王青青 曹正飛 關慧娟 戶青波 龐梓萌 馮翠娟

顳下頜關節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是指累及顳下頜關節(jié)和/或咀嚼肌系統(tǒng)，具有相關臨床癥狀(疼痛、彈響、下頜運動異常等) 的一系列疾病的總稱。其發(fā)病率較高，在不同的人群中發(fā)病率的高低也不盡相同，有研究發(fā)現(xiàn)15～19 歲為其發(fā)病高峰期， 20 歲后發(fā)病率較為穩(wěn)定[1]，其發(fā)病因素和機制較為復雜，現(xiàn)多認為是多因素致病，包括錯因素，肌肉因素，社會心理因素等[2]。顳下頜關節(jié)內紊亂(internal disorders,ID)為TMD癥狀出現(xiàn)的常見原因之一，其中最為常見的為關節(jié)盤前移位，又可分為關節(jié)盤可復性前移位(disc displacement with reduction，DDR)與關節(jié)盤不可復性前移位(disc displacement without reduction，DDNR)。研究表明關節(jié)盤前移位在無癥狀人群中發(fā)病率大約為30%，在有癥狀的人群中發(fā)病率約為70%～82%，發(fā)病率較高[3]?，F(xiàn)有國外文章已報道關節(jié)盤移位(disc displacement，DD)及其進展同顱頜面形態(tài)改變存在較強的相關性，例如深覆、開、后面高及下頜支高度的降低、下頜骨的后下旋轉等[4-7]。但國內的相關對照研究較為少見，DD與顱頜面矢狀向發(fā)育間的關系仍然不是十分明確。本文通過分析雙側顳下頜關節(jié)盤前移位情況，比較有無雙側顳下頜關節(jié)盤前移位的顱頜面矢狀向頭影測量指標，分析顳下頜關節(jié)盤前移同顱面矢狀向發(fā)育間的關系。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2015～2019 年在中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的18 歲以上的伴有TMD癥狀(疼痛、彈響、雜音、開口受限等)的正畸患者共95 例，其中男性31 例， 女性64 例。通過MRI判斷雙側關節(jié)盤位置狀態(tài)，將實驗對象分為2 組，包括關節(jié)盤位置正常組(bilateral normal，BN)：共27 例，其中男10 例， 女17 例， 平均年齡(24.11±4.40) 歲；雙側關節(jié)盤前移位組(bilateral disc displacement，DD):包括雙側顳下頜關節(jié)盤可復性前移位組(bilateral disc displacement with reduction，BDDR)，其中男10 例， 女20 例， 平均年齡(23.97±6.26) 歲；雙側關節(jié)盤不可復性前移位組(bilateral disc displacement without reduction，BDDNR)，其中男11 例， 女27 例，平均年齡(24.05±7.02) 歲。 2 組年齡與性別無顯著差異。排除有心理疾病的患者、嚴重的顏面不對稱者、有顳下頜關節(jié)外傷史或者顳下頜關節(jié)手術史者；檢查資料不全者；有全身免疫系統(tǒng)疾病或代謝性疾病患者。

1.2 研究方法

MRI判斷關節(jié)盤位置，Winceph 9.0軟件分析頭顱側位片，評價顱頜面矢狀向發(fā)育，測量SNA角、SNB角、ANB角、面角(FH-NPog)、面突角(N-A-Pog)、上下牙槽座角 (A-B plane to FH)、關節(jié)角、Y軸角(圖1)。所有測量項目每間隔1 個月測量1 次，共測2 次， 取2 次測量結果平均值， 2 次測量均由作者本人完成。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據進行分析，統(tǒng)計各組矢狀骨面型構成比，將中華口腔醫(yī)學會2000 年調查的矢狀骨面型構成比作為對照組，采用卡方檢驗分析骨型分布間差異；采用兩因素方差分析檢驗顱頜面矢狀向發(fā)育同顳下頜關節(jié)盤移位(temporomandibular joint disc displacement，TMJ DD)及性別間關系，對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據采用秩和檢驗；采用LDS檢驗顱面矢狀向發(fā)育形態(tài)同TMJ DD不同階段間的關系，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

DD組與BN組相比矢狀骨型分布差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，DD組內矢狀骨型分布差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，BN組內矢狀骨型分布差異無統(tǒng)計學意義，結果見表1。

1: SNA角; 2: SNB角; 3: ANB角; 4: 頜突角; 5: 上下牙槽座角; 6: 關節(jié)角； 7: Y軸角

表1 BN組、DD組矢狀骨型分布

本研究中矢狀骨面型構成比分別是骨性Ⅰ類32 例， 骨性Ⅱ類51 例，骨性Ⅲ類12 例。 3 組矢狀骨面型構成比分別與中華口腔醫(yī)學會調查的矢狀面型構成比(對照組)比較可知BDDR組及BDDNR組與對照組間差異有統(tǒng)計學意義，BN組與對照組差異無統(tǒng)計學意義，說明骨性Ⅱ類患者易于罹患DD(表2)。DD組和BN組相比測量指標SNB角、上下牙槽座角減小，ANB角、關節(jié)角增大，其余測量指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且性別間無顯著差異性(表3)。

表2 3 組矢狀骨型構成比分別與中華口腔醫(yī)學會調查的矢狀面型構成比比較 [n(%)]

表3 顱面矢狀向發(fā)育頭影測量指標的兩因素方差分析

采用LDS檢驗顱頜面矢狀向發(fā)育同TMJ DD不同階段間的關系，結果證實隨著關節(jié)盤移位的進展這些指標將隨之發(fā)生改變，且統(tǒng)計學上的差異主要是在BN組和DDNR組之間(表4)。這表明， BDDNR組與BN組、BDDR組相比，BDDNR組的受試者有一個相對更為后縮的下頜骨。

表4 顱面矢狀向發(fā)育同TMJ DD不同階段間關系的多重比較

3 討 論

TMJ DD是盤-髁位置關系的不正常或錯位，可以導致顳下頜關節(jié)不同階段的臨床功能障礙，是顳下頜關節(jié)結構異常的主要類型，通常表現(xiàn)為前移位。TMJ DD為TMD的一種表征，為TMD的一種表型[8]。

顱頜面形態(tài)分析在正畸和正頜外科的發(fā)展和實施中具有重要意義。隨著正畸研究的發(fā)展，正畸治療已經從初期的排齊牙齒進展到此時的三維診療理念。確定牙齒、頜骨、關節(jié)及軟組織在三維方向的位置，落實口頜功能協(xié)調美觀是維持矯治結果穩(wěn)定持久的前提條件。X線頭顱側位片測量是評價頜骨矢狀向及垂直向關系的常用手段，但由于雙側解剖結構的重疊及雙側關節(jié)盤移位分期的不同可能造成雙側顱頜面形態(tài)差異從而帶來一定的誤差，故本實驗中選取的實驗對象為雙側關節(jié)盤前移位患者和雙側關節(jié)盤位置正常者,總體的測量結果是可靠的，具有重要的參考價值。

實驗中通過ANB角大小將實驗對象的骨型進行分類，結果顯示DD組與BN組相比矢狀骨型分布存在顯著差異性，且BDDR組、BDDNR組分別與對照組進行比較時發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類患者罹患DD概率明顯更大，且顱頜面矢狀骨型分布同DD進展間存在著一定相關性，這與劉加強等人進行的大樣本調查結果相似[9]；并且G?kalp等[10]用MRI研究青少年各類錯的關節(jié)盤移位情況發(fā)現(xiàn)：骨性Ⅱ類錯中顳下頜關節(jié)盤移位的患病率比其他類型錯顯著增高，出現(xiàn)這種情況的原因可能為關節(jié)盤移位及髁突骨質吸收等顱頜面骨的改變造成下頜骨的后下旋轉，使下頜平面角增大，形成后天繼發(fā)性骨性Ⅱ類關系，因而骨性Ⅱ類患者在關節(jié)盤位置異?；颊咧斜壤@著上升。故在進行正畸治療前，對于骨性Ⅱ類面型患者正畸醫(yī)生應該高度懷疑其患有BDDNR，應該要求患者拍攝MRI明確關節(jié)狀態(tài)，為進一步的治療提供依據與保證。

關節(jié)盤移位患者由于髁突和關節(jié)盤的位置發(fā)生改變，雙板區(qū)發(fā)生前移，髁突和雙板區(qū)受壓，刺激雙板區(qū)釋放細胞因子和相關酶，這可能會誘發(fā)關節(jié)改建[11]。但決定顳下頜關節(jié)是否發(fā)生退行性改變的主要因素是關節(jié)承受應力大小與承受能力的相對關系，當顳下頜關節(jié)應力大于承受能力時，髁突就會出現(xiàn)退行性改變[12]。而另一些學者則認為髁突組織結構的異常例如不可復性關節(jié)盤前移位可能會阻礙下頜骨發(fā)育，促使下頜骨發(fā)育停滯[13]，因為髁突表面覆蓋著纖維軟骨, 可以分為關節(jié)表面層、增殖層、肥大層和鈣化軟骨層，其中增殖層具有干細胞的特點，是刺激髁突再生的組織學基礎[14]。關節(jié)盤移位患者髁突軟骨層次紊亂，增殖層細胞減少，從而影響髁突生長。故一部分文獻認為關節(jié)盤移位同顱頜面形態(tài)間存在較強的相關性[15-16]，他們認為患有關節(jié)盤移位的患者通常是以后下旋轉的下頜骨，顱面的不對稱及不平衡的位為特征；但也有學者持有反對意見，Brand 等[17]認為顳下頜關節(jié)盤移位同顱頜面骨型異常間無直接聯(lián)系，這可能是由于實驗的方法及實驗對象的差異性所造成的。

TMD相關癥狀也可能由顳下頜關節(jié)盤移位以外的因素所引起，如滑膜炎、關節(jié)囊炎等，這些疾病通常與TMJ DD同時存在；此外精神、情緒、激素因素也可能引起TMD相關癥狀。Muto等[18]發(fā)現(xiàn)，伴隨有癥狀的DD患者下頜角角度更大、下頜骨偏斜更為明顯。Jeon等[19]研究197 例正畸科就診的女性患者后發(fā)現(xiàn)，其中 DD 患者下頜支高度、下頜體較短且下頜骨后退發(fā)生率較高，且進展至DDNR 時，其骨性Ⅱ類形態(tài)特征更為明顯，但 DD 患者是否出現(xiàn)關節(jié)癥狀對面型改變無顯著影響。由此可見，DD 患者的關節(jié)癥狀與面型的相關性尚無定論，所以實驗中我們選取的實驗對象均為具有TMD癥狀的正畸患者。

實驗結果表明關節(jié)盤移位患者上頜骨的位置相對較為穩(wěn)定,而下頜骨的位置相對于上頜骨較為后縮,趨向于Ⅱ類骨面型，這與以往的研究結果基本一致。Shi等[20]對46 個安氏Ⅱ類1分類青少年女性的頭影測量及顳下頜關節(jié)的MRI影像進行分析發(fā)現(xiàn)：關節(jié)盤部分移位患者中下頜平面角更為陡峭，下頜角更為圓鈍，且與關節(jié)盤位置正常組相比具有顯著性差異；但同時在實驗中也發(fā)現(xiàn)2 組之間下頜支高度和后面高差異并沒有顯著性意義，故他們認為頜骨矢狀向發(fā)育同部分關節(jié)盤移位存在相關性，但垂直向的發(fā)育異常同部分關節(jié)盤移位的關系還存在爭議。由于下頜骨的發(fā)育比上頜和顱底更晚，12 歲時顱底發(fā)育才基本完成，此時上頜發(fā)育速度減緩而下頜骨仍然具有較大的生長潛力，16 歲左右下頜生長最為迅速[21]，Shi等[20]測量時下頜骨還未達到生長的高峰期；再者選取的實驗對象為關節(jié)盤部分移位者，根據Byun等[12]的研究發(fā)現(xiàn)隨著關節(jié)盤移位程度的加重，顱頜面形態(tài)的變化將會逐漸顯著，雙側不可復性關節(jié)盤前移位患者的顱頜面形態(tài)變化最大。

現(xiàn)有文獻認為女性為顳下頜關節(jié)盤前移位的高發(fā)人群，女性患病率約為男性的3倍[22]，然而本實驗研究發(fā)現(xiàn)男女發(fā)病率分布間并沒有明顯的差異性，這與先前的文獻結論存在不同，其可能是研究樣本的差異性所造成的：本實驗中我們納入的樣本量相對較少，且選取的實驗對象為中國東北地區(qū)伴有TMD癥狀的成年正畸患者，由于TMD癥狀也可能由顳下頜關節(jié)盤移位以外因素的引起，如滑膜炎、關節(jié)囊炎等，這些疾病通常與TMJ DD同時存在，除此之外精神、情緒、激素等因素也可能引起TMD相關癥狀，這樣可能對樣本的選擇存在一定的影響，可能是造成結果出現(xiàn)差異的主要原因。

《美國口頜面痛診療指南》指出顳下頜關節(jié)盤移位為自限性疾病。大量實驗研究表明，大多數(shù)患者癥狀可以自愈或緩解[23]。關節(jié)盤前移位疾病的自限性并不是指盤-髁關系恢復正常，而是關節(jié)盤移位后盤后區(qū)發(fā)生相關組織的適應性改建，雙板區(qū)出現(xiàn)滑膜破壞、彈力纖維和膠原纖維斷裂，但隨即雙板區(qū)內可能出現(xiàn)軟骨細胞、軟骨細胞外基質和大量的致密膠原纖維，從而形成纖維軟骨樣組織。這種組織的生物力學性能可能更有助于雙板區(qū)承受相應負荷，這種改建的存在為關節(jié)盤移位的治療提供了新的方向：促使關節(jié)組織進行有效的改建，此時即使關節(jié)盤沒有復位也可能取得很好的療效。

雖然本實驗中證實顳下頜關節(jié)盤移位同顱頜面形態(tài)間存在較為密切的相關性，但其因果關系還不是十分明朗：顱頜面形態(tài)的改變可能是由各種原因引起的顳下頜關節(jié)紊亂而造成，也有可能是由于骨骼形態(tài)的異常導致了關節(jié)內結構及壓力的變化，最終演變?yōu)轱D下頜關節(jié)紊亂。臨床中，作為正畸醫(yī)生應該重視骨性畸形患者的顳下頜關節(jié)疾病，尤其是對骨性Ⅱ類 的患者更應提高警惕；對于伴有關節(jié)盤移位的正畸患者針對不同的關節(jié)狀態(tài)及顱頜面形態(tài)采取不同的治療方案：顳下頜關節(jié)盤可復性前移位患者骨型改變尚不是十分明顯，對于這種患者應早期恢復關節(jié)盤位置，給予關節(jié)及正畸的相應治療，減少顱頜面畸形發(fā)生風險；而對于關節(jié)盤不可復性前移位患者來說，骨性畸形較為明顯，對于生長期青少年應盡量恢復盤——髁關系促進髁突生長改善面型；對于面型嚴重異常的成年患者應積極建議正畸——正頜——關節(jié)的聯(lián)合治療，盡量改善患者面型，提高患者生活質量。