潘琳琳，王 淞，孫君藝，謝 芳，劉桂榮

(1. 山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)文獻與文化研究院，濟南 250355； 2. 山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，濟南 250355)

1 運用補中益氣湯治療外科的淵源

補中益氣湯是脾胃學派李東垣根據(jù)《素問》中“損者益之”“勞者溫之”之法創(chuàng)制的，他認為胃為五臟之本源，人身之根蒂。朱丹溪亦云：“癰疽因積毒在臟腑，宜先助胃壯氣，以固其本。[1]”薛己繼承了先賢的脾胃學說，認為人以脾胃為本，故其治療外科疾病，亦治病求本，主張外病內(nèi)治，選用疏通、發(fā)散、和解、補托、峻補、溫補等多種手法，善于從脾胃論治，注重補益胃氣。

在宋元時期，醫(yī)家們對外科疾病的治療還大多局限于局部治療，然薛己主張辨證施治，治病求本，標本緩急，扶正祛邪。如在《外科樞要》中提出：“瘡瘍之作，由胃氣不調(diào)；瘡瘍之潰，由胃氣腐化；瘡瘍之斂，由胃氣榮養(yǎng)。[1]239”即凡胃氣不足者，不必分其腫潰，皆當先補其胃氣。故其治療因胃氣不足而引發(fā)的外科疾病時，薛己多追本溯源，從脾胃論治，善用溫補之法。

2 運用補中益氣湯治療外科疾病的病因病機

李東垣曾在《脾胃論·脾胃盛衰論》中指出：“飲食不節(jié)則胃病……胃既病，則脾無所稟受，脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉。[2]”并認為怒、忿、悲、思、恐皆會損傷元氣，憂思傷心脾之氣，悲傷肺氣，怒傷肝氣，恐傷腎氣。薛己在繼承李東垣脾胃學說的基礎上，又有了一定的發(fā)揮，認為外科疾病當同樣重視脾胃，胃氣的強弱與外科瘡瘍疾病的發(fā)生發(fā)展病變過程和轉歸預后有密切關系[3]。如其在《外科樞要·論瘡瘍當明本末虛實》中指出：“瘡瘍之作，皆由膏粱厚味，醇酒炙煿，房勞過度，七情郁火，陰虛陽輳，精虛氣節(jié)，命門火衰不能生土，榮衛(wèi)虛弱，外邪所襲，氣血受傷而為患。[1]239”此外，在薛己生活的年代，劉河間和朱丹溪等清熱養(yǎng)陰之說盛行，醫(yī)家多重視寒涼降火，濫用苦寒攻下之藥，許多醫(yī)家認為外科疾病如瘡證、癰證多因熱、火所致，誤用黃柏、知母等寒涼之藥反傷脾胃，誤診誤治以致其延誤和加重病情。

在病機方面，薛己認為外科瘡瘍有五善七惡之分，善者則胃氣調(diào)和，瘡瘍可自愈；惡者多氣血虧損，胃氣受傷，故當補元氣、調(diào)脾胃。并認為元氣虧虛是百病之源，其在《內(nèi)科摘要》中指出：“審系勞傷元氣，雖有百癥，但用補中益氣湯，其病自愈。[1]15”此外，還認為脾腎虧損和肝木克脾也是外科疾病產(chǎn)生的重要病機。如《傅青主女科·妊娠》中就曾提到：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。[4]”五臟中肝與脾存在著相克的關系，即肝對脾有一定的制約和約束作用?！鹅`樞·病傳》云：“病先發(fā)于肝,三日而之脾,五日而之胃。[5]”《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”[6]，皆明確指出了肝病傳脾的病理關系及治療原則。薛己亦重視因肝病而引發(fā)的脾胃虛損之證，治療上多追本溯源，以調(diào)理脾胃為先。如治療男子房勞恚怒，傷于肝腎或婦人胎產(chǎn)憂郁，損于肝脾而出現(xiàn)的乳癰乳巖結核時，若亦體倦口干、中氣不足則用補中益氣湯治之。

3 運用補中益氣湯治療外科疾病的核心思想

3.1 治病當求于本

“治病必求于本”最早出自《素問·陰陽應象大論篇》。薛己受《內(nèi)經(jīng)》的影響，認為凡醫(yī)生治病，當求于本。并在《外科樞要·論瘡瘍當明本末虛實》中指出：“瘡瘍之作……當審其經(jīng)絡受證，標本緩急以治之。若病急而元氣實者，先治其標；病緩而元氣虛者，先治其本；或病急而元氣又虛者，必先于治本，而兼以治標。[1]239”故在治療外科疾病時，薛己主張辨證施治，治病求本，標本緩急，表里攻補。如沈啟源在《癘瘍機要·序》中概括薛己的學術思想時就指出：“視病不問大小，必以治本為第一要義。[1]345”薛己十分重視滋化人體之源，治療時強調(diào)要滋養(yǎng)人身氣血精液化生之源，認為人體后天生化之源當屬脾胃元氣，故凡因脾胃衰弱而引發(fā)的諸證皆可用補中益氣湯補脾胃，滋化源。

3.2 重視保護脾胃

《內(nèi)經(jīng)》云：“人有胃氣則生，無胃氣則死。”李東垣提出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！毖菏堋秲?nèi)經(jīng)》和李東垣思想的影響，提出“人得土以養(yǎng)百骸，身失土以枯四肢”，“人以脾胃為本”的觀點，并指出若胃氣受傷則虛證蜂起。故認為治療外科疾病也當首重脾胃，既要保護脾胃之氣不受損傷，亦溫補脾胃之氣不足。如其在《外科樞要·論瘡瘍用生肌之藥》中提出：“瘡瘍之作，由胃氣不調(diào)；瘡瘍之潰，由胃氣腐化；瘡瘍之斂，由胃氣榮養(yǎng)。[1]242”由此可見，瘡瘍之生之潰之斂皆與胃氣相關，同時又指出若胃氣強，則“氣血凝結自散，膿瘀已成者自潰，肌肉欲死者自生，肌肉已死者自腐，死肉已潰者自斂”[1]243。

3.3 強調(diào)內(nèi)外兼治

薛己治療外科瘡瘍疾病時不局限于外治，更強調(diào)內(nèi)治的重要性。薛己屬溫補派，故其臨證治療外科疾病擅用溫補之劑配合外治法。如其在治療因飲食勞倦、元氣虛而引發(fā)的臀癰，且伴有腫痛、寒熱頭疼時，常給予補中益氣湯和頻用蔥熨法進行治療；在治療因情志不調(diào)、肝脾失和而引發(fā)的乳癰，伴有腫焮疼痛、體倦口干、中氣虛不足時，常給予補中益氣湯配合隔蒜灸進行治療，效果顯著。但在治療外科瘡瘍疾病時，其亦不廢用寒涼攻伐之藥。如在《外科樞要·論瘡瘍?nèi)ジ狻分醒褐赋觯骸坝鄧L治脈癥虛弱者，用托里之藥，則氣血壯而肉不死。脈證實熱者，用清熱之劑，則毒氣退而肉自生。[1]243”足可見其辨證施治的靈活。

3.4 靈活合方服藥

薛己治療外科疾病時，常根據(jù)不同病證對補中益氣湯進行靈活加減，多在原方的基礎上合用他方，這樣可以適當擴大適用和治療范圍，如其常在補中益氣湯的基礎上合用六味地黃丸、六君子湯、十全大補湯、八珍湯、八味丸、逍遙散等方劑，運用靈活，出神入化。此外，還認為治療疾病應根據(jù)人體一天之中陽氣消長進退，以及自然界晝夜晨昏陽氣的變化規(guī)律來決定補法用藥。他提出：“若朝寬暮急，屬陰虛；暮寬朝急，屬陽虛；朝暮皆急，陰陽俱虛也。[1]352”故不同的病證，根據(jù)朝暮陰陽偏虛的不同，采用不同的朝夕用藥，以達到陰陽和諧。如陽虛者，朝用六君子湯，夕用加減腎氣丸。陰虛者，朝用四物湯加參、術，夕用加減腎氣丸；真陰虛者，朝用八味丸或六味地黃丸，夕用補中益氣湯；氣陰兩虛者，朝用補中益氣湯和十全大補湯，夕用六味地黃丸或八味丸；氣血俱虛者，朝用補中益氣湯，夕用六君子湯加當歸；脾腎虧虛者，朝用補中益氣湯，夕用八味丸；脾胃虛寒、氣虛不攝者，空腹服補中益氣湯，食后服五味異功散；對于脾胃虧虛、氣血不足者，朝用補中益氣湯，夕用八珍湯。

4 運用補中益氣湯治療外科疾病的研究

通過對《外科發(fā)揮》《外科心法》《外科經(jīng)驗方》《外科樞要》和《癘瘍機要》等著作中薛己運用補中益氣湯的醫(yī)案進行統(tǒng)計，共納入符合研究標準的醫(yī)案180則。

表1 外科著作中運用補中益氣湯醫(yī)案的頻次統(tǒng)計

通過對薛己所撰外科著作進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，薛己運用補中益氣湯治療外科疾病的醫(yī)案共計180則。其中《外科樞要》載有運用補中益氣湯的醫(yī)案103則，主要論述運用補中益氣湯治療全身各部瘡瘍疾病，治療時主要以補法為主，兼以清消諸法。《癘瘍機要》載有薛己運用補中益氣湯的醫(yī)案41則，主要論述了運用補中益氣湯治療癘瘍之本證、兼證、變證和類證的治則治法與臨床用藥，尤為重視癘瘍的病因病機和病位?！锻饪瓢l(fā)揮》載有薛己運用補中益氣湯的醫(yī)案17則，主要論述運用補中益氣湯治療各種外科雜病的臨證經(jīng)驗，重視望診和切診且病后附有治驗和方藥?！锻饪菩姆ā份d有薛己運用補中益氣湯的醫(yī)案17則，主要論述運用補中益氣湯治療外科疾病的診治大法?！锻饪平?jīng)驗方》載有運用補中益氣湯的醫(yī)案2則。

4.1 治療外科疾病的頻次統(tǒng)計分析

通過對薛己運用補中益氣湯治療各類外科疾病的醫(yī)案進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，薛己運用補中益氣湯治療以下外科疾病的頻次較高。

表2 補中氣湯治療外科各類疾病頻次統(tǒng)計比較

表3 補中氣湯治療各類瘡證頻次統(tǒng)計比較

表4 補中氣湯治療各類癰證頻次統(tǒng)計比較

表5 補中氣湯治療各類疽證頻次統(tǒng)計比較

薛己運用補中益氣湯治療外科疾病時，所治疾病由高到低依次為癰證、瘡證、瘰疬、鶴膝風、疽證、流注、赤白游風、發(fā)背、脫肛、發(fā)痙、注夏、瘤贅等。

4.2 外科合用方劑頻次統(tǒng)計分析

薛己提倡“治病求本，滋其化源”。臨床上針對以脾胃虛弱或元氣不足而引發(fā)外科疾病，多用補中益氣湯為主治療；若兼有他證則多以補中益氣湯為基礎合用他方進行治療。通過對薛己外科著作的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其運用補中益氣湯治療外科疾病時常合用的方劑如下。

表6 外科合用方劑的頻次統(tǒng)計比較

薛己運用補中益氣湯治療外科疾病時，合用頻次較高的方劑由高到低依次為六味地黃丸、六君子湯、十全大補湯、八珍湯、八味丸、逍遙散、益氣養(yǎng)榮湯、仙方活命飲、四神丸、歸脾湯。補中益氣湯合用六味地黃丸主要用于治療各類癰證、瘡證、肺痿、多骨疽、瘰疬、鶴膝風、脫肛等疾??；合六君子湯主要用于治療肺癰、痔漏、瘡瘍、胃寒作嘔、臁瘡、發(fā)背等疾?。缓鲜笱a湯主要用于治療潰瘍、瘰疬、發(fā)背和各類癰證等；合八珍湯主要用于治療鶴膝風、瘰疬、脫骨疽和各類瘡證；合八味丸主要用于治療赤白游風、脫肛、風瘡、足跟瘡等疾?。缓襄羞b散主要用于治療乳癰、便癰、耳瘡、疥瘡等疾病；合益氣養(yǎng)榮湯主要用于治療瘰疬和乳癰；合仙方活命飲主要用于治療發(fā)背和臁瘡；合四神丸主要用于治療瘡瘍便秘、痔瘡和臁瘡；合歸脾湯主要用于治療鶴膝風和便癰。

5 典型病案

5.1 臀癰

關于臀癰的病因病機及治法，薛己在《外科樞要》中指出：“臀，膀胱經(jīng)部分也，居小腹之后，此陰中之陰。其道遠，其位僻，雖太陽多血，氣運難及，血亦罕到，中年后尤慮此患。治者勿傷脾胃，勿損氣血，但當固根本為主”[1]266。其在《保嬰撮要》亦提出：“癰屬膀胱經(jīng)濕熱，或稟賦陰虛……氣虛，久不生肌收口，用豆豉餅及補中益氣湯，培養(yǎng)元氣。若用解熱攻毒，及敷圍寒冷之劑，則氣血受傷，必成敗癥矣”[1]661?？梢钥闯觯赫J為臀癰的形成多與氣血虧虛有關，故在治療時慎用清熱解毒和寒涼之法，應用補益脾胃之氣的方法首選補中益氣湯。

案1：巡撫陳和峰，脾胃不健，常服消導之劑，左腿股及臀患腫，當用補中益氣湯，倍加白術。彼惑于眾論，云白術能潰膿，乃專以散腫消毒為主，而腫益甚，體益倦。余用白術一味，煎飲而消(《外科樞要·卷三·論臀癰》)。

從此醫(yī)案可以看出，患者素脾胃不健，常服消導之藥治療，故其臀癰并非瘡毒，而是由于脾虛濕毒下注。故薛己選用補中益氣湯以調(diào)補脾胃，又加入白術助其散腫消毒，但單用白術專以散腫消毒則誤。薛己治療外科疾病尤重視脾胃，指出外科瘡癰之證“皆元氣不足，或因邪氣凝滯于患處。茍能調(diào)補脾胃，則元氣自足，元氣既足，則邪氣自消，死肉自潰，新肉自生而瘡自斂矣。使不保其本而概敷生肌之劑，是反助其邪，后更潰爛耳?！?/p>

5.2 痔瘡

關于痔的記載最早見于《素問·生氣通天論篇》：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，即指出飽食會損傷筋脈出現(xiàn)腸痔。后人總結痔瘡的病因病機主要為飲食不節(jié)、房事不節(jié)、勞傷元氣或虛感外邪所致。薛己認為痔瘡是由于肝脾腎三經(jīng)所在經(jīng)病而形成，因而治療主張?zhí)钛a陰精以治本，重視脾腎化源，并清肺和大腸經(jīng)，常用補中益氣湯升發(fā)脾胃之氣培補后天，用六味地黃丸滋補腎精以壯先天，并臨證加入升麻、黃芩、黃連、荊芥、防風諸藥以清肺和大腸兩經(jīng)的風熱與濕熱。在運用補中益氣湯治療痔瘡的醫(yī)案中，兼有便血、脫肛之癥者，亦因虛而致，故多用補中益氣之法。

案2：一男子有痔漏，每登廁肛脫，良久方上，診其脈，細而滑，用補中益氣湯30余劑，遂不再作(《外科發(fā)揮·卷七·痔漏》)。

該患者有痔瘡，同時出現(xiàn)脫肛、脈細而滑，此乃中氣虛、陽氣下陷，故選用補中益氣湯補益元氣，升陽舉陷。

5.3 瘰疬

瘰疬之名最早出自《靈樞·寒熱》：黃帝問于岐伯曰：“寒熱瘰疬在于頸腋者，皆何氣使生？岐伯曰：“此皆鼠瘺寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也”，提出了瘰疬的病因乃鼠瘺寒熱之毒氣滯留脈中，發(fā)病部位多為頸腋之間。雖然瘰疬的病機主要為肝膽二經(jīng)有火、風熱血燥，但正如《金匱要略》所云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！惫恃阂舱J識到，瘰疬雖因怒而生，肝火較旺，但日久則制約脾土，因而在治療時不僅要清肝養(yǎng)肝，還應補益脾土。遂提出：“大凡風木之病，壯脾土則木自不能克矣?！?/p>

案3:一男子患之，痰盛胸膈痞悶，脾胃脈弦。此脾土虛肝木乘之也，當實脾土、伐肝木為主，彼以治痰為先，乃服苦寒化痰藥，不應，又加以破氣藥，病愈甚，始用六君子湯加芎歸數(shù)劑，飲食少思，以補中益氣湯，倍加白術。月余中氣少健，又以益氣養(yǎng)榮湯，四月腫消，而血氣亦復矣(《外科發(fā)揮·卷五·瘰疬》)。

此患者脾胃脈弦，乃脾胃虧虛，肝木乘之，木盛而克脾土。既虛而用苦寒之藥，導致患者虛上加虛。故此患者雖有痰疾，治療時不能用太多利下之劑，破氣藥亦當禁用，否則易導致脾氣更虛，虛則更易生痰，故治療此脾胃虧虛之證，選用六君子湯加芎、歸健脾養(yǎng)血，補中益氣湯加白術，補益脾胃元氣，再用益氣養(yǎng)榮湯補益氣血而愈。

6 結語

薛己運用補中益氣湯治療外科疾病時治病求本，重視脾胃元氣。李東垣創(chuàng)立補中益氣湯的初衷雖為治療內(nèi)科疾病，但薛己通過臨證與其他方藥合用，進一步拓展了補中益氣湯在外科領域的治療和適用范圍，具有重要的臨床指導意義。薛己擅長外科，重視四診合參，強調(diào)外病內(nèi)治，重溫補、滋化源，對后來外科學派中以陳實功為代表的“正宗學派”和以高秉鈞為代表的“心得學派”產(chǎn)生深遠影響。