陳桂香　胡燊

[摘要] 目的 在肝癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期護理中應(yīng)用基于ERAS理念的運動-營養(yǎng)管理模式，分析其應(yīng)用效果。方法 選取2017年2月—2019年6月，在該院治療的149例肝癌合并糖尿病患者，將其分為兩組。對照組70例，采取常規(guī)圍手術(shù)期護理;觀察組79例，應(yīng)用基于ERAS理念的運動-營養(yǎng)管理模式。結(jié)果 干預(yù)后，觀察組患者的NRS2002評分明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的肛門排氣、下床活動及住院時間均明顯短于對照組（P<0.05）;觀察組患者Ⅰ期傷口愈合率明顯高于對照組，低血糖發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 對肝癌合并糖尿病患者應(yīng)用ERAS理念指導的運動-營養(yǎng)管理模式可加速康復進程，降低患者營養(yǎng)風險，減少低血糖發(fā)生，促進傷口愈合。

[關(guān)鍵詞] 肝癌;糖尿病;快速康復外科

[中圖分類號] R59? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）01（a）-0126-03

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）在惡性腫瘤中極為常見，且病死率極高。隨著對該病研究的深入，發(fā)現(xiàn)肝癌發(fā)生與糖尿病具有一定相關(guān)性。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的肝癌發(fā)病率是其1.5～3倍[1]。在臨床治療上，目前仍以手術(shù)為首選方案，但影響患者術(shù)后恢復的因素較多，除膽漏、感染、出血等并發(fā)癥以外，長時間臥床、胃腸功能恢復緩慢也會影響其康復。近年來，快速康復外科（ERAS）在圍手術(shù)期應(yīng)用越來越多，通過采取一系列具有循證醫(yī)學依據(jù)的護理措施，可加速康復進程[2]。針對這種情況，該文2017年2月—2019年6月將在79例肝癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期護理中應(yīng)用基于ERAS理念的運動-營養(yǎng)管理模式，分析其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取在該院治療的149例肝癌合并糖尿病患者。納入標準：①符合肝癌診斷標準，合并Ⅱ型糖尿病;②肝功能Child-Pugh評級為A級、B級，B級患者經(jīng)保肝治療后轉(zhuǎn)A級;③肌力評分≥4分，神志清楚;④已簽署知情同意書。排除標準：①Child-Pugh評級為C級;②肝癌血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移患者;③肢體功能障礙、意識障礙患者;④合并糖尿病足患者;⑤心肺功能不全患者等。采取隨機數(shù)字表法，將其分為兩組。觀察組79例，男性43例，女性36例;年齡34～81歲，平均年齡（50.97±6.57）歲。對照組70例，男性41例，女性29例;年齡32～78歲，平均年齡（51.27±6.08）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行對比分析。

1.2? 方法

對照組患者采取常規(guī)圍手術(shù)期護理，觀察組患者在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用基于ERAS理念的運動-營養(yǎng)管理模式，具體方法：①營養(yǎng)管理：在患者入院時、術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d、7 d，均進行營養(yǎng)風險篩查（NRS2002量表），評估患者營養(yǎng)狀況，并將結(jié)果反饋給醫(yī)師，計算營養(yǎng)需求量，由醫(yī)師、營養(yǎng)師共同制定營養(yǎng)策略;對術(shù)前存在營養(yǎng)風險的患者，應(yīng)立即進行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù);對術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)風險的患者，術(shù)后1 d進行腸外營養(yǎng);術(shù)后2～3 d進行腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)混合，各占50%;術(shù)后3～5 d，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)的比例，腸外營養(yǎng)占30%，腸內(nèi)營養(yǎng)占70%;術(shù)后5～7 d，進行腸內(nèi)營養(yǎng);出院前，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，為其制定居家營養(yǎng)方案，并對其進行院外營養(yǎng)指導，于出院后第1、4周，進行隨訪，了解其執(zhí)行情況，并給予指導。②運動管理。術(shù)前即為患者制定運動計劃，由醫(yī)師、護士、康復師協(xié)同制定，術(shù)后進行個體化運動指導，術(shù)后1～3 d，逐步從床上運動過渡到床邊運動，包括體位變換、肢體訓練、呼吸訓練等，術(shù)后4 d，指導其離床活動;指導其進行抗阻運動，術(shù)前以呼吸訓練、吹氣球為主，15 min/次，2～3次/d;術(shù)后當日以踝泵運動為主，15 min/次;術(shù)后1～3 d，以呼吸訓練、踝泵鍛煉為主;術(shù)后4 d，以下床行走為主，50 m/次以上，時間1 h以上;③腸功能早期恢復護理：在康復師在足三里穴位注射維生素B1+維生素B12，口服四磨湯，并結(jié)合腹部大黃溫敷、耳穴針灸等手段[3];④深靜脈血栓預(yù)防：選取水泉、地機、委中、筑賓、足三里等穴位，以點按、揉法、指推法進行穴位按摩，以稍感酸痛為宜;根據(jù)患者情況進行氣壓治療[4]。

1.3? 評價標準

使用NRS2002營養(yǎng)風險篩查量表[5]，對比兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)狀況。對比兩組患者的康復指標，包括肛門排氣、下床活動及住院時間等。對比兩組患者Ⅰ期傷口愈合率、低血糖發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計方法

采取SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，使用（%）表示Ⅰ期傷口愈合率等計數(shù)資料，采用χ2檢驗，使用（x±s）表示NRS2002評分、康復指標等計量資料，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? NRS2002評分

干預(yù)前，觀察組、對照組患者的NRS2002評分分別為（3.17±0.82）分、（3.22±0.86）分，差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.363，P>0.05）。干預(yù)后，觀察組患者的NRS2002評分為（2.62±0.71）分，對照組為（3.20±0.53）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-5.592，P<0.05）。

2.2? 康復指標

觀察組患者的肛門排氣、下床活動及住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），見表1。

2.3? Ⅰ期傷口愈合率、低血糖發(fā)生率對比

觀察組患者Ⅰ期傷口愈合率為92.41%（73/79），對照組為77.14%（54/70），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.870，P<0.05）。觀察組低血糖發(fā)生率為2.53%（2/79），對照組為17.14%（12/70），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.310，P<0.05）。

3? 討論

ERAS理念提出以來，在圍手術(shù)期得到廣泛應(yīng)用，患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，且術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，其應(yīng)用價值已經(jīng)得到充分肯定。肝膽胰外科術(shù)后加速康復已在2015年發(fā)布專家共識，并對圍術(shù)期相關(guān)護理措施做出了闡述[6]。在糖尿病患者圍手術(shù)期管理方面，以往研究主要集中在血糖管理方面，但在營養(yǎng)管理、運動管理方面則ERAS研究較少[7]。

以往研究顯示，肝癌患者營養(yǎng)風險較高，營養(yǎng)不良發(fā)生率約為54.7%[8]。尤其是合并糖尿病的患者，由于術(shù)后營養(yǎng)補充不足，缺乏運動，患者食欲不振，因此營養(yǎng)不良風險更高[9]。對于合并糖尿病的肝癌患者而言，適度運動、營養(yǎng)支持極為重要。因此，該文應(yīng)用了運動-營養(yǎng)管理模式，并以ERAS理念為指導，組建包括護士、醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復師的多元化、多學科團隊，為患者提供精準的營養(yǎng)指導及康復運動指導。同時，為促進患者胃腸功能的恢復，在該次研究中，綜合利用了中西醫(yī)干預(yù)手段，包括穴位注射、腹部大黃溫敷、耳穴針灸等。在該次研究中，干預(yù)后，觀察組患者的NRS2002評分明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的肛門排氣、下床活動及住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），表明應(yīng)用基于ERAS的運動-營養(yǎng)管理模式，可改善患者營養(yǎng)狀況，縮短術(shù)后康復時間。同時，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者Ⅰ期傷口愈合率明顯高于對照組，低血糖發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），表明通過采取營養(yǎng)管理、運動管理、腸功能早期恢復護理、深靜脈血栓預(yù)防的護理措施，可改善傷口愈合情況，并維持血糖穩(wěn)定，減少低血糖發(fā)生。以往有研究顯示[10]，在肝癌肝切除術(shù)后康復中應(yīng)用ERAS理念下的術(shù)后管理，不僅能夠促進肝功能、腸道恢復，降低術(shù)后疼痛評分、并發(fā)癥率，還能夠降低再入院率，對促進患者康復具有重要意義。應(yīng)注意的是，該圍手術(shù)期管理模式在推廣應(yīng)用中還存在較多問題，尤其是其中部分內(nèi)容與傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理理念相悖，部分醫(yī)護人員往往持懷疑態(tài)度。此外，該模式需要多學科協(xié)作，需要醫(yī)院管理層面的配合和支持，充分發(fā)揮其價值。

綜上所述，對肝癌合并糖尿病患者應(yīng)用ERAS理念指導的運動-營養(yǎng)管理模式可加速康復進程，降低患者營養(yǎng)風險，減少低血糖發(fā)生，促進傷口愈合。

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（收稿日期：2019-10-12）