夏青

ICU綜合征是指危急患者在重癥診療監(jiān)護過程中出現(xiàn)思維紊亂、認知或行動異常、情感障礙等病癥[1]，發(fā)生ICU綜合征患者可增大相關并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，加重經(jīng)濟負擔，院后創(chuàng)傷應激增加，記憶力減退，導致生活質(zhì)量嚴重降低[2-3]。ICU綜合征大多集中發(fā)生于CCU、綜合ICU病房，在急診重癥監(jiān)護病房(EICU)發(fā)生率高達10%[4-5]，這是由于急性中毒、嚴重創(chuàng)傷或慢性病急性發(fā)作占據(jù)大部分EICU疾病系統(tǒng)，ICU綜合征對這些病癥恢復和預后均影響顯著。因此，本研究調(diào)查分析EICU患者發(fā)生ICU綜合征的現(xiàn)狀及獨立影響因素，為醫(yī)護人員防預ICU綜合征提供有力依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2019年2月我院收治的符合納入條件的EICU患者183例，其中41例發(fā)生ICU綜合征。納入標準[6]：年齡≥18歲；在我院入住EICU時長≥24 h；患者具備基本的語言溝通、閱讀能力且入院時意識清晰；患者和家屬自愿參與本次研究且簽署知情同意書。排除標準[7-8]：入院時診斷為意識障礙、精神疾病史、老年癡呆癥或其他精神疾??；研究過程中患者失去生命體征；EICU住院時長≥4周或轉(zhuǎn)出時仍神志不清；神經(jīng)外科患者；因家庭暴力入院或發(fā)生家庭事故患者；資料不齊全。

1.2 方法 調(diào)取病案室患者病歷，結(jié)合大量相關研究的文獻查閱，使用問卷調(diào)查收集并記錄患者人口學資料、治療情況及環(huán)境狀況，人口學資料包括性別、年齡、婚姻狀況、學歷、家庭人均收入、醫(yī)療費用支付方式等；治療相關因素包括長期吸煙或酗酒史、APACHE II評分、高血壓或腦梗死史、入住EICU時長等；環(huán)境狀況包括是否使用機械通氣、是否使用鎮(zhèn)靜或催眠藥物、家屬或社會支持、術前綜合宣教等。征求患者和家屬同意后，分析可能誘發(fā)ICU綜合征的相關因素。本次調(diào)查共發(fā)放問卷185份，收回有效問卷183份，有效回收率98.92%。

1.3 觀察指標

1.3.1 發(fā)生ICU綜合征標準評估[9]選取ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)量表對納入EICU患者進行ICU綜合征診斷和評估。內(nèi)容：(1)意識狀態(tài)出現(xiàn)急性轉(zhuǎn)變或波動。(2)注意力缺損。(3)思維紊亂。(4)意識水平轉(zhuǎn)變，若患者以上4項指標全為陽性或出現(xiàn)1,2,3或出現(xiàn)1,2,4情況，則診斷為發(fā)生ICU綜合征。

1.3.2 EICU患者疾病嚴重程度標準評估[10]采用急性生理及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)對患者病情程度進行評估，該系統(tǒng)包含：急性生理學評分(APS)、患者年齡評分以及慢性健康狀況3個方面，得分范圍3～71分，其中3～20分判定為輕度、21～40分判定為中度、>40分判定為重度，得分越高，患者病情越嚴重。該量表具有較好信度和效度。

1.3.3 EICU患者感知環(huán)境壓力源及壓力程度標準評估[11]采取ICU環(huán)境壓力源量表(ICUESS)對患者所處環(huán)境壓力程度進行評估。該量表包括：物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境、患者自身感受4個方面，患者所受總壓力為4項得分之和，得分范圍是42～168分，其中42～84分為輕度壓力、85～126分為中度壓力、127～168分為重度壓力，得分高低與壓力程度成正相關。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.00統(tǒng)計學軟件,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，導致EICU患者發(fā)生ICU綜合征的因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響EICU患者發(fā)生ICU綜合征的單因素分析 調(diào)查結(jié)果顯示，年齡、APACHE II評分、高血壓或腦梗死史、入住EICU時長、使用機械通氣、出現(xiàn)昏迷或意識不清、家屬或社會支持、術前綜合宣教、ICUESS評分、同室病友死亡是影響EICU患者發(fā)生ICU綜合征的相關因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響EICU患者發(fā)生ICU綜合征的單因素分析(例)

2.2 導致EICU患者發(fā)生ICU綜合征的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析表明,APACHE II評分、高血壓或腦梗死史、ICUESS評分、使用機械通氣是EICU患者發(fā)生ICU綜合征的獨立危險因素(P<0.05)，家屬或社會支持、術前綜合宣教是EICU患者發(fā)生ICU綜合征的保護因素(P<0.05)，見表2。

表2 導致EICU患者發(fā)生ICU綜合征的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 APACHE II評分和高血壓或腦梗死史對發(fā)生ICU綜合征的影響 國內(nèi)外報道均指出[12]，APACHE II評分≥40分的EICU患者因器官退行性變,大腦神經(jīng)細胞大量凋亡，神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等異常表達，使ICU綜合征發(fā)生率為APACHE II評分3～20分的3～4倍[13]。本研究也顯示，APACHE II評分越高，發(fā)生ICU綜合征風險越大(OR=2.351)，原因有：(1)機體產(chǎn)生強烈應激，引發(fā)人體腎上腺素、去甲腎上腺素等持續(xù)升高，導致中樞去甲腎上腺素-乙酰膽堿濃度失衡，誘發(fā)ICU綜合征發(fā)生.(2)病情越嚴重，患者接受治療及護理手段越多，如需進行氣管切開或插管等操作，導致患者自理能力、預后及自我調(diào)節(jié)能力均顯著降低，這與李曉亮等[13]研究結(jié)果大致相符。此外，伴隨高血壓患者大腦血管調(diào)節(jié)功能受損，毛細血管通透性變化，發(fā)生血壓下降、腦部缺血、腦軟化、高血壓腦病等系列病變，加重大腦缺血、缺氧，誘發(fā)ICU綜合征發(fā)生。吳玉聯(lián)等[15]研究認為，ICU綜合征屬心理損害、意識紊亂等導致急性腦功能障礙波動或發(fā)作的綜合征，伴隨腦梗死患者易發(fā)生腦供血不足、缺氧等精神或異常狀況，導致ICU綜合征發(fā)生(OR=2.086)。因此，醫(yī)護人員需基于EICU特點，合理制定一套安全管理體系，關注患者合并癥狀、身體約束流程等，建立EICU患者多學科診治小組，降低ICU綜合征并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 ICUESS評分和是否使用機械通氣對發(fā)生ICU綜合征的影響 吳玉聯(lián)等[15]在EICU患者發(fā)生ICU綜合征影響因素研究中，發(fā)現(xiàn)物理環(huán)境、人文環(huán)境、治療環(huán)境不佳會增加ICU綜合征發(fā)生率，該結(jié)果與本研究ICUESS高評分(OR=1.894)增加ICU綜合征發(fā)生風險相符?？赡苷T發(fā)ICU綜合征原因：(1)患者進入EICU陌生環(huán)境，繁雜治療儀器、機器管道包圍和束縛、噪聲不斷導致強烈不安全感和精神焦慮。(2)治療期間，醫(yī)護人員側(cè)重監(jiān)測或搶救，忽略患者溝通需求，家屬和醫(yī)護人員缺少關懷。(3)治療術后患者出現(xiàn)血壓低、電解質(zhì)紊亂、睡眠匱乏等系列癥狀，約束帶使用防止患者墜床、拔管等措施，使其出現(xiàn)應激、孤獨、煩悶等不良心理[16]。此外，接受機械通氣患者，注意力不集中、產(chǎn)生幻覺、睡眠質(zhì)量低，風險極高(OR=2.175)，原因是帶呼吸機幾乎無法進行正常交流，自理能力差，患者不適感和孤獨感易致ICU綜合征發(fā)生。因此，臨床護理中，EICU工作者需保持態(tài)度溫和，減少專業(yè)術語溝通頻率，適當時，采用肢體語言、柔和面部表情與暫時性語言障礙患者溝通，緩解其害怕、緊張情緒。

3.3 家屬或社會支持和術前綜合宣教對發(fā)生ICU綜合征的影響 相關文獻臨床顯示[17]，EICU患者出現(xiàn)ICU綜合征，延長住院時間，增加患者生理、心理痛苦，影響生活質(zhì)量，本研究結(jié)果表明，家屬和社會的積極支持、術前針對性綜合宣教可明顯降低ICU綜合征發(fā)生風險，這與唐二妹[18]提出的在入住EICU前，向患者和家屬發(fā)放手冊，播放錄制視頻，耐心講解醫(yī)護團隊、儀器設備及環(huán)境狀況等，從而提高患者滿意度、自護水平，避免ICU綜合征發(fā)生大致相符。由于患者尤其是老年人情緒與家屬支持、社會鼓勵和醫(yī)護人員幫助密切相關，且易被忽視，因此，醫(yī)護人員在提供專業(yè)指導和宣教同時，要時刻監(jiān)測患者心理，鼓勵其積極表達，給予關懷和安慰，告知家屬陪伴的重要性，提高患者歸屬感，降低ICU綜合征發(fā)生率。

綜上所述，APACHE II評分、高血壓或腦梗死史、ICUESS評分、使用機械通氣是EICU患者發(fā)生ICU綜合征的獨立危險因素，家屬或社會支持、術前綜合宣教是保護性因素，醫(yī)護人員應重視病情評估，聯(lián)合多學科全面診斷治療，密切關注物理、人文、治療環(huán)境對患者心理產(chǎn)生的影響，從而避免發(fā)生ICU綜合征，減少病死率。