馮仕華 陳 轉(zhuǎn) 鄭開達

1.廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣東陽江 529500；2.廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院血透科，廣東陽江 529500

股骨粗隆間骨折在臨床中具有較高的發(fā)病率，以老年人為主要發(fā)病群體，具體骨折部位在患者股骨頸基底到小粗隆上[1]。老年患者年紀大，身體機能和免疫力下降，多伴有骨質(zhì)疏松癥，受到間接或直接外力極有可能造成患者股骨粗隆間骨折[2-4]。該疾病多行手術(shù)治療，為探討有效的臨床療法，本研究擇取2017 年1 月～2018 年6 月于我院接受治療的70 例患者分組開展動力髖螺釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）療效研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017 年1 月～2018 年6 月在我院接受治療的70 例老年股骨粗隆間骨折患者參與研究，患者入院后實施X 線等影像學檢查確診，符合內(nèi)固定手術(shù)指征；排除合并嚴重肝腎心肺疾病、凝血功能異常、惡性腫瘤患者。通過抽簽法進行隨機分組，包括對照組35 例和觀察組35 例，對照組中男22例，女13 例，年齡66 ～87 歲，平均（73.5±2.6）歲，骨折原因：車禍10 例，高處墜落14 例，重物砸傷11 例；觀察組中男25 例，女10 例，年齡65 ～88歲，平均（73.8±2.5）歲，骨折原因：車禍8 例，高處墜落13 例，重物砸傷14 例，組間一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。研究內(nèi)容、目的、流程和時間均通過了倫理委員會批準，患者知情，簽署同意書。

1.2 方法

對照組患者開展動力髖螺釘治療，在C 型臂（南京普愛；PLX7200）下進行常規(guī)骨折復位，復位滿意后在其患側(cè)髖外行手術(shù)切口，以股骨外側(cè)肌為起點按照股骨至大粗隆頂端的順序進行常規(guī)剝離，切開骨膜后將股骨外側(cè)皮質(zhì)充分顯露于術(shù)野中，將股骨近端以及股骨轉(zhuǎn)子暴露出來，于大轉(zhuǎn)子下方2cm 處進行打孔經(jīng)置入導針，隨后對該孔進行擴張以對深度進行測量，將股骨頸螺紋釘擰入，在螺釘尾部置入鋼板，在遠端股骨干處擰入皮質(zhì)骨螺釘將鋼板進行固定，若患者骨缺損嚴重或呈現(xiàn)粉粹性骨折需要通過一期植骨進行有效處理?；颊吖钦蹚臀涣己?，固定滿意后對創(chuàng)口進行生理鹽水沖洗，止血后留置引流管，關(guān)閉皮膚，術(shù)畢。

觀察組患者開展微創(chuàng)PFNA 治療，患者行全麻，呈仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒和鋪巾，將其患肢置于牽引架上并固定行持續(xù)牽引，其患肢呈內(nèi)收內(nèi)旋狀態(tài)，健側(cè)呈外展屈膝狀?；贑 型臂透視對骨折復位情況進行觀察，滿意后經(jīng)平髂前近端處做長度為4cm 的外側(cè)切口，逐層切開皮下組織，鈍性分離臀中肌以將大轉(zhuǎn)子顯露出來，經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂中外側(cè)進針并置入導針，通過C 型臂視野觀察導針深度并適當調(diào)整，充分擴髓后將PFNA 主釘經(jīng)此旋入，調(diào)整螺旋刀片，經(jīng)套筒置入股骨頸內(nèi)導針并在患者股骨頸中下位置處固定，導針尖與關(guān)節(jié)面距離應維持在5 ～ 10mm 左右，將骨皮質(zhì)完全打開后按照導針對刀片進行旋轉(zhuǎn)，插入螺旋刀至標記處，在C 型臂視野下觀察其插入位置，無誤后鎖釘，對骨折部位進行觀察并擰入尾帽，置入皮片后逐層關(guān)閉切口，放置引流管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、引流量、骨折愈合與住院時間等圍術(shù)期指標，Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分共100 分，分值越高其髖關(guān)節(jié)功能恢復越好[5]；骨折愈合效果評定參考Harris 評分，分值≥90 評為優(yōu)，介于80 ～89 分評為良，70 ～79 分評為可，低于70分評為差，統(tǒng)計優(yōu)良率[6]。統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥情況。SF-36 生活質(zhì)量量表中包含生理機能、生理職能、精神健康、通體健康、軀體功能等8 個評分項，分值區(qū)間介于0 ～100 分，分值與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用（）描述，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]描述，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 組間圍術(shù)期指標和Harris評分差異分析

觀察組患者手術(shù)時間、出血量、引流量、骨折愈合與住院時間相較于對照組更少，Harris 評分及生活質(zhì)量評分相較于對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表1。

2.2 組間骨折愈合效果及并發(fā)癥差異分析

觀察組患者骨折愈合優(yōu)良率（94.29%）相較于對照組（74.29%）更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）相較于對照組（28.57%）更低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折選擇保守療法可能導致患者肌肉萎縮、骨量流失等，易造成患者患肢短縮、外旋甚至髖內(nèi)翻等多種并發(fā)癥，加之保守療法需要長期臥床，感染、壓瘡及靜脈血栓風險相對較高，因此臨床中多推薦手術(shù)療法[7-8]。目前針對股骨粗隆間骨折多使用內(nèi)固定手術(shù)進行治療，常用髓內(nèi)固定或釘板固定方式。其中動力髖螺釘在臨床中的應用相對較多，其是常見的髓外固定手術(shù)法，可產(chǎn)生加壓或滑動功能，保證患者骨折端動態(tài)壓力穩(wěn)定，骨折斷端接觸更為緊密，有利于促進患者骨折愈合。但是其力臂長且彎距大，應力相對集中，可能導致內(nèi)固定松動或斷裂等情況[9-11]。同時套筒鋼板安裝時可能導致外側(cè)骨皮質(zhì)出現(xiàn)劈裂或發(fā)生骨塊分離情況，影響內(nèi)固定穩(wěn)定性，誘發(fā)髓內(nèi)翻風險較高。

表1 組間圍術(shù)期指標和Harris評分差異分析

表1 組間圍術(shù)期指標和Harris評分差異分析

組別 圍術(shù)期指標 Harris評分（分）生活質(zhì)量（分）手術(shù)時間（min） 出血量（mL） 引流量（mL） 骨折愈合時間（周） 住院時間（d）觀察組 80.15±2.36 105.15±4.68 67.24±2.32 14.21±2.23 7.15±1.23 86.41±3.24 93.36±2.15對照組 94.22±2.41 154.62±5.75 85.38±2.42 20.17±3.15 12.24±2.42 67.28±3.31 84.48±2.26 t 24.678 39.476 32.012 9.136 11.093 24.434 16.842 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 組間骨折愈合效果及并發(fā)癥差異分析

PFNA 是髓內(nèi)固定法之一，其螺旋刀片的設計較為獨特，對拉力螺釘?shù)那懈钜约靶D(zhuǎn)具有良好的預防作用，同時還可有效規(guī)避患者骨折不愈合或術(shù)后髖內(nèi)翻等多種并發(fā)癥，安全性較高[12-13]。該種髓內(nèi)釘?shù)脑O計具有穩(wěn)定的生物力學，可縮短患者臥床時間，及早下床進行活動，且術(shù)中無需將骨膜剝離，可減輕或避免醫(yī)源性損傷。無需擴孔后置入螺旋刀片因此患者不會發(fā)生骨質(zhì)丟失情況，還可發(fā)揮填壓骨質(zhì)作用，提升其穩(wěn)定性以及把持能力，避免塌陷或旋轉(zhuǎn)，其支撐和抗旋效果更理想，能夠降低患者螺釘移位或切割，保證手術(shù)效果。同時該種治療方式切口長度小，不需要對骨膜做剝離處理，可有效減少出血量并縮短手術(shù)時間，對骨折處血供無明顯破壞，因此患者術(shù)后愈合時間更短，效果更好，安全性更高[14-15]。本研究觀察組患者治療效果、圍術(shù)期指標，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復效果及安全性均顯著優(yōu)于對照組，充分說明近端防旋髓內(nèi)釘對老年股骨粗隆間骨折具有確切的療效。在手術(shù)過程中必須保證閉合復位質(zhì)量符合標準，保證內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)能夠恢復原本的連續(xù)性，以保證骨折穩(wěn)定性。同時確保主釘能夠準確置入髓腔，而非從患者骨折線處穿出，盡量想外側(cè)靠近，保證髓腔以及髓內(nèi)釘處于一條直線。手術(shù)若有必要可進行擴髓處理，但注意避免暴力置入主釘，以防發(fā)生近端爆裂性骨折。

綜上，老年股骨粗隆間骨折采取PFNA 治療效果理想，并發(fā)癥風險低，患者術(shù)后恢復確切，因此該種治療方式可用于臨床推廣。