王云峰，高 山，程 妹

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院藥劑科，哈爾濱 150036)

慢性阻塞性肺病是一種嚴(yán)重危害人類健康的多發(fā)病、常見疾病，是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。當(dāng)今社會(huì)，男性吸煙占多數(shù)，導(dǎo)致男性發(fā)病率高于女性。同樣因環(huán)境因素等影響，慢阻肺疾病的發(fā)病率和致死率也在逐年上升。在醫(yī)治慢阻肺疾病中，中醫(yī)體現(xiàn)出了很好的療效。中藥的臨床應(yīng)用有其特殊性，再加上歷史的原因，中藥的處方點(diǎn)評(píng)在臨床中起到了重要的作用。中藥處方作為患者用藥憑據(jù)的醫(yī)療文書[1]，它的準(zhǔn)確性、經(jīng)濟(jì)性、個(gè)體性和安全性是保證處方發(fā)揮其療效的前提。

1 樣本與方法

1.1 樣本

收集2018年1——12月黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院診斷為慢阻肺門診患者的中藥飲片處方，收入的病例要符合《內(nèi)科學(xué)》(第九版)中慢性阻塞性肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采取EXCEL工具對(duì)門診患者處方進(jìn)行匯總，用隨機(jī)抽樣法共從中抽取400張?zhí)幏竭M(jìn)行分析。

1.2 方法

循證中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)思想。依照《中國(guó)藥典》、《處方管理方法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》(2018年)等條例及內(nèi)容，對(duì)400張門診中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)，并分析結(jié)果。運(yùn)用EXCEL表格對(duì)處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的結(jié)果進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.3 點(diǎn)評(píng)的主要內(nèi)容

處方診斷是否規(guī)范；處方結(jié)構(gòu)是否明確；藥品用量是否適宜；是否按照要求標(biāo)注調(diào)劑、特殊煎煮要求；處方中適應(yīng)癥是否適宜；用藥味數(shù)是否過(guò)多。

2 點(diǎn)評(píng)結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.1 患者性別及年齡分布

男性患者處方為236張(59%)；女性患者處方為164張(41%)。患者年齡分布見表1。

表1 400張?zhí)幏侥挲g分布Tab.1 Age distribution of 400 prescriptions

2.2 不合格處方類型

在抽取的處方中，不合格處方69張，不合格率為17.25%。相關(guān)問(wèn)題歸納如表2。

表2 不合格處方情況分布表Tab.2 Distribution of unqualified prescriptions

2.3 處方中藥味數(shù)統(tǒng)計(jì)

整理400張?zhí)幏剿幬稊?shù)，歸納見表3。

表3 400張?zhí)幏街兴幬稊?shù)分布表Tab.3 Distribution of 400 prescriptions of traditional Chinese medicine

3 討論

3.1 處方診斷書寫不規(guī)范

《中藥處方格式及書寫規(guī)范》中明確規(guī)定，中藥處方中應(yīng)當(dāng)包含中醫(yī)診斷證型，中醫(yī)診斷也是中藥飲片處方的重要元素[2]。在抽查的處方中，問(wèn)題體現(xiàn)在有病名無(wú)證候。例如，診斷出慢性阻塞性肺疾病的患者，有些臨床醫(yī)生在書寫處方診斷時(shí)卻只寫肺脹，沒(méi)有寫出更為細(xì)致的證型。依據(jù)中醫(yī)理論，肺脹可分為外寒內(nèi)飲、痰蒙神竅、痰熱郁肺、痰瘀阻肺、肺腎氣虛和陽(yáng)虛水泛等證型。在中醫(yī)思想體制上，證型之間的差異會(huì)在治療用藥上差異很大，因此不能一概而論。

3.2 處方結(jié)構(gòu)不明確

中醫(yī)診斷醫(yī)治中，中藥飲片應(yīng)用范圍也愈來(lái)愈廣，并且療效顯著，處方使用率較高，被大眾所接受。如今，一方看多病的情況較多，用于預(yù)防和治療各種疾病廣為普遍，導(dǎo)致處方中“君臣佐使”結(jié)構(gòu)尚不明確。

3.3 藥品用量不適宜

近年來(lái)，中藥品種變化，與道地藥材的質(zhì)量相差較大，存在種植缺乏管理、采收不看時(shí)節(jié)、炮制質(zhì)量下降和儲(chǔ)存保管不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。臨床醫(yī)師在開處方時(shí)，劑量呈現(xiàn)越來(lái)越大的趨向，其中也包括一些毒性較大、副作用較強(qiáng)的中藥。我院在治療慢阻肺疾病過(guò)程中，一些飲片在劑量上大致沒(méi)有問(wèn)題。

3.4 未按照要求標(biāo)注調(diào)劑、特殊煎煮要求

中藥的特殊煎煮方式有打碎、先煎、后下、包煎、烊化、另煎、沖服等[1]。未按照要求標(biāo)注調(diào)劑、特殊煎煮要求的處方有21張，占不合格處方的30.43%，居不合理處方的首位，表明醫(yī)師未重視此問(wèn)題。中藥飲片的有效程度是否能夠被煎出，發(fā)揮其療效，或者減少在煎藥過(guò)程中的損失，都關(guān)乎到中藥的療效。在抽查處方中，龍骨和石膏等質(zhì)地硬的中藥未標(biāo)明打碎先煎。打碎是為了增加飲片與溶劑之間的接觸面積，利于有效成分的煎出；先煎同樣是為了增加飲片的煎煮時(shí)間，使有效成分更易于煎出。這樣能使處方中的藥物最大程度地發(fā)揮其藥效，為理想的臨床療效提供保障。

3.5 處方中適應(yīng)癥不適宜

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，證型診斷的正確對(duì)于疾病的醫(yī)治非常重要。不同證型應(yīng)予以不同藥性的藥物治療[3]。如肺脹，醫(yī)生開具處方包含瓜蔞、浙貝母、金銀花、杏仁桑和白皮等藥物。從其可看出，臨床診斷可以更細(xì)致地確定為痰熱壅肺型肺脹。缺少中醫(yī)診斷的證型，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員將無(wú)法更細(xì)致地進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。

3.6 用藥味數(shù)過(guò)大

每張中飲片處方用藥原則上應(yīng)控制在18味以內(nèi)[4]。統(tǒng)計(jì)中，藥味數(shù)在13～18味者最多，占67.25%。而大處方藥味數(shù)量超過(guò)19位的，占處方總量的3.75%，藥味數(shù)多于古代湯劑處方。其中有防未治病及調(diào)理患者機(jī)體處方，從而導(dǎo)致藥味數(shù)量多。

4 結(jié)論

需要對(duì)處方質(zhì)量給予更高的重視，嚴(yán)格按照《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《中藥處方格式與書寫規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)藥師在調(diào)劑過(guò)程中的“四查十對(duì)” ，遇到不合格處方，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通。應(yīng)增強(qiáng)臨床藥師對(duì)處方的點(diǎn)評(píng)服務(wù)，為患者的用藥安全及健康提供良好保障。