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能分級(jí)：評(píng)分≥80分者為膝關(guān)節(jié)功能“優(yōu)良”；評(píng)分60～79分為膝關(guān)節(jié)功能“合格”；評(píng)分<60分為膝關(guān)節(jié)功能“差”。(2)利用量角器測(cè)量大腿、小腿夾角,記錄夾角值計(jì)入膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料的比較采用多樣本的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

術(shù)前3組膝關(guān)節(jié)功能、屈伸活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)和出院后1個(gè)月時(shí)B組膝關(guān)節(jié)功能、屈伸活動(dòng)度指標(biāo)明顯優(yōu)于A,C兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)3組膝關(guān)節(jié)功能、屈伸活動(dòng)度指標(biāo)比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶位于脛骨平臺(tái)和股骨髁平臺(tái)的附著區(qū),能夠限制脛骨前移、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外翻等,關(guān)系著膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[7]。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷十分常見(jiàn),內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)是當(dāng)前治療此種疾病的有效手段。然而,手術(shù)治療也存在一定的問(wèn)題,如增加了創(chuàng)傷反應(yīng)及疼痛腫脹問(wèn)題,強(qiáng)化了關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等,這必然會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)療效,需要及時(shí)給予康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練、幫助恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[8]。

下床訓(xùn)練是膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的重要內(nèi)容,對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)意義重大。從理論角度來(lái)看,由于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷在術(shù)前、術(shù)后期間存在禁活動(dòng)期,阻斷神經(jīng)遞質(zhì)傳遞可導(dǎo)致肌肉收縮不足,甚至是肌肉萎縮,因此,應(yīng)及早下床訓(xùn)練。也有研究證明,過(guò)早下床會(huì)牽拉骨骼肌收縮,增加韌帶張力[9]。有研究證明[10-12],在術(shù)后麻醉消退時(shí)即進(jìn)行下床訓(xùn)練不僅不會(huì)影響移植物愈合,還會(huì)減輕髕骨疼痛,加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建下床訓(xùn)練的最佳時(shí)間窗難以確定,不規(guī)范的訓(xùn)練會(huì)影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),拉長(zhǎng)、松弛甚至是破壞新建韌帶,影響康復(fù),進(jìn)而影響其生活質(zhì)量[13-14]。因此,探討內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最佳的下床訓(xùn)練時(shí)間窗具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。張玲等[15]證明,術(shù)后第5天開(kāi)展下床訓(xùn)練更利于行內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的康復(fù),本試驗(yàn)對(duì)之進(jìn)行了驗(yàn)證,結(jié)果顯示，術(shù)后第5天開(kāi)展下床訓(xùn)練不同時(shí)段的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、屈伸活動(dòng)度明顯優(yōu)于第3天和第7天,且組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示術(shù)后第5天開(kāi)展下床訓(xùn)練的效果最佳。原因?yàn)椋盒g(shù)后第5天時(shí)炎癥高峰期已過(guò),關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲血滲液基本吸收,疼痛腫脹消退,不適感降低,精神興奮點(diǎn)提高,自我感覺(jué)肌力增強(qiáng),能夠更好地參與下床訓(xùn)練,提升康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的整體質(zhì)量[16]。

綜上所述,術(shù)后第5天開(kāi)展下床訓(xùn)練更利于內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善屈伸活動(dòng)度,提升功能分級(jí)指標(biāo),臨床方面在開(kāi)展內(nèi)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)對(duì)之加以關(guān)注。