李楓柳,尚游,陳權,吳巧玲

（錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，錦州 遼寧 121000）

股骨頸骨折是發(fā)生在老年人口中最常見的骨折類型，全髖關節(jié)置換術是能有效減輕患者疼痛并且改善關節(jié)功能的術式［1］。全髖關節(jié)置換術的術后疼痛十分劇烈，嚴重干擾術后常規(guī)治療并影響髖關節(jié)的早期活動及功能鍛煉，增加患者臥床時間及心血管疾病和肺部疾病的發(fā)生［2］。高齡患者中，常合并多種器質性疾病，對于鎮(zhèn)痛方案選擇要求往往更高。周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能在滿足鎮(zhèn)痛要求的同時，提高患者的滿意度，且不影響抗凝藥物的使用，廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛。1989 年DALENS 等［3］提出髂筋膜腔隙神經(jīng)阻滯，髂筋膜腔隙為一個潛在腔隙，前方為髂筋膜后方為髂腰肌。支配髖關節(jié)的三支主要神經(jīng)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)走形于髂筋膜間隙。隨著超聲醫(yī)學技術進入到臨床麻醉工作中，超聲引導定位增加了周圍神經(jīng)阻滯的安全性，提高了阻滯成功率。本研究探討三組鎮(zhèn)痛方案在全髖關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院擇期在腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉下行單側后外側入路全髖關節(jié)置換術的高齡患者90例。其中男27 例，女63 例；年齡75～89 歲。按照隨機數(shù)字標號法分為單純靜脈鎮(zhèn)痛組（A 組）、單次髂筋膜腔隙阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛組（B 組）、連續(xù)髂筋膜腔隙阻滯組（C 組），每組30 例患者，A組患者術畢連接外周靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，B 組患者術前行單次髂筋膜腔隙腔隙阻滯、術畢連接外周靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。C 組患者術前行單次髂筋膜腔隙阻滯并置管、術畢筋膜阻滯置管處連接神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵。排除標準：①年齡＜75 歲；②無法正常交流及無法完成術后相關評分；③穿刺部位局部感染；④阿片類藥物成癮、長期服用大劑量鎮(zhèn)痛藥物；⑤術前抗凝治療、凝血功能異常。本研究取得了醫(yī)學倫理委員會批準，與患者及家屬簽署術后鎮(zhèn)痛知情同意書，患者及家屬同意參與本次研究。

1.2 研究方法

患者嚴格禁食水，進入手術室后建立上肢外周靜脈通路，用充氣保溫機進行體溫保護，持續(xù)性面罩吸氧2～3 L/min，持續(xù)性監(jiān)護患者血氧飽和度、血壓、心率、體溫。患者采取仰臥位，雙下肢伸直輕度外展，確定髂前上棘與恥骨結節(jié)做出標記，于腹股溝區(qū)域碘伏消毒、鋪巾、戴無菌手套，將高頻線陣探頭（S8 Exp，深圳市開立科技有限公司生產(chǎn)）橫向放置于腹股溝韌帶上，調節(jié)超聲至最佳影像，在超聲成像下辨認股動靜脈，并將超聲探頭向外側移動找到縫匠肌與髂肌。將超聲探頭置于短軸平面辨認髂筋膜，調整探頭方向，垂直于腹股溝韌帶。穿刺針于腹股溝韌帶上平面內自股內側 30°～45°進針（Plexufix,100 mm,24 G,德國B.Braun 公司生產(chǎn)），通過超聲辨認針尖位置。當針尖位于髂筋膜間隙處，回抽無血后給予2～3 mL 生理鹽水以確保穿刺位置的有效性。于正確穿刺部位推注0.2%羅哌卡因注射液25～30 mL，每注射5 mL 回抽，于超聲下觀察局麻藥擴散情況，可見髂筋膜與髂腰肌之間充分擴張呈現(xiàn)“水分離”狀。C 組將導管置入充分擴張的髂筋膜間隙，置管深度8～10 cm，輸注通暢，回抽無血無氣后使用固定器固定，外貼透明無菌敷料固定。觀察股神經(jīng)支配區(qū)域大腿前方、閉孔神經(jīng)支配區(qū)域大腿內側、股外側皮神經(jīng)支配區(qū)域大腿外側，針刺皮膚痛覺消失后，患者在?？拼蠓蜉o助下翻身呈側臥位，于L3～4 間隙消毒鋪巾行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉.硬膜外穿刺成功后，使用腰麻針刺刺入蛛網(wǎng)膜下腔，按照身高和體重注入等比重麻醉藥物0.67%羅哌卡因2～3 mL，腰麻成功后置入硬膜外導管3～4 cm，控制麻醉平面于T12～T10。術中根據(jù)麻醉平面的高度，通過硬膜外導管補充1% 利多卡因3 mL/次。術中嚴格把控患者生命體征，心率＜45 次/分給予阿托品0.5 mg，血壓＜90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）給予麻黃堿6 mg。手術結束后C 組于髂筋膜間隙阻滯置管處連接神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為0.2%羅哌卡因250 mL，背景輸注速度5 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia, PCA）單次5 mL，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛時間48 h。A組B 組于外周靜脈處連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為舒芬太尼2 μg/kg+5 mg 托烷司瓊共計100 mL，背景輸注速度2 mL/h，PCA 單次0.5 mL，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛時間48 h。告知患者視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）疼痛評分＞4 分時單次按壓PCA，如若兩次按壓PCA 不能緩解疼痛則補救給予100 mg 氟比洛芬酯。

1.3 觀察指標

觀察記錄三組患者手術時長、患者術后離床時間、術后不良反應發(fā)生情況。評估患者擺放麻醉體位（T0）、術后 6 h（T6）、術后 12 h（T12）術、后24 h（T24）、術后48 h（T48）靜息狀態(tài)與運動狀態(tài)VAS 疼痛評分（VAS 疼痛評分標準0 分無痛，10 分最嚴重疼痛）。術后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（1 分煩躁，2 分清醒合作，3 分只對指令做出反應，4 分入睡反應靈敏，5 分入睡反應遲鈍，6 分深睡眠不可喚醒）。術后股四頭肌肌力評分（0 分癱瘓，1 分可收縮，2 分不可抗重力，3 分抗重力不抗阻力，4 分可抗弱阻力，5 分正常）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗，計算F值；計數(shù)資料以百分率（%）表示，用Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

三組患者在性別組成、年齡、體質量指數(shù)（body mass index,BMI）、手術時長等一般資料組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術后48 h內VAS疼痛評分

靜息狀態(tài)下，三組患者于T0 時B、C 組VAS疼痛評分低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），于 T6、T12、T24、T48 時 VAS 疼痛評分三組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。運動狀態(tài)下，與A、B 組相比較，C 組于 T24、T48 時 VAS 疼痛評分顯著低于A 組和B 組；與A 組相比較，B、C組于T0 時VAS 疼痛評分低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 術后48 h內Ramsay鎮(zhèn)靜評分

與 A、B 組比較，C 組于 T6、T12、T24 時間點Ramsay 鎮(zhèn)靜評分低于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 術后48 h 內股四頭肌肌力評分

與A、B 組比較，C 組于T6、T12 時股四頭肌肌力評分低于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 術后48 h內術后不良反應發(fā)生率及離床時間

與C 組比較，A 組和B 組的不良反應發(fā)生率高于C 組，A 組和B 組的離床時間長于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表1 三組患者一般資料的對比

表2 三組患者VAS 疼痛評分比較 （，分）

表2 三組患者VAS 疼痛評分比較 （，分）

注：1）與A 組比較，P＜0.05；2）與C 組比較，P＜0.05。“-”表示未觀察。

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表3 三組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較 （，分）

表3 三組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較 （，分）

注：?與 C 組比較，P＜0.05。

組別A組B組C組F值P值T48 2.47±0.50 2.43±0.50 2.23±0.40 2.058 0.134例數(shù)30 30 30 T6 3.60±0.81?3.52±1.07?2.27±0.86 19.766 0.001 T12 3.17±0.59?3.27±0.69?2.17±0.53 29.991 0.001 T24 2.70±0.53?2.77±0.68?2.13±0.35 12.577 0.003

表4 三組患者股四頭肌肌力評分比較 （，分）

表4 三組患者股四頭肌肌力評分比較 （，分）

注：?與 C 組比較，P＜0.05。

組別A組B組C組F值P值T48 4.40±0.56 4.37±0.49 4.20±0.48 1.305 0.276例數(shù)30 30 30 T6 2.60±1.03?2.10±0.89?1.73±0.79 6.883 0.002 T12 3.30±0.81?2.93±0.82?2.70±0.97 1.337 0.268 T24 3.87±0.57 3.80±0.71 3.70±0.59 0.531 0.590

表5 三組患者術后不良反應及離床時間比較

3 討論

疼痛和鎮(zhèn)靜對髖部高齡患者骨折圍術期有重大影響，疼痛控制不足及過度鎮(zhèn)靜均可導致圍手術期譫妄增加、術后肢體活動度降低和住院時間的延長［4］。全髖關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛常用方案包括持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切、臨床應用廣泛，但這一鎮(zhèn)痛方式會引起低血壓、尿潴留等副作用；同時全髖關節(jié)置換術患者在圍術期需常規(guī)應用低分子肝素抗凝，易造成硬膜外血腫，這限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床應用。靜脈鎮(zhèn)痛操作方法簡單方便，對肌力影響小，體現(xiàn)了個體化治療的優(yōu)勢。但鎮(zhèn)痛使用劑量過小時，通常鎮(zhèn)痛效果不完善，使用鎮(zhèn)痛劑量過大時則副反應多，降低了術后鎮(zhèn)痛的安全性和實用性。近年來周圍神經(jīng)區(qū)域阻滯廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛［5］。髖關節(jié)置換術外側入路術式手術切口由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)支配，走形于髂筋膜腔隙［6］，在超聲引導下行腹股溝韌帶上髂筋膜腔隙阻滯技術，在超聲直視下操作提高了安全性與成功率。

高齡患者常合并多種器質性疾病，行全髖關節(jié)置換術時多選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉［7］，擺放體位時對于骨折患者會產(chǎn)生異常疼痛感。對于高齡患者術前未能有效控制疼痛會引起激素應激反應，同時引起血流動力學的波動，嚴重影響患者圍手術期間心血管事件發(fā)生的危險因素［8］。CANDAL-COUTO 等［9］指出，在椎管內麻醉體位安置前行髂筋膜阻滯可提供快速充分的疼痛控制，縮短麻醉起效時間，尤其在高齡患者中相對全身鎮(zhèn)痛的副作用更小，患者更容易接受。本研究術前行單次髂筋膜間隙阻滯的B 組與C 組在擺放椎管內麻醉體位時VAS 疼痛評分均低于A 組。研究表明三組鎮(zhèn)痛方案均能達到有效鎮(zhèn)痛，靜息狀態(tài)下，三組患者術后疼痛度不存在顯著差異。運動狀態(tài)下，C 組VAS 疼痛評分明顯低于A 組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），連續(xù)髂筋膜腔隙阻滯在運動狀態(tài)能提供更滿意的鎮(zhèn)痛效果。術后48 h 以內Ramsay 鎮(zhèn)靜評分C 組均小于A 組和B 組，鎮(zhèn)靜分數(shù)多位于2～3 分之間，相比靜脈鎮(zhèn)痛嗜睡性減少，連續(xù)髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于其余兩組。0.2%羅哌卡因在滿足鎮(zhèn)痛效果的同時達到運動阻滯最優(yōu)化，使運動、感覺分離阻滯［10］。三組患者股四頭肌肌力評分于T12 開始差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），不影響患者的早期功能恢復訓練，可減少跌倒的風險，在減少術后并發(fā)癥的同時滿足加速康復外科的需求，且C 組的不良反應發(fā)生率顯著低于A、B 組，患者滿意度更高。

綜上所述，經(jīng)超聲引導下連續(xù)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯安全有效，用于高齡患者全髖關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果更好，是高齡患者全髖關節(jié)置換術后較為理想的鎮(zhèn)痛方式。