胡雷鳴，段虹昊

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院手外中心一病區(qū)，陜西 西安 710054)

隨著我國工業(yè)及交通的迅速發(fā)展，手外傷日益增多，手部開放傷常伴有肌腱損傷，輕者伴有肌腱斷裂，重者可伴有肌腱不同程度的缺損。有研究表明，手部肌腱缺損中約25%病例需行肌腱移植術(shù)[1]，如處理不當(dāng)可對(duì)手功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至有致殘的可能。肌腱缺損的修復(fù)方式主要有以下幾種：自體肌腱移植、同種異體肌腱移植、異種肌腱移植、人工肌腱移植、組織工程化肌腱移植[2]。自體肌腱是理想的修復(fù)材料，不存在免疫排斥及傳播疾病等問題[3]，但當(dāng)肌腱缺損程度較大時(shí)，自體肌腱來源有限，切取范圍較大可對(duì)供區(qū)產(chǎn)生不良影響。同種異體肌腱具有來源豐富、不破壞供區(qū)及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢，目前臨床應(yīng)用同種異體肌腱修復(fù)肌腱缺損及韌帶重建的報(bào)道日益增多[4-6]，同時(shí)也成為修復(fù)范圍較大肌腱缺損或多發(fā)韌帶損傷的理想方法[7]。為進(jìn)一步探究同種異體肌腱的免疫原性、同種異體肌腱愈合機(jī)制、手術(shù)過程中注意事項(xiàng)，筆者對(duì)2015年3月至2017年6月間應(yīng)用同種異體肌腱移植修復(fù)手部肌腱缺損及重建屈/伸指功能病例資料進(jìn)行回顧性分析，為取得更好的臨床效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，男12例，女6例；年齡20～45歲，平均(32.9±8.3)歲。缺損原因均系外傷，其中壓砸傷6例，車禍傷5例，機(jī)器絞傷5例，熱壓傷2例。伸肌腱6例8指，缺損范圍6～10 cm，平均(7.8±2.1)cm；屈肌腱12例14指，缺損范圍5～8 cm，平均(6.6±1.3)cm。受傷至手術(shù)時(shí)間為1.5～8.0個(gè)月，平均(5.0±2.8)個(gè)月。

1.2 同種異體肌腱的來源與術(shù)前準(zhǔn)備 同種異體肌腱已經(jīng)過超深低溫處理，術(shù)前于無菌條件下將肌腱從包裝袋中取出并放置于無菌生理鹽水中。肌腱重新水合，待肌腱的彈性恢復(fù)，再經(jīng)地塞米松浸泡后備用。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，患肢上氣囊止血帶。根據(jù)需移植修復(fù)肌腱數(shù)量及位置，設(shè)計(jì)切口，顯露受區(qū)肌腱缺損遠(yuǎn)近端，并清理移植肌腱通道，選擇合適長度及粗細(xì)的同種異體肌腱移植修復(fù)。優(yōu)先選擇原動(dòng)力肌，若原動(dòng)力肌因損傷無法應(yīng)用時(shí)，則于殘存肌肉中選取肌力強(qiáng)、協(xié)同性好的肌肉作為動(dòng)力肌。移植伸肌腱縫合采用編織縫合法，移植屈肌腱縫合采用津下套圈或編織縫合法，屈肌腱滑車缺損者在手術(shù)同時(shí)重建滑車。移植肌腱縫合后張力以使患指處于休息位為準(zhǔn)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，傷口定期換藥觀察有無紅腫及異常分泌物滲出，必要時(shí)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后第3天開始行康復(fù)功能鍛煉。

1.5 檢測指標(biāo) 測定移植肌腱處關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度，采用國際手外科聯(lián)合會(huì)制定的手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度(total active movement，TAM)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手部功能。

2 結(jié) 果

3例術(shù)后出現(xiàn)傷口脂肪液化，細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為無菌性滲出，給予傷口定期換藥后均于術(shù)后20 d內(nèi)愈合，其余病例傷口均一期愈合。術(shù)后隨訪8～24個(gè)月，平均(14.7±4.8)個(gè)月。術(shù)后10、12、15個(gè)月3例5指因屈肌腱黏連行肌腱松解術(shù)。TAM評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)9指，良7指，可3指，差3指，優(yōu)良率為72.7%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)移植肌腱顏色及彈性大致正常，中度黏連，行肌腱松解術(shù)后手部功能均有不等程度的改善。

典型病例為一28歲男性患者，因左手背皮瓣成形術(shù)后并示、中指伸直活動(dòng)受限3個(gè)月入院。患者3個(gè)月前因機(jī)器絞傷致左手背軟組織缺損，掌骨骨折并骨質(zhì)外露，左手示、中指伸肌腱缺損長度為9.5 cm，中指伸肌腱缺損長度為8.5 cm，一期給予清創(chuàng)、骨折內(nèi)固定、前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)軟組織缺損。3個(gè)月后傷口愈合良好，無感染，皮瓣血運(yùn)良好，行同種異體肌腱移植修復(fù)左手示、中指伸肌腱缺損并重建伸指功能。術(shù)后左手示、中指伸指功能恢復(fù)良好。術(shù)中及術(shù)后大體照見圖1～5。

3 討 論

3.1 同種異體肌腱的免疫原性與處理方法 同種異體肌腱組織屬于一種缺乏血供且低抗原性的組織，其抗原性主要來源于腱細(xì)胞的細(xì)胞膜成分，而膠原纖維及其他成分呈弱抗原性，直接應(yīng)用未經(jīng)處理的同種異體肌腱可發(fā)生明顯且強(qiáng)烈的免疫排斥反應(yīng)，是導(dǎo)致移植手術(shù)失敗最常見原因。免疫學(xué)研究已證實(shí)，供體與受體間主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)匹配程度及抗原呈遞細(xì)胞(antigen presenting cell，APC)與免疫排斥反應(yīng)密切相關(guān)，去除APC及增加MHC匹配程度均可以降低免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生率。因此，于制備過程中破壞或者去除肌腱中的免疫原性成分成為關(guān)鍵步驟。降低異體肌腱免疫原性的常用方法主要有物理冷凍法和化學(xué)處理法，這些方法降低免疫原性的同時(shí)也易損傷肌腱的力學(xué)及組織病理學(xué)等特性[8]。楊雄剛等[9]研究表明，低溫冷凍對(duì)肌腱的力學(xué)及組織學(xué)特性無損傷或只具有輕微影響，該種方法目前在臨床及科研中最為常用。唐林俊等[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用超深低溫處理的同種異體肌腱修復(fù)后免疫排斥反應(yīng)明顯下降，原因?yàn)槔鋬鎏幚砀淖兞穗旒?xì)胞膜表面的MHC，破壞了腱細(xì)胞成分，從而降低其抗原性，極大降低了肌腱移植后的免疫排斥反應(yīng)。因此，深低溫冷凍是簡單有效且最常使用的一種降低同種異體肌腱免疫原性的方法。

圖1 術(shù)中顯露伸肌腱遠(yuǎn)近斷端 圖2 術(shù)中放置同種異體肌腱于缺損處 圖3 術(shù)中遠(yuǎn)側(cè)斷端編織縫合

圖4 術(shù)中近側(cè)斷端調(diào)整張力編織縫合 圖5 術(shù)后8個(gè)月示、中指伸指屈指功能良好

3.2 同種異體肌腱愈合機(jī)制 同種異體肌腱移植愈合過程為新生的成纖維細(xì)胞替代壞死膠原組織，利用同種異體肌腱的生長支架特點(diǎn)，促使自身腱細(xì)胞增殖進(jìn)入血管化過程，最終完成修復(fù)。肌腱移植愈合機(jī)制分為內(nèi)源性及外源性愈合。內(nèi)源性愈合即肌腱斷裂后，創(chuàng)傷可以激活自身腱內(nèi)、外膜，促進(jìn)腱細(xì)胞的增殖，形成正常肌腱纖維。研究表明，肌腱移植后新生成的纖維細(xì)胞增生活躍，浸入到腱周組織表面，逐漸轉(zhuǎn)化為腱細(xì)胞，隨后成為排列整齊的膠原纖維束，最終將移植肌腱轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂屑?xì)胞代謝功能的腱組織[11]。外源性愈合即肌腱周圍的滑膜及皮下組織在肌腱斷面產(chǎn)生肉芽組織，同時(shí)腱外膜中的成纖維細(xì)胞增殖由周圍組織向肌腱斷端生長，導(dǎo)致肌腱與周圍組織的黏連。同種異體肌腱愈合過程中兩種愈合機(jī)制并存，但以外源性愈合為主。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及處理 同種異體肌腱愈合機(jī)制中外源性愈合占主導(dǎo)地位，腱周組織的成纖維細(xì)胞隨增生的毛細(xì)血管長入肌腱斷端，肌腱修復(fù)的開始將伴隨黏連的發(fā)生，肌腱黏連勢必影響手功能，增加再次松解手術(shù)的概率，如何調(diào)控兩者愈合機(jī)制、減少肌腱黏連是同種異體肌腱移植修復(fù)的研究重點(diǎn)[12-13]。術(shù)中使用光滑的專用肌腱縫線，無創(chuàng)吻合肌腱斷端，腱膜修復(fù)完整，早期恰當(dāng)?shù)目祻?fù)功能鍛煉，二者對(duì)減少術(shù)后肌腱的黏連至關(guān)重要。近年來臨床應(yīng)用高分子生物材料預(yù)防肌腱黏連的報(bào)道逐漸增多，一方面通過高分子生物薄膜的屏障作用減輕黏連，另一方面通過其藥理作用影響肌腱愈合的內(nèi)源性及外源性機(jī)制，促進(jìn)內(nèi)源性愈合，抑制外源性愈合，從而達(dá)到減輕黏連的目的[14]。本研究中出現(xiàn)3例傷口局部脂肪液化，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)為無菌性滲出，后經(jīng)換藥傷口愈合，原因?yàn)橥N異體肌腱于傷口局部存在免疫反應(yīng)所致，我們嘗試術(shù)前準(zhǔn)備過程中使用地塞米松浸泡以減少局部免疫反應(yīng)，但因樣本量少無法證實(shí)其效果。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng) 術(shù)前皮膚軟組織缺損者應(yīng)行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，肌腱移植一般選擇在皮瓣修復(fù)2～3個(gè)月后進(jìn)行，原因在于：(1)此時(shí)皮瓣血運(yùn)豐富；(2)皮瓣血運(yùn)豐富降低排斥反應(yīng)及減少黏連；(3)患肢有充足時(shí)間功能鍛煉[15]。骨折及骨缺損者行切開復(fù)位或植骨內(nèi)固定術(shù)，手部各指間或掌指關(guān)節(jié)積極行鍛煉至被動(dòng)活動(dòng)正常，若關(guān)節(jié)攣縮者行關(guān)節(jié)松解術(shù)。

同種異體肌腱移植在修復(fù)肌腱缺損領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，張志才等[16]應(yīng)用同種異體肌腱移植加強(qiáng)修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，減少了自體取材造成的再次損傷及其并發(fā)癥，簡化了手術(shù)方法，縮短了手術(shù)時(shí)間，取得滿意療效。崔勝宇等[17]應(yīng)用同種異體肌腱修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶傷并進(jìn)行了3～9年隨訪，膝關(guān)節(jié)獲得了良好的穩(wěn)定性及功能，且長期維持效果較好。

盡管同種異體肌腱修復(fù)肌腱缺損具有很多優(yōu)點(diǎn)，但仍存在疾病傳播[18]、術(shù)后肌腱黏連等缺點(diǎn)，部分患者術(shù)后傷口局部也會(huì)出現(xiàn)無菌性滲出，隨著同種異體肌腱移植的不斷研究，其缺點(diǎn)及并發(fā)癥會(huì)逐漸被克服，從而得到更為安全及廣泛的臨床應(yīng)用。