陳藝萍 何文芳 熊淑云 李觀藍(lán) 程丹微

慢性阻塞性肺病(COPD)死亡率位居全球第4，我國年齡≥40歲人群中，COPD總患病率高達(dá)8%，該病與霧霾、吸煙等有害顆?；驓怏w引起肺部炎癥密切相關(guān)，具有可逆、進(jìn)行性特點(diǎn)[1]。有研究表明[2]，約半數(shù)以上住院進(jìn)入ICU治療的老年COPD患者出院后1個(gè)月內(nèi)至少再住院1次，且每人每次平均住院費(fèi)用昂貴。2013年《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》首次提出[3]，采用1個(gè)月內(nèi)再住院率評(píng)估醫(yī)療效果以及慢性疾病患者1個(gè)月內(nèi)病情急性加重再入院概率，因?yàn)镃OPD患者1個(gè)月內(nèi)再住院多其急性加重周期短，不僅造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對(duì)肺功能損傷嚴(yán)重、致殘率和致死率極高[4]。本研究探討慢性阻塞性肺病(COPD)患者出院后1個(gè)月內(nèi)再住院的相關(guān)危險(xiǎn)影響因素，提出相應(yīng)對(duì)策，旨在為臨床治療提供借鑒。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月至2019年6月收治的COPD住院并在出院1個(gè)月內(nèi)再住院的患者46例為觀察組，同時(shí)收集同時(shí)期，病情嚴(yán)重程度相近的COPD住院患者并在出院1個(gè)月內(nèi)未再住院患者46例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：年齡≥60歲；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，并依據(jù)病史、肺功能檢查、臨床癥狀在我院確診并接受住院治療；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：合并其他心肝腎、造血系統(tǒng)、腫瘤等疾病；患有認(rèn)知障礙和精神疾病；易過敏體質(zhì)，對(duì)多種藥物過敏；具有先天性缺陷；臨床資料不全。觀察組男31例，女15例；年齡60～84歲，平均(72.19±8.45)歲；病程3～21年，平均(14.87±7.29)年；輕中度29例，重度及以上17例。對(duì)照組男30例，女16例；年齡61～85歲，平均(72.69±9.08)歲；病程4～20年，平均(13.94±8.15)年；輕中度28例，重度及以上18例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)取兩組患者病歷，使用問卷調(diào)查收集并記錄患者一般資料、治療情況和并發(fā)癥狀況等信息，一般資料包括性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、吸煙史、居住狀況等，治療情況相關(guān)因素如：中醫(yī)辨證分型判定、住院期間不同抗生素使用頻次、激素使用情況、住院時(shí)長、出院后吸入藥物使用，并發(fā)癥狀況相關(guān)因素包含合并癥種類、數(shù)量、院后依從性等。征求患者和家屬同意后，分析研究造成COPD患者出院后1個(gè)月內(nèi)再住院的單因素和多因素。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)COPD急性加重診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估。依據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組修訂及發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[7]，基于患者病史，根據(jù)患者起病呼吸癥狀、全身不適、運(yùn)動(dòng)耐力等臨床癥狀，結(jié)合胸部影像學(xué)檢查、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治龊托碾妶D檢查等對(duì)COPD急性加重及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)中醫(yī)辨型評(píng)估。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》以及相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]，將本研究患者分為痰濁壅肺、痰熱郁肺、痰瘀互阻、燥邪傷肺和陽虛水泛證5類，其中痰濁壅肺證癥狀：咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫，舌體胖大。痰熱郁肺證癥狀：煩躁，痰黃或白、粘稠難咯，身熱，口渴欲飲，舌質(zhì)紅，脈數(shù)或滑數(shù)。痰瘀互阻證癥狀：胸悶，咳痰多或痰中夾血，脈弦滑或弦澀。燥邪傷肺證癥狀：咳嗽少痰，或痰夾血絲，口渴，伴發(fā)熱，脈浮數(shù)。陽虛水泛證癥狀：心悸，喘咳，腹部脹滿有水。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多元logistic回歸分析確定影響COPD患者出院后1個(gè)月再住院的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 COPD患者出院后1個(gè)月內(nèi)再住院的單因素分析 是否吸煙、合并癥數(shù)量、住院期間碳?xì)涿赶╊惪股厥褂谩⒓に厝硎褂?、出院后是否吸入藥物以及院后依從性情況是影響COPD患者出院后1個(gè)月再住院的相關(guān)因素(P<0.05)。

表1 COPD患者出院后1個(gè)月內(nèi)再住院的單因素分析(例)

2.2 COPD患者出院后1個(gè)月內(nèi)再住院多因素logistic回歸分析 在可能造成COPD患者出院后1個(gè)月內(nèi)再住院危險(xiǎn)因素的6項(xiàng)單因素分析中，進(jìn)行多元逐步回歸分析，篩選結(jié)果顯示，針對(duì)COPD患者出院后1個(gè)月內(nèi)再住院患者，合并癥數(shù)量、碳青霉烯類抗生素藥物使用、住院間全身激素使用是COPD患者發(fā)生1個(gè)月內(nèi)再住院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而出院后藥物吸入和出院后良好醫(yī)囑依從性是保護(hù)因素(P<0.05)，見表2。

表2 COPD患者出院后1個(gè)月內(nèi)再住院的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 合并癥數(shù)量對(duì)COPD患者出院1個(gè)月內(nèi)再住院風(fēng)險(xiǎn)影響 報(bào)道指出[10]，COPD患者合并心血管疾病、糖尿病及支氣管哮喘等癥狀，1年內(nèi)平均再住院概率約是無合并癥的2倍，并且合并癥數(shù)量增多，COPD患者再住院風(fēng)險(xiǎn)明顯加重。本研究結(jié)果顯示，患者合并癥數(shù)量≥3個(gè)時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為OR=1.824，表明COPD與其他多種疾病共存時(shí)，嚴(yán)重影響其預(yù)后。原因可能是以心血管疾病如肺源性心臟病、冠心病等為例，患者出院后血管內(nèi)皮細(xì)胞功能仍存在障礙，易引發(fā)AECA生成和全身炎癥反應(yīng)，而患者接受治療時(shí)，單一合并癥容易被發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，涉及多學(xué)科疾病時(shí)，一些與COPD癥狀類似，如抑郁癥、心功能不全等，容易被忽視，在患者出院后嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量[11-12]。同時(shí)，多合并癥病理復(fù)雜，受年齡、吸煙史、環(huán)境等因素影響，稍不注意治療或干預(yù)，便會(huì)增加COPD患者致殘或死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，醫(yī)護(hù)人員可以建立COPD多學(xué)科參與治療和預(yù)防小組，針對(duì)不同患者狀況，高效、全面、準(zhǔn)確診斷其合并癥種類和數(shù)量，提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量。

3.2 住院期間碳青霉烯類抗生素和全身激素使用對(duì)COPD患者出院1個(gè)月內(nèi)再住院的影響 陳燕[14]關(guān)于COPD患者住院期間抗菌藥物與1個(gè)月內(nèi)再住院的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)三代加酶類、喹諾酮類藥物使用與再住院不相關(guān)，而碳青酶烯類抗生素頻繁使用明顯加大再住院風(fēng)險(xiǎn)，該結(jié)果與本研究碳青酶烯類抗生素使用(OR=2.076)增加再住院概率基本相符?？赡茉蛉缦耓15]：(1)院后碳青酶烯類藥物應(yīng)用，提高細(xì)菌耐藥性，出院后由于環(huán)境變化、抗菌藥物使用不規(guī)范易發(fā)生二次入院。(2)碳青霉烯類抗生素使用，引發(fā)患者腸道球桿菌增多，導(dǎo)致菌群混亂，長期使用進(jìn)一步加深紊亂和院后二次感染。同樣，激素如糖皮質(zhì)激素與抗生素均可提高治療效果，防止炎癥或病情加重，但長期大劑量激素使用和方法不規(guī)范，明顯增加患者1個(gè)月內(nèi)再住院風(fēng)險(xiǎn)，本調(diào)查中全身激素使用是出院后1個(gè)月內(nèi)再住院獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。說明全身激素應(yīng)用抑制細(xì)胞免疫力，減弱吞噬細(xì)胞功能，阻礙了中性粒細(xì)胞溶酶釋放、細(xì)胞或液體滲出，導(dǎo)致院后纖維屏障和創(chuàng)傷修復(fù)減緩，同時(shí)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗體減少，降低宿主抗原抗體反應(yīng)。因此，接受全身激素治療患者院后易感染侵襲性真菌，且強(qiáng)抗藥性導(dǎo)致免疫缺陷，預(yù)后較差。

3.3 出院后藥物吸入情況和COPD患者醫(yī)囑依從性對(duì)患者出院1個(gè)月內(nèi)再住院影響 相關(guān)文獻(xiàn)顯示[16]，COPD治療能緩解病情和控制并發(fā)癥，但無法避免院后肺功能緩慢減弱，而各類吸入藥物能夠快速達(dá)到肺部，避免清除效應(yīng)，有效幫助患者院后維持穩(wěn)定狀態(tài)。所以，患者院后藥物使用和醫(yī)囑依從性對(duì)于維持其生命健康、預(yù)防和治療COPD具有重要意義。本研究顯示，院后規(guī)律性藥物吸入(OR=0.859)和醫(yī)囑依從性提高(OR=0.903)可以明顯降低再入院風(fēng)險(xiǎn)，這與宋竹翠等[17]提出醫(yī)院-社區(qū)-區(qū)委會(huì)-居民-家屬干預(yù)模式，利于提高患者自護(hù)能力和依從性大致相同。由于COPD院后依從性與社會(huì)支持、文化程度、初期干預(yù)效果等有關(guān)，因此，醫(yī)護(hù)人員需詳細(xì)制定院后用藥指導(dǎo)，囑咐家屬監(jiān)督，針對(duì)文化程度、理解能力較弱患者采用通俗易懂語言，定期隨訪，及時(shí)根據(jù)病情調(diào)整措施。

綜上所述，本研究對(duì)COPD患者出院后1個(gè)月內(nèi)再住院的相關(guān)危險(xiǎn)影響因素進(jìn)行探討，結(jié)果說明醫(yī)護(hù)人員針對(duì)COPD患者臨床需合理選擇應(yīng)用抗生素、激素等藥物，重視患者用藥依從性，聯(lián)合多學(xué)科全面診斷治療，以降低患者二次入院率，減少致殘率和死亡率。