王筠　王隴

【摘要】糖尿病足是一種臨床較為常見(jiàn)的糖尿病微血管病變，也是較為嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為感染、神經(jīng)病變等，其發(fā)病率高、致殘率高，對(duì)患者的生活造成了嚴(yán)重的影響。臨床治療糖尿病足分為內(nèi)科、外科以及內(nèi)外科聯(lián)合治療，內(nèi)科治療包括降血糖、降血脂等治療方式，外科治療包括局部清創(chuàng)、手術(shù)等方式。鑒于糖尿病足的嚴(yán)重性，加強(qiáng)對(duì)糖尿病足的診斷與治療對(duì)于改善患者愈后具有重要的意義。本文對(duì)糖尿病足臨床診斷與治療研究進(jìn)展進(jìn)行了回顧與綜述。

【關(guān)鍵詞】糖尿病足;糖尿病;診斷;治療;

0.引言

糖尿病周圍神經(jīng)病變的晚期后遺癥包括足潰瘍、神經(jīng)性關(guān)節(jié)病等，周圍血管疾病是糖尿病足病變的主要病因。糖尿病足是最為常見(jiàn)的糖尿病特異性慢性并發(fā)癥，據(jù)調(diào)查，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家約有10%糖尿病患者出現(xiàn)不同程度的足部潰瘍，約有1%的糖尿病患者因此致殘。另有文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)每年實(shí)施的6萬(wàn)例非創(chuàng)傷性手術(shù)患者中，約有一半為糖尿病患者。在糖尿病并發(fā)癥中，糖尿病足的發(fā)病率、致死率與致殘率相對(duì)較高，因此，必須重視糖尿病足的診斷與治療?；诖耍疚膶?duì)近年來(lái)糖尿病足診斷與治療研究成果與進(jìn)展進(jìn)行了回顧與闡述。

1.糖尿病足的臨床診斷

1.1糖尿病足臨床檢查

糖尿病足可以通過(guò)以下幾種檢查方式得到診斷：（1）運(yùn)動(dòng)功能檢查。主要通過(guò)電生理檢查判斷患者肌萎縮、肌無(wú)力情況，檢查患者踝反射是否正常。（2）自主功能檢查。主要通過(guò)定量發(fā)汗實(shí)驗(yàn)、皮溫圖等檢查患者出汗減少、足暖、靜脈膨脹等情況。（3）血管狀態(tài)檢查。主要通過(guò)多普勒檢查患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，查看患者是否出現(xiàn)水腫、足涼等癥狀。（4）形態(tài)和畸形檢查。主要通過(guò)足部x片、逐步壓力檢查等方式檢查患者足趾畸形、Charcot畸形等情況。（5）感覺(jué)功能、溫度覺(jué)功能檢查。主要通過(guò)特制的尼龍絲，將患者手掌或前臂多次試用該尼龍絲產(chǎn)生壓力的正常感覺(jué)，判斷患者檢測(cè)點(diǎn)是否出現(xiàn)感覺(jué)異常。

1.2糖尿病足的診斷

糖尿病下肢血管病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)為：首先，患者經(jīng)過(guò)檢查符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其次，患者出現(xiàn)下肢缺血、神經(jīng)病變表現(xiàn)。此外，患者輔助檢查，結(jié)果顯示下肢血管病變，即溫度覺(jué)異常、震動(dòng)覺(jué)異常、踝反射消失、逐步感覺(jué)減退、神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，有兩項(xiàng)或以上的患者可考慮糖尿病足。

根據(jù)創(chuàng)面深度與壞疽范圍將糖尿病足潰瘍分為5級(jí)，即臨床常見(jiàn)的Wanger分級(jí)：0級(jí)為無(wú)潰瘍：1級(jí)為潰瘍局限于皮膚;2級(jí)為潰瘍深達(dá)筋膜;3級(jí)為潰瘍累及骨質(zhì)，部分患者伴有骨髓炎;4級(jí)為出現(xiàn)干性、濕性或混合性壞疽，部分患者伴有蜂窩織炎;5級(jí)可見(jiàn)組織廣泛壞死。另有學(xué)者根據(jù)足以下肢潰瘍程度將糖尿病足進(jìn)行了分析，即Texas大學(xué)糖尿病足分級(jí)方法：足部潰瘍病史為1級(jí)，表淺潰瘍?yōu)?級(jí)，潰瘍深達(dá)肌腱為3級(jí);潰瘍累及關(guān)節(jié)為4級(jí);無(wú)感染、無(wú)缺血為A期，合并感染為B期，合并缺血為C期，合并感染以缺血為D期。

2.糖尿病足的治療

2.1內(nèi)科治療

糖尿病足內(nèi)科治療主要以控制血糖為根本，輔以降脂、降壓、抗感染等治療緩解患者癥狀、減輕患者疼痛感。目前內(nèi)科治療糖尿病足主要有以下方式：

2.1.1控制血糖：

糖尿病足是由于血糖升高引發(fā)糖化產(chǎn)物累積、蛋白酶c被激活，致使微血管病變發(fā)生。因此，治療糖尿病足的首要任務(wù)是控制血糖。對(duì)于臨床絕大多數(shù)Ⅱ型糖尿病患者而言，大多通過(guò)降糖藥物以及胰島素輔助治療控制血糖。目前臨床上常用的降糖藥物主要包括：

（1）雙胍類藥物。

二甲雙胍等雙胍類藥物是臨床治療糖尿病的一線藥物，通過(guò)減少肝糖原釋放、抑制葡萄糖在胃腸道的吸收發(fā)揮其作用。使用雙胍類藥物治療不穩(wěn)定型糖尿病患者可以減少血糖波動(dòng)情況，而且也不會(huì)增加服用者的體重，對(duì)絕大多數(shù)Ⅱ型糖尿病患者，治療性良好。對(duì)于Ⅰ型糖尿病患者，使用雙胍類藥物與胰島素聯(lián)合治療可以強(qiáng)化胰島素的作用，減少胰島素使用量?？紤]到雙胍類藥物對(duì)胃腸道的副作用，臨床一般建議進(jìn)餐時(shí)或餐后服用。

（2）磺脲類藥物。

該類藥物是最早應(yīng)用的口服降糖藥之一，是控制血糖的一線用藥，主要通過(guò)刺激B細(xì)胞釋放胰島素，減少β細(xì)胞中β顆粒釋放達(dá)到控制血糖的目的。由于Ⅰ型糖尿病患者β細(xì)胞儲(chǔ)備功能較差，因此該類藥物是大多被用于治療Ⅱ型糖尿病患者中。臨床常用的磺脲類藥物包括：格列齊特、格列苯脲、格列美脲，前兩者屬于第2代磺脲類藥物，2～6小時(shí)內(nèi)可達(dá)高峰，主要通過(guò)腎臟與肝臟排出，但既往研究表明格列苯脲在臨床用藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)低血糖的較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致患者死亡;格列美脲為第3代磺脲類藥物，大部分通過(guò)腎臟排出，少部分通過(guò)膽道排泄，與前兩者相比，在同一劑量下，格列美脲降糖活性更高，且對(duì)患者體重以及心血管系統(tǒng)的影響較小。

（3） α-葡萄糖苷酶抑制劑。

該類藥物通過(guò)抑制腸黏膜上的α-葡萄糖苷酶，減緩淀粉分解速度，減少腸道對(duì)葡萄糖的吸收，發(fā)揮控制血糖的作用。目前臨床上常用的藥物包括阿卡波糖、伏格列波糖。既往研究表明，阿卡波糖治療二型糖尿病效果明顯，安全性較高。國(guó)內(nèi)有學(xué)者將阿卡波糖與伏格列波糖治療二型糖尿病的效果進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)阿卡波糖控制血糖的效果更佳，但伏格列波糖治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

（4）胰島素。

胰島素是控制糖尿病患者血糖，尤其是Ⅰ型糖尿病患者血糖最為有效的藥物，但臨床長(zhǎng)時(shí)間用藥會(huì)增加患者體重，造成患者事物模糊、腳踝水腫等癥狀。

上述藥物，控制血糖均有良好的效果，但在用藥過(guò)程中也容易使患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，嚴(yán)重的可能危及患者生命。糖尿病足患者降糖治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，因此在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者的病情科學(xué)選擇，及時(shí)調(diào)整用藥方案。

2.1.2抗感染：

臨床上絕大多數(shù)糖尿病足患者都存在皮膚感染情況，而抗生素對(duì)控制感染具有良好的作用。因此臨床常使用抗生素對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行抗感染治療。在選擇抗生素時(shí)，需要根據(jù)患者感染的程度、所感染的細(xì)菌合理選擇藥物。有文獻(xiàn)報(bào)道，大部分糖尿病足軟組織感染是由格蘭陽(yáng)性球菌所致，所以臨床可選擇青霉素、頭孢西丁等頭霉素類、亞安培南等碳清霉烯類抗生素進(jìn)行治療。若患者糖尿病足組織感染是由真菌引發(fā)的，則可酌情使用氟康唑等抗生素。戴軍等人對(duì)老年糖尿病足患者感染病原菌的分布與耐藥性進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性菌在老年糖尿病足患者中分布廣泛，而且這一病原菌耐用性較強(qiáng)，敏感藥物主要有環(huán)丙沙星、舒巴坦等。另有學(xué)者通過(guò)微生物檢查以及藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者體內(nèi)病原菌分布以格蘭陽(yáng)性菌為主，其中葡萄球菌比例較高。同時(shí)，Wagner分級(jí)越高的糖尿病足患者，體內(nèi)革蘭陰性菌的比例更高。

應(yīng)用抗生素對(duì)糖尿病足患者抗感染治療時(shí)，還需要注意抗生素藥物的濃度，若濃度過(guò)低，難以達(dá)到抗感染的效果;濃度過(guò)高會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的藥物毒副作用，嚴(yán)重的可能危及生命。因此，臨床對(duì)于輕度感染的糖尿病足患者，一般采用窗面局部清洗等方式;對(duì)于中度與重度感染的患者，一般根據(jù)感染程度靜脈滴注或口服抗生素，且靜脈滴注治療時(shí)嚴(yán)格控制滴注濃度與速度。糖尿病足抗感染治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥或者選擇廣譜抗生素，在用藥前需對(duì)患者進(jìn)行微生物檢測(cè)確定致病菌，更好地進(jìn)行對(duì)癥治療。

2.1.3抗凝、擴(kuò)血管、神經(jīng)功能恢復(fù)治療

糖尿病足下肢血管病變主要表現(xiàn)為動(dòng)脈硬化，這類患者的血液往往處于高凝狀態(tài)，因此臨床治療糖尿病足下肢血管病變患者一般會(huì)進(jìn)行抗凝與擴(kuò)血管治療，通過(guò)藥物達(dá)到活血化瘀、改善微循環(huán)的目的。臨床常用阿司匹林等藥物抗凝治療，短時(shí)間內(nèi)也可使用低分子肝素進(jìn)行治療。另外，也常用丹參注射液、川芎嗪注射液靜脈滴注治療，改善患者體內(nèi)循環(huán)，促進(jìn)壞疽愈合。在抗凝與擴(kuò)血管藥物治療的基礎(chǔ)上，臨床還會(huì)使用維生素B¹、前列腺素E¹等藥物恢復(fù)糖尿病足患者神經(jīng)功能。

2.2外科治療

2.2.1外科清創(chuàng)手術(shù)

這一治療方式主要是對(duì)糖尿病足患者已經(jīng)壞死的組織進(jìn)行局部清創(chuàng)處理，在清創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中切開(kāi)皮膚充分暴露創(chuàng)面，清除壞死組織后留置引流管，盡可能的減少創(chuàng)面細(xì)菌。對(duì)于創(chuàng)面感染較為嚴(yán)重的糖尿病足患者，由于患者壞死組織多、全身炎癥反應(yīng)較強(qiáng)，手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，所以一般選擇多次清創(chuàng)手術(shù)治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)壞疽的糖尿病足患者，明確感染界限后杰出壞死組織、足趾等。對(duì)于需多次清創(chuàng)治療合并心血管疾病的患者，可采用超聲清創(chuàng)術(shù)清除壞死組織與致病菌，與傳統(tǒng)清創(chuàng)手術(shù)相比安全性更高。

2.2.2動(dòng)脈重建術(shù)

對(duì)于壞疽大血管病變的患者常規(guī)外科治療已經(jīng)難以取得理想的效果，因此臨床常選擇動(dòng)脈重建術(shù)治療患者，盡可能的降低患者截肢的可能性。動(dòng)脈重建術(shù)主要包括動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)以及血管搭橋術(shù)。動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)適用于大血管狹窄、阻塞糖尿病足患者，按部分患者在術(shù)后會(huì)形成血栓，再次出現(xiàn)大血管狹窄情況;帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)大多被用于治療脛前、脛后動(dòng)脈阻塞患者，治療效果良好;血管搭橋術(shù)治療糖尿病足下肢動(dòng)脈閉塞性病變成功率較高，患者搭橋血管一年與三年暢通率可達(dá)80%以上，死亡率較低。但部分患者血管搭橋術(shù)質(zhì)量效果不佳，術(shù)后仍需進(jìn)行截肢治療。

2.2.3介入治療

激光血管內(nèi)成形術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)等是糖尿病足介入治療主要術(shù)式，與傳統(tǒng)外科治療術(shù)是相比，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少。在介入治療過(guò)程中，如果操作者技能不熟練、缺乏經(jīng)驗(yàn)，極有可能造成患者遠(yuǎn)端小血管栓塞、血管壁破裂、術(shù)后血管坍塌狹窄，需再次新手術(shù)處理。

3結(jié)語(yǔ)

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床常通過(guò)運(yùn)動(dòng)功能檢查、自主功能檢查、血管狀態(tài)檢查、形態(tài)和畸形檢查、感覺(jué)功能、溫度覺(jué)功能檢查根據(jù)創(chuàng)面深度與壞居范圍，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)診斷。根據(jù)診斷結(jié)果確定內(nèi)科治療與外科治療方案，在內(nèi)科治療時(shí)，主要以控制血糖，抗感染或血管抗凝等治療為主，外科治療主要通過(guò)局部清創(chuàng)、介入治療等清除壞死組織，及時(shí)救治患者。在治療時(shí)需根據(jù)患者具體情況選擇，還可行內(nèi)外科聯(lián)合治療促進(jìn)患者恢復(fù)。