沈園園,蔣銘,王軍,顏朋朋,陳甜甜,李杏瑞

（河南省洛陽市第一中醫(yī)院 麻醉科，河南 洛陽 471000）

七氟醚和丙泊酚因其具有高效、迅速及安全等諸多優(yōu)點，現(xiàn)已逐漸被臨床麻醉廣泛應(yīng)用。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，體內(nèi)藥理作用起效迅速，機體代謝速度快，能夠在較短的時間內(nèi)消除并恢復(fù)，不過鎮(zhèn)痛效果不理想。七氟醚是一種依靠吸入方法給藥產(chǎn)生麻醉效果的藥物，具有血氣分配系數(shù)低，誘導(dǎo)快、蘇醒快、可控性好，循環(huán)抑制輕的特點，較少的刺激性使其可以作為較理想的吸入誘導(dǎo)用藥［1-2］。丙泊酚和七氟醚是近來應(yīng)用比較普遍的麻醉藥，但因二者的麻醉方式有差異，因而二者的麻醉作用效果存在爭議［3］。

在外科手術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷和氣管插管可以引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為心率加快、血壓升高等心血管及以血漿皮質(zhì)醇為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)［4-5］。手術(shù)給患者造成的應(yīng)激反應(yīng)會對疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后情況產(chǎn)生不同程度的影響，若應(yīng)激反應(yīng)過于強烈，將損害患者的身體機能［6］。因此手術(shù)過程中麻醉方式和藥物的選擇極其重要，以利于減少麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)并維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)。其中血糖及血漿皮質(zhì)醇是反映機體應(yīng)激反應(yīng)較為敏感的指標(biāo)，在臨床判斷應(yīng)激反應(yīng)強度中發(fā)揮著重要的指導(dǎo)作用［7］。而臨床上血流動力學(xué)指標(biāo)采用最多且最為簡單和直觀的研究指標(biāo)是血壓，主要是收縮壓和舒張壓［8］。近些年有關(guān)使用丙泊酚和七氟醚麻醉引起的血流動力學(xué)變化和應(yīng)激反應(yīng)情況的研究報道越來越多，但目前關(guān)于兩者的優(yōu)劣比較的綜合分析仍然缺乏。本文以2018 年12 月前國內(nèi)外報道的相關(guān)隨機對照試驗為研究對象，對患者的心率、血糖、皮質(zhì)醇、血壓等相關(guān)指標(biāo)進行比較分析，比較這兩種麻醉藥物在手術(shù)中對人體應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)的影響，進而可以為臨床上麻醉劑的選擇提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)局指標(biāo)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計：隨機對照試驗（randomized controlled trial,RCT）；②研究對象：手術(shù)患者；③干預(yù)措施：試驗組采用七氟醚維持麻醉，對照組采用丙泊酚維持麻醉。

1.1.2 測量指標(biāo) 手術(shù)中插管2 min 及手術(shù)結(jié)束時的血糖（glucose, GLU）、血漿皮質(zhì)醇（cortisol,COR）濃度，以及心率（heart rate, HR）、收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓 （diastolic blood pressure, DBP）和血氧飽和度（percutaneous oxygen saturation,SpO2）變化。

1.2 檢索策略

電 子 檢 索 PubMed、 Cochrane 圖 書 館 、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc, CBMdisc）、清華同方數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫 （Wanfang Data） 和維普（VIP）中文期刊數(shù)據(jù)庫，文獻檢索的起止時間是從建庫至2018 年12 月。英文檢索詞為sevoflurane、propofol、 general anesthesia、 stress response、hemodynamic changes、 randomized controlled trial 等；中文檢索詞包括：七氟醚/七氟烷、丙泊酚/異丙酚、全身麻醉、應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)變化、皮質(zhì)醇、隨機對照試驗等。另外，查閱已納入文獻的參考文獻，以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價

1.3.1 資料提取 文獻的篩選、文獻質(zhì)量的評價和資料的提取由2 名研究者分別獨立進行，針對不同的意見選用討論的方式或者征求作者意見的方式進行解決。對通過查閱文獻或者與作者聯(lián)系仍無法獲取完整資料的臨床試驗研究進行剔除。統(tǒng)一設(shè)計資料提取的相關(guān)表格：①一般資料包括原始文獻編號和來源、研究標(biāo)題、發(fā)表時間及作者信息；②研究特征包括設(shè)計類型、干預(yù)措施和對照、研究對象特征及偏倚風(fēng)險的評價；③測量指標(biāo)包括手術(shù)中插管2 min 及手術(shù)結(jié)束時的血糖、血漿皮質(zhì)醇濃度，以及心率、收縮壓、舒張壓和血氧飽和度變化。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價 通過Cochrane 評價手冊5.1.0 提供的隨機對照試驗質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)對文獻質(zhì)量進行評價。評價的主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①設(shè)計試驗的方法（隨機分配的方法，分配方案是否隱藏，采用盲法評價療效的情況）；②對退出及失訪發(fā)生情況的描述且使用意向治療分析的方法；③基線資料是否具有可比性。將文獻的研究質(zhì)量從高到低分為ABC 三級，若符合所有的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，則文獻的偏倚性很小，為A 級；如果其中一條或多條評價標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足，對應(yīng)中等程度的偏倚性，為B 級；如果其中一條或多條標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，則存在的偏倚性最大，為C 級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

Meta 分析使用 RevMan 5.2（Cochrane 系統(tǒng)評價軟件）進行。本文所有計量資料均采用均數(shù)差（mean difference, MD） 和 它 的 95% 可 信 區(qū) 間（confidence interval,CI）進行表示。Meta 分析前首先通過卡方檢驗和統(tǒng)計量對所有納入的研究分別進行異質(zhì)性檢驗和定量分析，若P＞0.05 且I2＜50%，則證明不同研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性不明顯，Meta 分析時使用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%，則對異質(zhì)性來源進行分析，如果存在方法學(xué)或者臨床異質(zhì)性，則進一步進行亞組或敏感性分析，從而最大限度地消除異質(zhì)性，如果異質(zhì)性來源無法找到，則Meta 分析時謹(jǐn)慎使用隨機效應(yīng)模型；若異質(zhì)性非常大，那么僅采用分析描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢后共獲得相關(guān)文獻685 篇，去除重復(fù)文獻和非隨機對照試驗，并通過分析閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，最后共收集12 篇符合標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻［9-20］。不同研究中，用于麻醉誘導(dǎo)的七氟醚濃度及丙泊酚劑量有所不同，且麻醉維持的方法也不盡相同。每項研究均對七氟醚組與丙泊酚組的基線結(jié)果進行了比較，結(jié)果顯示無統(tǒng)計學(xué)意義差異。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價及基本情況

最終納入的12 篇文獻的RCT 中共包含患者948 例，所有研究中對照組為丙泊酚或者丙泊酚與瑞芬太尼合用，并報告了試驗過程中人數(shù)退出及原因，獲得了完整性數(shù)據(jù)。納入的文獻中有2 篇具體描述了隨機分配方法［12,16］，1 篇研究采用了雙盲法［19］。兩組基線情況在選取的12 篇研究中均明確指出具有可比性。ITT 分析（意向性治療）在所有試驗中均未被提到。分析12 篇被納入的文獻研究質(zhì)量等級，其中 5 篇為 B 級［10-12,15,19］，其余 7 篇為C 級［9,13-14,16-18,20］。各納入文獻的基本情況見表1，質(zhì)量評價見表2。

表1 納入研究基本情況

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 對術(shù)中血糖的影響 共有 8 項研究［9-13，15，18，20］比較了術(shù)中的血糖水平。對8 項研究進行Meta 分析，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.000,I2=74%），在排除臨床異質(zhì)性后，采用隨機效應(yīng)模型進行合并，顯示丙泊酚與七氟醚在對術(shù)中患者血糖影響方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.08,95%CI(-0.20～0.04),P=0.190］，見圖1。

2.3.2 對術(shù)中血漿皮質(zhì)醇的影響 共有6 項研究［9-13，18］比較了術(shù)中的皮質(zhì)醇水平。對6 項研究進行Meta 分析，各研究間無異質(zhì)性（P=0.270,I2=21%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，顯示丙泊酚組皮質(zhì)醇水平顯著高于七氟醚組，因此丙泊酚對術(shù)中皮質(zhì)醇的影響較七氟醚顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-36.93,95%CI(-37.96～-35.89),P＜0.00001］，見圖2。

2.3.3 對術(shù)中心率的影響 共有 9 項研究［9-14，17，19-20］比較了術(shù)中的心率。對9 項研究進行Meta 分析，各研究間存在異質(zhì)性（P=0.001,I2=69%），在排除臨床異質(zhì)性后，采用隨機效應(yīng)模型進行合并，顯示丙泊酚對術(shù)中心率的影響與七氟醚組相比兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.17,95%CI(-4.22～3.88),P=0.940］，見圖3。

圖1 七氟醚與丙泊酚對術(shù)中患者血糖的影響

圖2 七氟醚與丙泊酚對術(shù)中患者血漿皮質(zhì)醇的影響

圖3 七氟醚與丙泊酚對術(shù)中患者心率的影響

2.3.4 對術(shù)中收縮壓的影響 共有7 項研究［9-14，17］比較了術(shù)中的收縮壓。對7 項研究進行Meta 分析，各研究間無異質(zhì)性（P=0.610,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，顯示丙泊酚組收縮壓顯著低于七氟醚組，因此丙泊酚對術(shù)中收縮壓的影響較七氟醚更強，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=5.54,95%CI(3.32～7.76),P＜0.00001］，見圖4。

圖4 七氟醚與丙泊酚對術(shù)中患者收縮壓的影響

2.3.5 對術(shù)中舒張壓的影響 共有 5 項研究［9-11，14，17］比較了術(shù)中的舒張壓。對5 項研究進行Meta 分析，各研究間無異質(zhì)性（P=0.450,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，顯示丙泊酚組舒張壓顯著低于七氟醚組，因此丙泊酚對術(shù)中舒張壓的影響較七氟醚更強，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=5.13,95%CI(2.87～7.38),P＜0.00001］，見圖5。

圖5 七氟醚與丙泊酚對術(shù)中患者舒張壓的影響

2.3.6 對術(shù)中血氧飽和度的影響 共有6 項研究［9-11，17-18，20］比較了術(shù)中的血氧飽和度。對 6 項研究進行Meta 分析，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.00001,I2=99%），在排除臨床異質(zhì)性后，采用隨機效應(yīng)模型進行合并，顯示丙泊酚對術(shù)中血氧飽和度的影響與七氟醚相比兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD＝-0.05,95%CI(-0.33～0.23),P=0.700］，見圖6。

圖6 七氟醚與丙泊酚對術(shù)中患者血氧飽和度的影響

2.3.7 對術(shù)后血糖的影響 共有7 項研究［9-13，15-16］比較了術(shù)后的血糖水平。對7 項研究進行Meta 分析，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.00001,I2=85%），在排除臨床異質(zhì)性后，采用隨機效應(yīng)模型進行合并，因為兩組血糖水平較手術(shù)前均增高，Meta 分析結(jié)果顯示，丙泊酚組血糖水平顯著高于七氟醚組，因此丙泊酚對術(shù)后血糖的影響較七氟醚更強，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.67,95%CI(-0.87～0.47),P＜0.00001］，見圖7。

2.3.8 對術(shù)后血漿皮質(zhì)醇的影響 共有8 項研究［9-16］比較了術(shù)后的皮質(zhì)醇水平。對8 項研究進行Meta分析，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.00001,I2=99%），在排除臨床異質(zhì)性后，采用隨機效應(yīng)模型進行合并，顯示丙泊酚組皮質(zhì)醇水平顯著高于七氟醚組，因此丙泊酚對術(shù)中皮質(zhì)醇的影響較七氟醚顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-163.08,95%CI(-217.18～-108.98),P＜0.00001］，見圖8。

2.3.9 對術(shù)后心率的影響 共有 8 項研究［9-14，16，19］比較了術(shù)后的心率。對8 項研究進行Meta 分析，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.0001,I2=77%），在排除臨床異質(zhì)性后，采用隨機效應(yīng)模型進行合并，顯示丙泊酚對術(shù)后心率的影響與七氟醚組相比兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-2.10,95%CI(-5.30～1.11),P=0.200］，見圖9。

圖7 七氟醚與丙泊酚對術(shù)后患者血糖的影響

圖8 七氟醚與丙泊酚對術(shù)后患者血漿皮質(zhì)醇的影響

2.3.10 對術(shù)后收縮壓的影響 共有6 項研究［9-14］比較了術(shù)后的收縮壓。對6 項研究進行Meta 分析，各研究間有輕微異質(zhì)性（P=0.030,I2=60%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，顯示丙泊酚對術(shù)后收縮壓的影響與七氟醚相比兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ［MD=2.73, 95%CI(-0.55～6.02),P=0.100］，見圖10。

2.3.11 對術(shù)后舒張壓的影響 共有4 項研究［9-11，14］比較了術(shù)后的舒張壓。對4 項研究進行Meta 分析，各研究間無異質(zhì)性（P=0.660,I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行分析，顯示丙泊酚對舒張壓的影響與七氟醚相比兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=1.18,95%CI(-0.87～3.22),P=0.260］，見圖11。

2.3.12 對術(shù)后血氧飽和度的影響 共有4 項研究［9-11，16］比較了術(shù)后的血氧飽和度。對8 項研究進行Meta 分析，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.00001,I2=93%），采用隨機效應(yīng)模型進行分析，顯示丙泊酚對血氧飽和度的影響與七氟醚相比兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.04,95%CI(-0.13～0.05),P=0.380］，見圖12。

圖10 七氟醚與丙泊酚對術(shù)后患者收縮壓的影響

圖11 七氟醚與丙泊酚對術(shù)后患者舒張壓的影響

圖12 七氟醚與丙泊酚對術(shù)后患者血氧飽和度的影響

3 討論

在全身麻醉誘導(dǎo)期間，吸入麻醉誘導(dǎo)和靜脈麻醉誘導(dǎo)之爭由來已久，其中最具代表性的就是七氟醚與丙泊酚之間的爭論。在對這兩個常用麻醉藥進行選擇時，部分麻醉師僅憑客觀條件、患者意愿或者個人偏好選用，并未對兩種麻醉的差異進行全面了解［21］。在麻醉時七氟醚表現(xiàn)出平穩(wěn)迅速的誘導(dǎo)能力，且具有維持平穩(wěn)和易調(diào)控的麻醉深度等優(yōu)點，同時可降低機體的自主神經(jīng)緊張度，隨著麻醉加深，使迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)張力呈進行性下降；其中較明顯地抑制交感神經(jīng)和異常應(yīng)激，進而增加病人手術(shù)安全性；但七氟醚因具異味而易對手術(shù)室環(huán)境造成污染，因此部分麻醉醫(yī)生和患者不太愿意使用這種麻醉劑［22-23］。丙泊酚具有舒適迅速的誘導(dǎo)和復(fù)蘇優(yōu)點，且安全高效、體內(nèi)無殘留，在靜脈全身麻醉誘導(dǎo)中被廣泛應(yīng)用，但該麻醉劑在使用時具有注射痛，且具有明顯的呼吸循環(huán)抑制作用［24］。因此，在選用兩種麻醉藥時需要綜合多方面因素考慮。

在外科手術(shù)中手術(shù)創(chuàng)傷和氣管插管可以引起強烈的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)、麻醉等刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)主要表現(xiàn)為垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多及交感神經(jīng)興奮，致使皮質(zhì)醇等水平升高，心率加快，血壓、血糖等增高［25-26］。機體受到刺激時，產(chǎn)生的主要激素為血漿皮質(zhì)醇和血糖皮質(zhì)醇，因此機體的應(yīng)激反應(yīng)可通過皮質(zhì)醇水平來反映［27］。七氟醚可抑制機體副交感神經(jīng)的興奮性，能有效減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)；且七氟醚是通過吸入給藥，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，另外，機體對七氟醚具有劑量依賴性，可通過劑量控制麻醉深度［21，28-30］。心血管系統(tǒng)中，血液在其中流動所產(chǎn)生的力學(xué)即為血流動力學(xué)，主要可以采用血流量、血壓、血流阻力以及各個指標(biāo)間相關(guān)性，對流體力學(xué)進行研究，臨床上采用最多且最為簡單和直觀的研究指標(biāo)是血壓，主要是收縮壓和舒張壓［8，31-33］。血流動力學(xué)監(jiān)測常規(guī)指標(biāo)HR、SBP、DBP、SpO2是衡量血流動力學(xué)的重要指標(biāo)，能較為全面地反映在麻醉誘導(dǎo)期間患者血流動力學(xué)的變化情況［34-35］。七氟醚可通過作用于血管內(nèi)皮，改善血管內(nèi)皮功能，加快血管內(nèi)皮舒張，從而促進血液循環(huán)，緩解血流動力學(xué)的變化［36］。

有關(guān)丙泊酚或七氟醚麻醉影響應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)的國內(nèi)外研究雖不少，但綜合系統(tǒng)回顧分析仍缺乏，單個研究結(jié)果比較片面，因此本文挑選了合適的12 項研究［9-20］，并系統(tǒng)性地回顧分析了所有結(jié)果。在本Meta 分析中，通過比較丙泊酚和七氟醚對患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)七氟醚及丙泊酚用于手術(shù)麻醉時，都可以對患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)產(chǎn)生影響。丙泊酚組和七氟醚組相比，在應(yīng)激反應(yīng)中兩者對術(shù)中的血糖影響無顯著差別，丙泊酚組對術(shù)后患者血糖以及對術(shù)中和術(shù)后皮質(zhì)醇的影響均較大，兩組間比較有顯著差別。在血流動力學(xué)方面，兩者對術(shù)中和術(shù)后的心率、SpO2影響均無顯著差別，丙泊酚組對術(shù)中SBP、DBP 的影響較大，兩組比較有顯著差別；兩組術(shù)后SBP、DBP 的影響也無顯著差別。通過Meta 分析，可發(fā)現(xiàn)總體上丙泊酚對術(shù)中和術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和血流動力學(xué)的影響較七氟醚顯著。綜上所述，七氟醚及丙泊酚用于患者手術(shù)麻醉時，七氟醚對血流動力學(xué)影響較小，并且可以更好地抑制麻醉過程引起的應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)過程提供一個更加平穩(wěn)的麻醉維持。雖然納入的均為隨機對照實驗，但由于12 個RCT［9-20］質(zhì)量不均一，因此本研究仍存在一定的局限性。首先部分研究無隨機方法的描述，且不清楚分配隱藏情況，同時僅知道1 個研究采用雙盲，其他則未知，因此可能導(dǎo)致結(jié)果測量和實施度偏倚，進而影響結(jié)果論證強度。其次，受試者年齡段人群不同，因此可能導(dǎo)致差異程度的應(yīng)激反應(yīng)。再者，不同研究雖然試驗組和對照組分別為七氟醚和丙泊酚，但藥物所選用的濃度劑量、測量儀器誤差和輔助用藥不完全相同，從而可能導(dǎo)致結(jié)果具有一定的臨床異質(zhì)性。并且以中文和英文為檢索語種，也可導(dǎo)致信息漏檢，造成結(jié)果偏差。同時納入研究的文獻質(zhì)量偏低，可能會使Meta 分析結(jié)果的真實性和可靠性受到影響，造成某些程度的偏倚。因此仍然需要更多高質(zhì)量且設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼瀬眚炞C本文的結(jié)論。