安艷杰

（河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院 彩超室，河南 新鄉(xiāng) 453000）

宮角妊娠是胚胎種植在輸卵管開口與子宮相近位置的宮角部，嚴(yán)格定義上不屬于異位妊娠，但治療方式與其相似［1］。一般宮角妊娠早期無(wú)明顯癥狀，宮角肌層會(huì)隨著孕周增長(zhǎng)逐漸變薄，易發(fā)生破裂，發(fā)生內(nèi)出血，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命安全。輸卵管間質(zhì)部妊娠是指妊娠囊在輸卵管間質(zhì)部著床，發(fā)生率約占輸卵管妊娠的2.4%，大部分患者會(huì)在妊娠約14 周時(shí)間發(fā)生內(nèi)出血、急性下腹痛等癥狀，一般出血相對(duì)嚴(yán)重，容易引起失血性休克，甚至死亡［2-3］。輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠多需接受手術(shù)治療，但兩者治療方式和妊娠結(jié)局完全不同，因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。本研究選擇2017 年6 月至2019 年8 月就診于本院經(jīng)手術(shù)病理檢查確診的輸卵管間質(zhì)部妊娠32 例、宮角妊娠38 例患者為研究對(duì)象，分析超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選擇2017 年6 月至2019 年 8 月就診于本院的70 例輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠患者，年齡20～39 歲，平均（27.12±4.32）歲；臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則出血28 例、腹部疼痛49 例、暈厥3 例、休克2 例；輸卵管間質(zhì)部妊娠32 例，宮角妊娠38例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：尿絨毛膜促性腺激素（human choionic gonadotophin,hCG）為陽(yáng)性；妊娠前月經(jīng)周期規(guī)律；自愿加入本次研究，并簽署知情同意書；經(jīng)手術(shù)病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎等重要器官嚴(yán)重不全；認(rèn)知功能異常，難以正常溝通；超聲圖圖像質(zhì)量差。

1.2 方法

采用Voluson E6 系統(tǒng)超聲設(shè)備（美國(guó)GE 公司）對(duì)入組患者行超聲檢查，探頭頻率為10 MHz，將耦合劑均勻涂抹在探頭上，將探頭置入陰道內(nèi)，常規(guī)觀察雙側(cè)附件、子宮，同時(shí)經(jīng)橫向、縱向、斜向等多方向?qū)m頸、宮角、子宮內(nèi)膜進(jìn)行掃查，觀察是否存在妊娠囊及其部位。檢測(cè)輸卵管間質(zhì)部、宮角舒張末期流速（end-diastolic velocity,EDV）、收縮期峰值（peak systolic velocity, PSV）、阻力指數(shù)（resistance index, RI）。對(duì)盆腔內(nèi)包塊、積液與子宮肌層或輸卵管肌層的關(guān)系進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

①以手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，以輸卵管間質(zhì)部妊娠為陰性，以宮角妊娠為陽(yáng)性，計(jì)算超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度。②分析輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的血流信號(hào)，包括EDV、PSV、RI。③記錄輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的超聲表現(xiàn)，包括孕囊周邊肌層包繞厚度、孕囊與宮腔相通率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠價(jià)值

超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為88.57%（62/70）、86.84%（33/38）、90.63%（29/32）。見表1。

表1 超聲診斷結(jié)果 （例）

2.2 輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的血流信號(hào)

輸卵管間質(zhì)部妊娠EDV 高于宮角妊娠，RI 低于宮角妊娠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輸卵管間質(zhì)部妊娠PSV 略高于宮角妊娠，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的血流信號(hào)比較 （）

表2 輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的血流信號(hào)比較 （）

疾病類型輸卵管間質(zhì)部妊娠宮角妊娠t值P值例數(shù)32 38 EDV/(m/s)0.25±0.07 0.13±0.05 8.343 0.000 PSV/(m/s)0.42±0.12 0.38±0.10 1.522 0.133 RI 0.47±0.11 0.56±0.12 3.246 0.002

2.3 輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠超聲表現(xiàn)

輸卵管間質(zhì)部妊娠的孕囊周邊肌層包繞厚度為（2.12±0.84）mm，低于宮角妊娠的（6.08±1.77） mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.595,P=0.000）；輸卵管間質(zhì)部妊娠的孕囊與宮腔相通率為12.50% （4/32），低于宮角妊娠的 89.47% （34/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=41.475,P=0.000）。見圖1、2。

圖1 左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠

圖2 左側(cè)宮角妊娠

3 討論

隨著妊娠進(jìn)展，宮角妊娠有流產(chǎn)、孕囊停止發(fā)育、孕囊向?qū)m角外進(jìn)展等三種妊娠結(jié)局。孕囊向?qū)m角外進(jìn)展時(shí)，會(huì)造成宮角膨脹外突，加上宮角部位肌層組織薄且處于輸卵管與子宮卵巢動(dòng)靜脈血管吻合處，存在豐富的血運(yùn)，孕囊在此種植，隨著孕周不斷發(fā)展會(huì)造成宮角破裂，出血相對(duì)較多，若不及時(shí)給予有效的干預(yù)措施可導(dǎo)致患者死亡；但孕囊也可向?qū)m腔進(jìn)展，延至妊娠晚期，最終自然分娩［4-6］。輸卵管間質(zhì)部妊娠會(huì)造成輸卵管破裂而發(fā)生內(nèi)出血，但多發(fā)生在妊娠約14 周，出血時(shí)間較短，出血比例與宮角妊娠相比約提高45%［7］。此外，輸卵管間質(zhì)部妊娠幾乎不會(huì)向?qū)m內(nèi)移動(dòng)繼續(xù)妊娠，而宮角妊娠轉(zhuǎn)變?yōu)閷m內(nèi)妊娠率達(dá)15%［8］。因此，充分鑒別診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠，指導(dǎo)臨床治療尤為重要。

本研究中，輸卵管間質(zhì)部妊娠的孕囊周邊肌層包繞厚度、孕囊與宮腔相通率低于宮角妊娠，提示臨床可將孕囊周邊肌層包繞厚度、孕囊與宮腔相通率作為鑒別輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的重要指標(biāo)。輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊在輸卵管間質(zhì)部著床，與子宮內(nèi)膜線不相連，同時(shí)其肌層厚度多不足5 mm，相對(duì)薄弱。而間質(zhì)部妊娠對(duì)峽部與輸卵管間質(zhì)的不規(guī)則清晰可造成其外上方肌層缺失或不完全，可見一側(cè)宮角延伸時(shí)有不均質(zhì)的妊娠囊樣包塊包裹。宮角妊娠胚囊周圍子宮組織類似于正常宮內(nèi)妊娠，與輸卵管間質(zhì)部妊娠肌層相比，厚度相對(duì)較厚［9-10］。宮角妊娠胚囊多向管腔一側(cè)偏移，侵襲輸卵管比例較低，超聲檢查時(shí)子宮內(nèi)膜與胚囊相通，部分患者可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜線上端指向同宮角妊娠處胚囊位置。本研究中，輸卵管間質(zhì)部妊娠EDV 高于宮角妊娠，RI 低于宮角妊娠（P＜0.05）；而輸卵管間質(zhì)部妊娠PSV 略高于宮角妊娠（P＞0.05）。提示輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲表現(xiàn)為RI 值較低，EDV 值較高，而胚囊周邊的肌層較薄，肌層組織模糊不清；而宮角妊娠則表現(xiàn)為RI值上升，EDV 值降低。本研究結(jié)果顯示，超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為88.57%、86.84%、90.63%，提示超聲鑒別診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠效能較高，但也存在一定的誤診、漏診患者。經(jīng)分析顯示漏診患者主要是子宮內(nèi)膜與胚囊相通，但RI 值升高不明顯患者，臨床可在診斷后4 d 再行婦科超聲檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度較高，兩者超聲聲像特征、血流信號(hào)存在一定差異，可為臨床診斷提供更多可靠的信息。