鐘誠(chéng)凡 鐘禮倫 鄧銘聰 郭達(dá) 曹學(xué)偉 劉軍

摘 要 目的：觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty， TKA）后關(guān)節(jié)腔內(nèi)追加注射混合鎮(zhèn)痛液能否延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。方法：采用回顧性配對(duì)研究方法，以30例僅在TKA術(shù)中接受關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射混合鎮(zhèn)痛液患者為對(duì)照組、30例在術(shù)后第2天還接受了關(guān)節(jié)腔內(nèi)追加注射混合鎮(zhèn)痛液的患者為觀察組。術(shù)后第2、3、4、5、7天，記錄患者的靜息和屈膝90°時(shí)的視覺模擬量表（Visual Analogue Scale， VAS）評(píng)分、1 min步行距離；記錄術(shù)后7 d患者追加鎮(zhèn)痛藥物鹽酸曲馬多的使用情況；記錄患者的不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組患者在術(shù)后靜息VAS評(píng)分、追加鎮(zhèn)痛藥物使用方面與對(duì)照組患者無顯著差異，但在術(shù)后屈膝90°VAS評(píng)分和1 min步行能力方面較對(duì)照組患者有顯著改善。結(jié)論：關(guān)節(jié)腔內(nèi)追加注射混合鎮(zhèn)痛液能顯著改善TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度和步行能力。

關(guān)鍵詞 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 術(shù)后鎮(zhèn)痛 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

中圖分類號(hào)：R687.42； R687.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2020）05-0031-03

Would intra-articular injection of additional cocktail analgesics attribute to prolonged pain control after total knee arthroplasty？

ZHONG Chengfan1*， ZHONG Lilun2， DENG Mingcong2， GUO Da2**， CAO Xuewei2， LIU Jun2

（1. Department of Orthopedics， the Peoples Hospital of Gaozhou City， Guangdong Maoming 525200， China； 2. Department of Orthopedics， the Second Hospital affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate whether intra-articular injection of additional cocktail analgesics attributes to prolonged pain control after total knee arthroplasty （TKA）. Methods： Thirty cases of patients who received peri-articular infiltration injection of mixed analgesic solution only in TKA were taken as a control group and another 30 cases of patients who received peri-articular infiltration injection and additional postoperative intra-articular injection were taken as an observation group based on a retrospective matched study. Pains at rest and 90° bending knees were recorded by Visual Analogue Scale score and 1 minute walking ability on day 2， 3， 4， 5 and 7 after surgery. The use of additional analgesic drug tramadol hydrochloride at 7 days after surgery and adverse reactions were observed. Results： There were no statistical differences between the two groups in the resting pain score and the use of additional analgesics. However， pain scores at 90° bending knees and the 1 minute walking ability were significantly improved in the observation group compared with the control group. Conclusion： Additional intraarticular injection of mixed analgesic solution can significantly improve motor pain and ability of patients after TKA.

KEY WORDS total knee arthroplasty； postoperative pain control； intra-articular injection

隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty， TKA）后快速康復(fù)理念的推廣，為實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后早期下地、大范圍活動(dòng)的目標(biāo)，臨床上對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求越來越高[1-2]，其中關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛已成為能幫助TKA術(shù)后患者快速康復(fù)的關(guān)鍵技術(shù)之一。但關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛時(shí)間有限，患者疼痛易出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛再聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛能否延長(zhǎng)TKA術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛時(shí)間、解決疼痛反彈問題，這需得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。為此，我們就TKA術(shù)后第2天對(duì)患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)追加注射混合鎮(zhèn)痛液能否延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間進(jìn)行了回顧性配對(duì)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2016年10月—2017年10月在廣東省中醫(yī)院關(guān)節(jié)科接受單側(cè)TKA的患者共60例納入研究。首先通過病例檢索選取在TKA術(shù)中接受關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛并在術(shù)后第2天聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛的30例患者（觀察組），納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡50 ～ 65歲；符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；無麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；無非甾體類抗炎藥物使用禁忌。然后再依據(jù)需在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病和關(guān)節(jié)退變Kellgren-Lawrence分級(jí)上1∶1匹配的要求，選取僅在TKA術(shù)中接受關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛的30例患者（對(duì)照組）。兩組患者術(shù)前的基本情況無顯著差異。

1.2 治療方法

TKA中采用氣管插管全身麻醉方式，術(shù)前使用止血帶。手術(shù)取正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。所有患者的TKA均由同一外科醫(yī)師完成手術(shù)操作，并均使用Zimmer LPS后穩(wěn)定型假體。假體安裝完畢后，在兩組患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)的關(guān)節(jié)囊、髕上囊和切口周圍皮下組織浸潤(rùn)注射混合鎮(zhèn)痛液80 ml（由0.75%鹽酸羅哌卡因150 mg、氟比洛芬酯50 mg、鹽酸嗎啡3 mg、鹽酸腎上腺素0.002 5 mg和生理鹽水配成）。待骨水泥硬化后開放止血帶，對(duì)傷口進(jìn)行止血、沖洗，關(guān)閉傷口。常規(guī)放置引流管，術(shù)后每4 h開放20 min、其余時(shí)間關(guān)閉，術(shù)后第2天拔出。但觀察組患者的引流管拔除后，還取其髕外上進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)對(duì)皮膚常規(guī)消毒，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射混合鎮(zhèn)痛液30 ml（由0.75%鹽酸羅哌卡因100 mg、氟比洛芬酯50 mg和生理鹽水配成）。

兩組患者均也于術(shù)前1 d開始連續(xù)3 d口服塞來昔布（西樂葆）2次/d、200 mg/次治療；術(shù)后3 d接受帕瑞昔布鈉（特耐）40 mg/12 h注射治療；術(shù)后第4天到出院前口服塞來昔布2次/d、200 mg/次治療。若患者術(shù)后靜息視覺模擬量表（Visual Analogue Scale， VAS）評(píng)分≥4分，可按需再每次給予肌肉內(nèi)注射鹽酸曲馬多100 mg（每日最多4次）治療并作記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者術(shù)后第2、3、4、5、7天時(shí)靜息和屈膝90°的VAS評(píng)分；②患者術(shù)后第2、3、4、5、7天時(shí)的1 min步行能力；③患者術(shù)后7 d追加鎮(zhèn)痛藥物鹽酸曲馬多的使用次數(shù)及日均劑量；④患者術(shù)后不良反應(yīng)如頭暈、嗜睡、胃腸道反應(yīng)、尿潴留、低血壓、呼吸抑制等的發(fā)生率以及傷口愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、Kellgren-Lawrence分級(jí)和術(shù)前VAS評(píng)分上均無顯著差異（P均>0.05，表1）。

2.2 術(shù)后靜息VAS評(píng)分比較

采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后靜息VAS評(píng)分沒有顯著差異（F=0.731， P=0.398），各觀察時(shí)點(diǎn)的靜息VAS評(píng)分也均沒有顯著差異（P均>0.05，表2）。

2.3 術(shù)后屈膝90°VAS評(píng)分比較

采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后屈膝90°VAS評(píng)分有顯著差異（F=10.050， P=0.003），各觀察時(shí)點(diǎn)的屈膝90°VAS評(píng)分也均有顯著差異（P均<0.05，表3）。

2.4 術(shù)后1 min步行能力比較

采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1 min步行能力有顯著差異（F=8.08， P=0.007），觀察組患者在術(shù)后第4、5、7天的1 min步行能力均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者（P均<0.05，表4）。

2.5 術(shù)后7 d追加鎮(zhèn)痛藥物鹽酸曲馬多的使用次數(shù)及日均劑量比較

關(guān)于術(shù)后7 d 追加鎮(zhèn)痛藥物鹽酸曲馬多的使用次數(shù)及日均劑量，觀察組患者為6次和（48.75±83.63）mg，對(duì)照組患者為9次和（83.55±90.87）mg。采用χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩組患者在鹽酸曲馬多使用次數(shù)上無顯著差異（P=0.101）；采用非參數(shù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩組患者在鹽酸曲馬多使用的日均劑量上也無顯著差異（P=0.105）。

2.6 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率和傷口愈合情況比較

術(shù)后觀察，兩組患者均沒有不良反應(yīng)記錄，且所有患者的傷口均于術(shù)后10 ～ 12 d愈合。

3 討論

TKA術(shù)后疼痛控制是患者快速康復(fù)的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛已得到廣泛應(yīng)用，且多數(shù)研究認(rèn)為其鎮(zhèn)痛效果在術(shù)后24 h內(nèi)是令人滿意的[3-4]，但對(duì)24 h后的鎮(zhèn)痛效果，各研究報(bào)告的結(jié)果不一致。Lombardi等[5]對(duì) TKA患者采用關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第2天均出現(xiàn)疼痛反彈現(xiàn)象。Toftdahl等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，無論術(shù)中采用關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛還是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛，TKA術(shù)后患者均需追加鎮(zhèn)痛藥物治療。WestonSimons等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，接受關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射鎮(zhèn)痛的TKA術(shù)后患者的疼痛明顯（術(shù)后24 h時(shí)達(dá)到頂峰），因此提出了聯(lián)合采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射鎮(zhèn)痛解決疼痛反彈問題的設(shè)想。

疼痛反彈是由于關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射的鎮(zhèn)痛藥物被機(jī)體組織吸收、代謝，故而不能產(chǎn)生持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用所致。我們既往的研究表明，對(duì)TKA術(shù)后患者，采用患者自控鎮(zhèn)痛泵向關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)泵入混合鎮(zhèn)痛液，其疼痛曲線平穩(wěn)，無疼痛反彈現(xiàn)象[8]。不過，隨著TKA術(shù)后快速康復(fù)理念的推廣，采用這種外掛于膝關(guān)節(jié)的患者自控鎮(zhèn)痛泵會(huì)阻礙患者的早期下地及其功能訓(xùn)練。因此，我們對(duì)TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)追加注射混合鎮(zhèn)痛液能否有效控制疼痛反彈進(jìn)行了研究。

本研究顯示，觀察組患者在術(shù)后靜息VAS評(píng)分、追加鎮(zhèn)痛藥物鹽酸曲馬多的使用次數(shù)及日均劑量方面與對(duì)照組患者無顯著差異，但在術(shù)后屈膝90°VAS評(píng)分、1 min步行能力方面較對(duì)照組患者有顯著改善，提示術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)追加注射混合鎮(zhèn)痛液能顯著降低TKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度并提高其運(yùn)動(dòng)能力。與本研究結(jié)果相似，Dobrydnjov等[9]進(jìn)行的研究比較了TKA術(shù)后留置關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外鎮(zhèn)痛管以持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛液的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果也顯示盡管兩組患者的靜息VAS評(píng)分和鹽酸嗎啡消耗量均無顯著差異，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛液可更顯著地降低術(shù)后患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛峰值。Kazak Bengisun等[10]進(jìn)行的研究同樣顯示，與常規(guī)鎮(zhèn)痛組患者相比，接受關(guān)節(jié)內(nèi)置管泵入鎮(zhèn)痛藥物的TKA術(shù)后患者的靜息和屈膝90°VAS評(píng)分均顯著更低。

本研究顯示，TKA術(shù)后2 ～ 7 d，患者的靜息VAS評(píng)分逐漸增高。臨床上觀察到，此時(shí)患者的疼痛不單純是切口疼痛，疼痛還可彌漫至止血帶附近的大腿周圍、腘窩和小腿上段，提示疼痛反彈的原因不僅與術(shù)中關(guān)節(jié)周圍浸潤(rùn)注射的混合鎮(zhèn)痛液的作用消退有關(guān)，也可能與止血帶反應(yīng)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫炎性物質(zhì)向周圍擴(kuò)散等因素相關(guān)。此外，與靜息態(tài)時(shí)相比，患者在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度顯著更大。本研究的目的在于觀察TKA術(shù)后第2天關(guān)節(jié)腔內(nèi)追加注射混合鎮(zhèn)痛液能否有效控制患者術(shù)后24 h后的疼痛反彈現(xiàn)象，結(jié)果表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)追加注射混合鎮(zhèn)痛液對(duì)患者靜息VAS評(píng)分的影響不大，但能顯著改善患者膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛程度和步行能力。

本研究有一定的局限性，包括回顧性研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的級(jí)別較低和樣本量偏小、不足于揭示兩種鎮(zhèn)痛方式間的所有內(nèi)在差異等。然而，對(duì)國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院而言，通過簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)腔內(nèi)追加注射混合鎮(zhèn)痛液即可在一定程度上解決TKA術(shù)后患者的疼痛反彈問題，這無疑是具有積極的臨床意義的。

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