張 媛，胡廣芹，王東思，王 麗，徐慧仙

（1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 102208；2.北京工業(yè)大學(xué)生命科學(xué)院，北京 100124；3.北京昌平燕平家園門(mén)診部，北京 102200）

國(guó)內(nèi)有多項(xiàng)調(diào)查表明，我國(guó)腹型肥胖率高于全身性肥胖率，腹型肥胖是中國(guó)人肥胖的主要類(lèi)型和潛在危險(xiǎn)，體重指數(shù)正常的人群中亦存在腹型肥胖者［1-3］。腹型肥胖是代謝綜合征（MS）較早出現(xiàn)的一個(gè)體征，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟在2005年提出將腹型肥胖作為診斷代謝綜合征的先決條件［4］。因此，干預(yù)腹型肥胖對(duì)于預(yù)防和治療MS如糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂具有重要的臨床意義。筆者于2018年1月至2019年5月采用精準(zhǔn)痧療術(shù)干預(yù)腹型肥胖療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取來(lái)自北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科及北京昌平燕平家園門(mén)診部中醫(yī)科88例腹型肥胖患者，隨機(jī)將病例分為治療組和對(duì)照組，每組44例。治療組男14例，女30例；年齡23～52（43.89±8.34）歲；胃熱濕阻型16例，肝瘀氣滯型28例；合并脾虛濕阻證者12例，陰虛內(nèi)熱證者10例，脾腎兩虛證者6例。對(duì)照組男18例，女26例；年齡27～54（44.74±7.69）歲；胃熱濕阻型10例，肝瘀氣滯型34例；合并脾虛濕阻證者16例，陰虛內(nèi)熱證者13例，脾腎兩虛證者5例。兩組年齡、性別、身高、體重、腰圍、證型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入組患者均知情并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65歲；進(jìn)入課題觀察前近3個(gè)月內(nèi)未服用任何減肥藥物；②無(wú)明顯原發(fā)疾病引起的單純性肥胖；③根據(jù)2003年衛(wèi)生部疾病控制司頒布的《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》（節(jié)錄）［5］，以體重指數(shù)（BMI）＞28為肥胖，男性腰圍≥85 cm，女性腰圍≥80 cm為腹型肥胖。④中醫(yī)辨證參照全國(guó)第五屆肥胖病研究會(huì)議制定的《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［6］，將胃熱濕阻型、肝瘀氣滯型歸為實(shí)證；脾虛濕阻型、脾腎兩虛型（脾腎陽(yáng)虛）、陰虛內(nèi)熱型歸為虛證，辨證為實(shí)證或虛實(shí)夾雜證者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性肥胖癥者；②妊娠或哺乳期婦女；③合并精神病、感染性疾病、心腦血管病、造血系統(tǒng)疾病及肝腎功能障礙等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；④存在臍疝、腹部包塊、較大手術(shù)疤痕、皮膚病、皮膚過(guò)度松弛、皮膚破損、低血壓、慢性貧血、出血傾向者；⑤體虛不能耐受刮痧者；⑥依從性差，不能堅(jiān)持治療者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 單純飲食運(yùn)動(dòng)管理，觀察5周。參考《2016版中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)解讀》［7］制定。①飲食管理。早餐：1個(gè)雞蛋、1杯豆?jié){或脫脂酸奶、脫脂牛奶（無(wú)糖或低糖），3～6枚核桃。中餐：主食與蔬菜份量按5∶5搭配，不進(jìn)肉食。主食以燕麥、玉米、薏米、糙米、意大利面、全麥面食為主。晚餐：肉食與蔬菜份量按5∶5搭配，不進(jìn)主食。肉食以瘦肉、雞、鴨、魚(yú)、蝦為主。注意事項(xiàng)：早餐必須吃，每頓吃至七八分飽，避免過(guò)饑或過(guò)飽，晚睡前3～4 h禁食；禁止食用零食、煎炸、油膩、辛辣、發(fā)膻食物及各類(lèi)飲料；兩餐之間可以吃一個(gè)蘋(píng)果或火龍果，不要選擇糖分高的水果如西瓜、香蕉、葡萄等；一周中選擇不連續(xù)的兩天只吃早餐和中餐，不吃晚餐，早餐食譜不變，中餐依照晚餐食譜進(jìn)食。每天保證30m l/kg體重的進(jìn)水量。②運(yùn)動(dòng)管理。每周有氧運(yùn)動(dòng)150min以上，每周至少運(yùn)動(dòng)5天，每天運(yùn)動(dòng)累計(jì)30～40min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以不連續(xù)，但每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好不低于10min。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：心率加年齡小于170次/分鐘。依據(jù)年齡及自身?xiàng)l件選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量。注意事項(xiàng)：保證吃動(dòng)平衡，禁止過(guò)度運(yùn)動(dòng)和過(guò)度睡眠，堅(jiān)持做體能耐受范圍的運(yùn)動(dòng)。

2.1.2 治療組 在與對(duì)照組同樣飲食運(yùn)動(dòng)管理的基礎(chǔ)上，采用精準(zhǔn)痧療術(shù)治療。選穴（雙側(cè)）：中脘、天樞、大橫、氣海、關(guān)元、脾俞、胃俞、腎俞、曲池、陰陵泉、足三里、上巨虛、豐隆、三陰交、太沖。刮拭方法：補(bǔ)虛瀉實(shí)。第一步：用SL-1-2號(hào)板（中號(hào)牛角形狀）刮背部脾俞經(jīng)胃俞至腎俞，由上至下，至皮膚發(fā)紅、出痧或局部有熱感為度。第二步：用SL-1-2號(hào)板刮拭腹部正中線(xiàn)中脘經(jīng)氣海至關(guān)元及天樞、大橫穴，自上而下，由內(nèi)到外，應(yīng)一次到位，中間不宜停頓，至皮膚潮紅、出痧或局部有熱感為度。第三步：用痧療器SL-1-2號(hào)板進(jìn)行順時(shí)針腹部團(tuán)揉，手法由輕到重，頻率逐漸加快，速度約180次/分鐘，力度滲入到肌層，至局部有明顯熱感為度；然后重刮上肢曲池穴及下肢陰陵泉至三陰交穴、足三里經(jīng)上巨虛至豐隆穴，最后刮足部太沖穴，自上而下，每個(gè)穴位先用SL-1-7（小號(hào)湯匙形狀）號(hào)板圓針端點(diǎn)按10次，再用太極端刮拭30次，以微微潮紅為度。每周治療2次，2次之間至少間隔2天，每次操作20min，持續(xù)5周，女性月經(jīng)期不予治療，治療時(shí)間相應(yīng)順延。器械：圓針定量痧療器（生產(chǎn)廠(chǎng)家：山東明醫(yī)明藥生物醫(yī)藥有限公司；備案號(hào)：魯淄械備20180038號(hào)；型號(hào)：SL-1-2、SL-1-7）。痧療油：國(guó)醫(yī)研刮痧油（生產(chǎn)許可證：京妝20160026；生產(chǎn)廠(chǎng)家：北京百根康諾生物技術(shù)有限公司）。

2.2 觀察指標(biāo) 肥胖相關(guān)體格檢查指標(biāo)腰圍（WC）、體重（BW）、BMI、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），于干預(yù)前和干預(yù)第1、3、5周后測(cè)量；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），于干預(yù)前和干預(yù)5周后檢測(cè)。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［6］痊愈：腰圍達(dá)正常水平，男性WC＜85 cm，女性WC＜80 cm，BMI 26～27（正?；虺兀伙@效：WC減少≥7 cm，BMI下降≥4，BW下降≥5 kg，但尚未達(dá)痊愈；有效：WC減少≥4 cm，2≤BMI下降＜4，BW下降≥3 kg；無(wú)效：WC減少＜4 cm，BMI下降＜2，BW下降＜3 kg。以上3項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)至少滿(mǎn)足2項(xiàng)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例或百分比表示，等級(jí)資料采用Ridit分析。以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組療效比較 在治療過(guò)程中，因患者個(gè)人原因，治療組脫落1例，對(duì)照組脫落3例。兩組療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較（例）

3.2 兩組肥胖相關(guān)體格檢查指標(biāo)比較 兩組治療后WC、BW、BMI、SBP、DBP較治療前有不同程度的改善，組內(nèi)、組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療5周后腰圍、體重、體重指數(shù)指標(biāo)改善治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

3.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組TC、TG治療后均較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組FBG治療后、治療組HDL-C治療后雖較治療前改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

4 討論

早在《靈樞·陰陽(yáng)二十五人篇》中就有關(guān)于腹型肥胖的記載，即文中所述的“水形之人”，具有“大頭、小肩、大腹”的體型特征。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)單純性肥胖的定義，腹型肥胖屬于脂肪分布異常的肥胖類(lèi)型，與中醫(yī)對(duì)肥胖基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)有相似之處。中醫(yī)認(rèn)為，脾為生痰之源，肥胖與脾失健，水谷運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)停有關(guān)。如《石室秘錄》中指出：“肥人多疾，乃氣虛也，虛則氣不能運(yùn)化，故痰生之?！备剐头逝謱?shí)為中焦氣機(jī)阻滯所致。病因除脾虛失運(yùn)、因虛致實(shí)外，尚有食積、血瘀、肝郁。食積、血瘀化熱，氣郁化火，則胃火熾盛，受納腐熟水谷增多，導(dǎo)致中焦氣機(jī)阻滯進(jìn)一步加重，脾胃運(yùn)化不及，升降失常，最終因?qū)嵵绿?，熱盛傷陰，氣陰兩虛，形成脾腎兩虛、陰虛內(nèi)熱的證候。

表2 兩組治療前后肥胖相關(guān)體格檢查指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后肥胖相關(guān)體格檢查指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05，③P＜0.01

組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療1周后治療3周后治療5周后治療前治療1周后治療3周后治療5周后n 44 44 44 43 44 44 42 41 WC（cm）97.70±8.10 93.27±7.65①90.39±7.47①②86.10±7.76①③97.25±9.38 96.69±9.15 95.81±8.84①93.11±8.77①BW（kg）78.89±9.45 76.76±9.14①74.98±8.80①②72.03±7.50①③76.26±9.83 75.73±9.26 74.47±8.78①73.15±8.50 BMI（kg/m2）28.78±3.61 28.00±3.54①27.36±3.48①26.15±3.43①③28.96±3.00 28.43±2.89①28.16±2.74 27.52±2.71①SBP（mmHg）131.65±14.00 128.68±12.30 122.68±9.92①114.61±10.37①②128.42±14.98 126.10±12.06 122.26±11.49①122.06±9.91①DBP（mmHg）85.19±10.49 81.87±10.86①78.90±9.31①74.00±7.59①②80.58±8.78 80.06±8.83 77.61±6.78①77.29±6.86①

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（mmol/L，）

表3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（mmol/L，）

注：與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療5周后治療前治療5周后n 44 43 44 41 TC 5.00±0.96 2.38±1.00①②5.13±1.10 4.66±1.02①TG 2.04±1.1 1.08±0.58①②1.70±0.74 1.39±0.52①HDL-C 1.65±1.05 1.69±0.93 1.55±0.93 1.42±0.81 FBG 5.49±0.86 5.42±0.60 5.55±0.96 5.33±0.76

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，刮痧具有活血化瘀、祛瘀排毒的功效。有學(xué)者收集整理國(guó)內(nèi)刮痧實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，刮痧除改善微循環(huán)、降低血黏度外，尚有促進(jìn)機(jī)體新陳代謝、提高免疫力、調(diào)節(jié)激素水平、抗炎、抗氧化及平衡神經(jīng)興奮與抑制的作用［8］。國(guó)外研究顯示，刮痧增強(qiáng)了皮膚表面的微循環(huán)，并誘導(dǎo)毛細(xì)血管的擴(kuò)張，包括血管和淋巴管系統(tǒng)，使血液和淋巴流量增加，從而加速了血液、組織液和淋巴液之間的物質(zhì)和細(xì)胞交換［9］。此外，刮痧過(guò)程中對(duì)皮膚產(chǎn)生的暫時(shí)性暖化作用可能有助于刺激機(jī)體先天免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)［10］。有實(shí)驗(yàn)對(duì)BALB/c小鼠背部脫毛后刮痧，發(fā)現(xiàn)刮痧后所檢測(cè)到的IgG2a抗體滴度升高，隨著刮痧次數(shù)的增多（20次至40次），皮內(nèi)注射模型疫苗后，所檢測(cè)到的IgG抗體滴度由2倍提高到3倍，最后得出刮痧治療能上調(diào)皮膚免疫功能并增強(qiáng)對(duì)皮內(nèi)抗原應(yīng)答的結(jié)論［11］?？梢?jiàn)，刮痧除具有民間認(rèn)為的“祛邪”作用外，尚具有推陳出新、提高免疫等“扶正”的作用，用于實(shí)證或虛實(shí)夾雜證型的腹型肥胖患者可瀉實(shí)緩虛、扶正祛邪。

本研究結(jié)果顯示，兩組在降低WC、BW、BMI、BP、TC、TG上均有效果，與治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療5周后WC、BW、BMI、TC、TG指標(biāo)改善治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）；治療組總有效率為95.35%，高于對(duì)照組的85.37%（P＜0.05）。提示精準(zhǔn)痧療術(shù)結(jié)合飲食運(yùn)動(dòng)管理能夠較好地改善實(shí)證或虛實(shí)夾雜證腹型肥胖患者的相關(guān)指標(biāo)，療效優(yōu)于單純飲食運(yùn)動(dòng)管理。

精準(zhǔn)痧療術(shù)是胡廣芹教授通過(guò)總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將刮痧手法量化操作，根據(jù)機(jī)體不同部位選擇不同型號(hào)的刮痧工具，并與腹部團(tuán)揉手法相結(jié)合的一種痧療術(shù)。該法除強(qiáng)調(diào)刮拭路線(xiàn)外，對(duì)手法作用的時(shí)間、深度、力度、速度都有限定，重在調(diào)理中焦氣機(jī)、恢復(fù)脾胃升降功能。其中，腹部的手法作用于胃、膽、大腸、小腸、膀胱等六腑區(qū)域，六腑以通為用，通過(guò)調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)升降以通調(diào)三焦之氣，從而達(dá)到治療腹型肥胖的目的?；颊咴谥委熯^(guò)程中或治療后常常會(huì)出現(xiàn)打嗝、排便和排氣增多的表現(xiàn)，該法在促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)脾胃升降功能方面有立竿見(jiàn)影的效果。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，入組的腹型肥胖兼有痛經(jīng)的女性患者在用該法干預(yù)過(guò)后痛經(jīng)皆得到不同程度的緩解，可能與該法高速的腹部團(tuán)揉手法產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)有關(guān)。操作者在用痧療板實(shí)施腹部團(tuán)揉時(shí)需要借助腰部瞬間爆發(fā)的高頻扭力傳導(dǎo)至手，此時(shí)操作者會(huì)產(chǎn)生從腰到手的熱流感應(yīng)，患者的腹部在出痧的同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)較為明顯的熱感，通過(guò)熱傳導(dǎo)產(chǎn)生類(lèi)似溫經(jīng)通絡(luò)的功效。這或許也是該法治療合并脾虛濕阻、脾腎陽(yáng)虛等虛實(shí)夾雜證型腹型肥胖的關(guān)鍵所在。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，腹型肥胖是高血壓、冠心病、糖尿病、脂肪肝、缺血性腦卒中、睡眠呼吸暫停、膽結(jié)石、腎小球病變、下腰痛和老年人認(rèn)知功能障礙等多系統(tǒng)疾病的重要危險(xiǎn)因素［12］。近來(lái)國(guó)外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在體重正常的人群中腰圍大者患結(jié)直腸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增高［13］，腰圍大于105 cm的腹型肥胖者患銀屑病的風(fēng)險(xiǎn)增高［14］。腰圍既是腹型肥胖診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)，也是療效評(píng)定的關(guān)鍵指標(biāo)。本課題在為期2年的研究中，很多出了課題觀察周期的治療組患者仍間斷在我科堅(jiān)持治療，堅(jiān)持時(shí)間最長(zhǎng)的達(dá)1年，經(jīng)隨訪(fǎng)，這些患者腰圍、體重仍繼續(xù)下降、無(wú)一反彈，血壓、血脂、血糖與出組時(shí)相當(dāng)或繼續(xù)改善。筆者在課題實(shí)施中發(fā)現(xiàn)，治療組患者腰圍常先于體重下降，對(duì)照組卻正好相反，這可能是治療組TC、TG下降優(yōu)于對(duì)照組并且治療組患者較少反彈的原因。

目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者熱衷于研究針刺治療腹型肥胖，如觀察不同針刺療程、頻率及不同選穴思路治療腹型肥胖的臨床療效［15-17］，刮痧治療腹型肥胖的相關(guān)研究不多。傳統(tǒng)針刺或埋線(xiàn)治療肥胖療效確切，但多數(shù)患者對(duì)針刺或埋線(xiàn)有恐懼心理，常常難以堅(jiān)持治療，而且針刺操作對(duì)醫(yī)者的技術(shù)水平要求較高、需要頻繁復(fù)診。精準(zhǔn)痧療術(shù)作為中醫(yī)非侵入性外治療法，采用胡廣芹教授的專(zhuān)利痧療工具及痧療復(fù)合手法，患者接受度高，依從性好，復(fù)診頻率低，結(jié)合飲食運(yùn)動(dòng)管理，遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定，能夠廣泛開(kāi)展，對(duì)腹型肥胖干預(yù)治療的普及推廣具有更為積極的意義。