吳方璞　占霖森　蘭允平

[摘要] 目的 探討硬膜外聯(lián)合全麻結(jié)合圍術(shù)期加速康復(fù)外科管理（ERAS）對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者恢復(fù)的影響，為患者臨床麻醉提供指導(dǎo)。 方法 選擇2016年1月～2018年6月在我院接受治療且擬進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的72例患者進(jìn)行研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者使用氣管插管全麻處理聯(lián)合圍術(shù)期常規(guī)液體管理，觀察組運(yùn)用硬膜外聯(lián)合全麻同時(shí)結(jié)合ERAS。記錄患者麻醉恢復(fù)情況、術(shù)中晶體液量、膠體液量、液體總量、圍術(shù)期不同時(shí)段平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、每搏量變異度（SVV）、碳酸氫鹽（HCO3-）指標(biāo)等基本指標(biāo);采集血樣以酶聯(lián)免疫法ELISA測(cè)定血漿二胺氧化酶（DAO）和D-乳酸濃度;同時(shí)通過細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較腸道屏障功能恢復(fù)情況;并記錄各組住院時(shí)間情況。 結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間更短（P<0.05）;觀察組在T2、T3時(shí)MAP、CVP值均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)中液體總量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患者排氣時(shí)間，住院時(shí)間明顯減少（P<0.05）;觀察組在T2、T3時(shí)DAO、D-乳酸均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組腸道菌群比例比對(duì)照組更加平衡（P<0.05）;觀察組總體住院時(shí)間比對(duì)照組更短（P<0.05）。 結(jié)論 硬膜外聯(lián)合全麻結(jié)合圍術(shù)期加速康復(fù)外科管理對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)有顯著提升效果，能有效促進(jìn)患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的正?；謴?fù)，具有很好的臨床運(yùn)用和推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外聯(lián)合全麻;加速康復(fù)外科;腹腔鏡;結(jié)直腸癌根治術(shù)

[中圖分類號(hào)] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）03-0143-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of epidural combined general anesthesia combined with perioperative management of enhanced recovery after surgery（ERAS） on the recovery of elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer， so as to provide guidance for clinical anesthesia for the patients. Methods A total of 72 patients who were treated in our hospital and were given laparoscopic radical resection of colorectal cancer from January 2016 to June 2018 were selected in the study. According to the random number table method， the patients were divided into the control group and the observation group. In the control group， patients were given general anesthesia with endotracheal intubation combined with perioperative routine fluid management. The observation group was given epidural combined general anesthesia combined with ERAS. The anesthesia recovery， the basic indicators such as intraoperative crystal fluid volume， colloidal fluid volume， and total fluid volume， as well as indicators of average arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）， central venous pressure（CVP）， stroke volume variability（SVV） and hydrogen carbonate（HCO3-） during different periods of perioperative period were recorded; Blood samples were collected for determination of plasma diamine oxidase（DAO） and D-lactic acid by enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）; At the same time， the recovery of intestinal barrier function was compared by bacterial culture results; finally， the length of stay in each group was recorded. Results Compared with the control group， the recovery time of anesthesia was shorter in the observation group（P<0.05）. In the observation group， the values of MAP， CVP at the time of T2 and T3 were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The total amount of fluid in the observation group was significantly less than that in the control group（P<0.05）. The postoperative exhaust time and the length of hospital stay were significantly reduced in the observation group（P<0.05）. The DAO and D-lactic acid in the observation group at T2 and T3 were lower than those in the control group（P<0.05）. The proportion of intestinal flora in the observation group was also more balanced than the control group（P<0.05）. The overall length of hospital stay in the observation group was also shorter than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Epidural combined general anesthesia combined with perioperative management of enhanced recovery after surgery has a significant improvement effect on postoperative recovery of elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer. It can effectively promote the normal recovery of various indicators after surgery， and has a favorable value of clinical application and promotion.

[Key words] Epidural combined with general anesthesia; Enhanced recovery after surgery （ERAS）; Laparoscopy; Radical resection of colorectal cancer

隨著社會(huì)老齡化程度的加深[1-2]，越來越多的高齡患者腸道手術(shù)數(shù)量也在不斷增加，而微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為高齡患者提供了更加可靠的手術(shù)方案[3-5]，基于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、體驗(yàn)好等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡下手術(shù)法往往會(huì)成為老年結(jié)直腸癌手術(shù)的最佳方案。由于臨床上腹腔鏡手術(shù)通常會(huì)采用氣管插管的全麻方式[6-7]，患者在接受麻醉后會(huì)產(chǎn)生很大的應(yīng)激反應(yīng)[8]，不利于手術(shù)的進(jìn)行和術(shù)后的蘇醒恢復(fù)。相比之下，硬膜外聯(lián)合全麻是老年結(jié)直腸癌手術(shù)的更優(yōu)麻醉方案。同時(shí)隨著護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，圍術(shù)期加速康復(fù)外科管理也越來越廣泛的應(yīng)用到臨床當(dāng)中。通過對(duì)患者圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，ERAS能有效穩(wěn)定患者術(shù)后指標(biāo)，促進(jìn)腸道情況改善和術(shù)后康復(fù)，縮短留院時(shí)間，更加有利于患者預(yù)后，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9-10]。本研究旨在將硬膜外聯(lián)合全麻與圍術(shù)期加速康復(fù)管理結(jié)合并實(shí)際運(yùn)用到目前的臨床手術(shù)中，檢測(cè)兩者臨床運(yùn)用對(duì)患者恢復(fù)情況的影響，為老年腹部手術(shù)提供更加完善安全的圍術(shù)期管理方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年6月由我院收治的72例擬進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組目標(biāo)導(dǎo)向治療組（觀察組）和常規(guī)液體治療組（對(duì)照組）。對(duì)照組中，男15例，女21例;年齡61～78歲，平均（68.4±2.5）歲;體質(zhì)量50～78 kg，平均（61.8±2.2）kg;手術(shù)時(shí)間220～330 min，平均（276.5±24.8）min。觀察組中，男12例，女24例;年齡60～79歲，平均（67.3±3.2）歲;體質(zhì)量范圍51～76 kg，平均（60.1±3.2）kg;手術(shù)時(shí)間210～320 min，平均（277.2±28.4）min。納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：①確診為原發(fā)性結(jié)直腸癌，需進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)者;②按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);③無盆腔廣泛浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者;④患者及其家屬本人均知曉并簽署相關(guān)文書;⑤體質(zhì)量50～80 kg者;⑥年齡60～80歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)[12]：①存在嚴(yán)重心律失常、心臟瓣膜病、EF（心室射血指數(shù)）<50%的左心功能不全者;②嚴(yán)重呼吸道或肺部疾病者;③術(shù)前需心血管活性藥物維持者;④體質(zhì)量過高或過低者;⑤外周血管疾病及有動(dòng)脈置管禁忌者;⑥腸道炎性疾病者;⑦嚴(yán)重肝腎功能不全者。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法? 對(duì)照組使用插管全麻，術(shù)前常規(guī)禁食禁水，局麻下行頸內(nèi)靜脈及橈動(dòng)脈穿刺。兩組橈動(dòng)脈連接 Flotrac-VigileoTM監(jiān)護(hù)儀，輸入患者性別、年齡、身高、體重，記錄心輸出指數(shù)（CI）、每搏變異度（SVV）、心搏量指數(shù)（SVI）。麻醉誘導(dǎo)予右美托咪啶（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097，2 mL：0.2 mg）1 μg/kg /10 min泵注（竇緩及Ⅱ度傳導(dǎo)阻滯以上患者除外）、繼以舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，1 mL：50 μg）0.8 μg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023，20 mL：0.2 g）1～2.5 mg/kg和羅庫(kù)溴銨（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495，2.5 mL：25 mg）0.6 mg/kg，面罩給氧去氮后氣管插管，連接麻醉機(jī)，行機(jī)械通氣。維持麻醉用丙泊酚4～6 mg/（kg·h），順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，5 mL：10 mg）1～2μg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，2.5 mL：1 mg）0.05～2.00 μg/（kg·h），調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼輸注速度，維持BIS值在40～60。術(shù)中采用保溫毯和持續(xù)加溫裝置保證患者體溫不低于36℃。關(guān)腹前靜脈注射凱紛50 mg，術(shù)畢接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。

觀察組使用硬膜外聯(lián)合全麻，除對(duì)照組基本應(yīng)用外，入室后靜脈通道注射復(fù)方乳酸鈉，持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)數(shù)值?；颊咝杞?jīng)T12～L1椎間隙穿刺，持續(xù)硬膜外腔頭向置管3～5 cm。劑量要求為2%的利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022388，10 mL：0.2 g）4～5 mL，在注射5～10 min后確認(rèn)患者有無全脊麻征象，麻醉平面要求控制在T6～L3。之后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)、面罩吸氧、靜脈注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，2 mL：10 mg）0.05 mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，10 mL：20 mg）0.3 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，2 mL：0.2 mg）3～5 μg/kg和維庫(kù)溴銨（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063411，4 mg/支）0.1 mg/kg，患者松弛后再進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)控制呼吸;靜脈連續(xù)注入丙泊酚1.5～2mg/（kg·h），每30～60 min間斷靜脈推注維庫(kù)溴銨和芬太尼，維持麻醉效果;開始手術(shù)消毒時(shí)，硬膜外注入1%利多卡因與0.375%布比卡因混合液5 mL。

1.2.2 圍術(shù)期管理策略? 對(duì)照組以常規(guī)圍術(shù)期模式進(jìn)行管理：①手術(shù)前禁食12 h，禁水6 h;②手術(shù)方式采取常規(guī)結(jié)直腸開腹模式;③液體輸入以每日補(bǔ)液3000 mL為準(zhǔn)，術(shù)后持續(xù)補(bǔ)液3～5 d;④術(shù)后5 d左右開始進(jìn)食，以肛門排氣為準(zhǔn);⑤術(shù)后患者常規(guī)臥床，3 d后患者可自行下床活動(dòng)。

縮短住院時(shí)間并非是ERAS的最終目的，作為一種流程化措施和方案，ERAS方案能夠更加穩(wěn)定安全地連接起手術(shù)中的各項(xiàng)環(huán)節(jié)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各方面為患者提供各項(xiàng)治療支持，在減少患者出現(xiàn)不良反應(yīng)和應(yīng)激發(fā)應(yīng)發(fā)生的同時(shí)，還能非常明顯的促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，減輕后續(xù)治療費(fèi)用。實(shí)現(xiàn)患者的個(gè)人利益最大化，才是ERAS的追求所在[22-23]。

綜上所述，硬膜外聯(lián)合全麻結(jié)合圍術(shù)期加速康復(fù)外科管理對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的恢復(fù)有著全面且顯著的改善，能夠從整個(gè)圍術(shù)期為患者提供更全面的治療和幫助，更好配合于手術(shù)本身，加快患者機(jī)體恢復(fù)，減少患者住院時(shí)間與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張肇祺. 中國(guó)老齡化社會(huì)階段家庭醫(yī)生制度的實(shí)施現(xiàn)狀[J]. 河北醫(yī)藥，2018，40（24）：3814-3817.

[2] 戴利明. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：健康老齡化的中國(guó)方案[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，15（35）：4-7.

[3] 高王軍，李福廣. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者臨床療效及胃腸功能的影響[J]. 癌癥進(jìn)展，2016，14（9）：910-912.

[4] 黃炳成，黃炯強(qiáng)，楊明威，等. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)68例臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2018，13（34）：48-49.

[5] 李鑫，駱成玉，李海連，等. 腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床研究[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2017，39（7）：701-703.

[6] 王紅. 氣管插管不同麻醉深度對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響評(píng)價(jià)[J]. 臨床研究，2018，26（11）：107-108.

[7] Sarakatsianou C，Georgopoulou S，Tzovaras G，et al. Hemodynamic effects of anesthesia type in patients undergoing laparoscopic transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair under spinal vs general anesthesia[J].BMC Anesthesiol，2018，18（1）：195.

[8] 謝和賓，曾鴻，劉松華，等. 氣管插管全麻術(shù)后患者肺部感染危險(xiǎn)因素的Meta分析[J]. 中國(guó)感染控制雜志，2018，17（6）：507-511.

[9] 何治軍，吳連寶，韓江. 加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期的效果觀察[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2018，23（10）：931-936.

[10] 魏丞，滕文浩，陳書，等. 營(yíng)養(yǎng)及加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J]. 腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2017，4（3）：291-296.

[11] 孫學(xué)軍，鄭見寶. 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，37（5）：613-621.

[12] 何二松，姚清深，周騰賢. 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的可行性、安全性及腫瘤根治性分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2014， 19（7）：518-523.

[13] 莊競(jìng). 加速康復(fù)外科理念下的結(jié)直腸癌圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)[J].臨床外科雜志，2016，24（12）：899-900.

[14] 靳紅緒，黃立寧，王忠義，等. 加速康復(fù)外科策略對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（12）：1149-1153.

[15] Zheng J，F(xiàn)eng Z，Zhu J. Effect of preintravenous injection of parecoxib，combined with transversus abdominis plane block in strategy of enhanced recovery after radical resection of colorectal cancer[J]. J Cancer Res Ther，2018， 14（7）：1583-1588.

[16] 何姍. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)用不同麻醉鎮(zhèn)痛方式的術(shù)后轉(zhuǎn)歸對(duì)比[J]. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017， 27（2）：126-127.

[17] 趙鵬，李華英. 圍手術(shù)期液體管理的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（11）：1006-1008.

[18] 李莎莎，劉愛秀，曹淑梅，等. 老年腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者采取多模式鎮(zhèn)痛的效果觀察[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2016，（6）：647-650.

[19] 肖凌暉. 腹腔鏡結(jié)直腸癌加速康復(fù)外科中規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持治療的應(yīng)用觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（16）：1-3.

[20] Bloomstone J，Dull R. Goal-directed fluid therapy in the era of enhanced recovery after surgery：The jury is still out[J]. Br J Anaesth，2018，121（3）：673-674.

[21] 李東曉，楊振淮，邱芳華，等. 針刺療法聯(lián)合快速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)支持在結(jié)直腸癌圍術(shù)期中的應(yīng)用效果[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（8）：872-875.

[22] 陳學(xué)博，高素潔，費(fèi)秉元，等. 加速康復(fù)外科在胃結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)中個(gè)體化實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)[J]. 腹腔鏡外科雜志，2017，22（3）：177-179.

[23] 羅東明，黃世鋒，徐君毅，等. 加速康復(fù)外科理念在穩(wěn)定腸道微生物群中的作用研究進(jìn)展[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2018，16（10）：1714-1717.

（收稿日期：2019-03-01）