張茂云，蘇 穎

(長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，長春 130117)

余霖，字師愚(公元1723～1795年)，安徽桐城人。他對疫病學的重大貢獻不僅在于其行醫(yī)30年來活人所不治者筆難罄述，更可貴的是將其應用運氣理論診治疫病的臨床實踐經(jīng)驗一一悉數(shù)詳述于《疫疹一得》并流傳于世，廣濟世人。該書繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)中運氣學理論，撮其要領，結(jié)合自身臨床實踐經(jīng)驗之大成，為后世疫疹類疾病的臨床辨治提供重要啟示和參考。

1 秉運氣理論辨疫疹之因

余霖于疫疹發(fā)病之因方面見解獨到，其首倡天行致疫，“四時寒暄之序，加以六氣司化之令，歲歲各異”[1]，認為四時有不正之氣，人即有四時不正之疾。同時亦認識到，人體正氣在疫病是否發(fā)生中的重要作用，以及闡釋了疫病致病的關(guān)鍵——毒火之邪。

1.1 精研《內(nèi)經(jīng)》，疫疹臨證之為用

表1顯示，余霖在疫疹的臨證過程中始終秉承《內(nèi)經(jīng)》中運氣理論的指導作用，開宗明義即論“六十年客氣旁通圖”以遵前賢圖訣，更將六十甲子年客氣特點結(jié)合相應氣候特點、疾病證候特點一一列表明示。如值子午年四之氣之時，客氣為太陰濕土，此段時間的氣候特點為經(jīng)常大雨橫行，氣溫寒熱交作，此時間段疾病證候特點表現(xiàn)為黃疸病、衄血證、咽干、嘔吐及痰飲病，并對60年客氣結(jié)合民病好發(fā)特點的經(jīng)驗總結(jié)，對于臨床預防及辨治疫病有著巨大的參考價值。

余霖對疫疹發(fā)病因素中運氣的影響作用十分重視，肯定若于一段時間之內(nèi)眾患者的體征均相同，則五運六氣致病的可能性很大，并強調(diào)疫癥之發(fā)病有其漸進的過程，且有規(guī)律可循，即具有流行性、傳染性、病如一轍的特點，醫(yī)者只有參合天時運氣的變化規(guī)律，研究疫病之來由而隨證施治，方能應手取效。

雖重視運氣致病，但其亦強調(diào)“陰陽之消長，寒暑之更易，或失其常”[2]，應知常達變，結(jié)合具體病證的臨證特點進行辨證，切不可按圖索驥，貽誤病情。

1.2 防疫之要，人體正氣為御邪

余霖認為在疫疹的致病因素中，人體正氣起著重要的決定作用，并在文中多處提到：“時氣流行，有病者，有不病者，蓋邪之所湊，其氣必虛，故虛者感之，而實者其邪難入也”[2]，強調(diào)在同樣的天時疫氣環(huán)境中，正氣不足者更易感染疫邪，而正氣充足者，御疫邪于外而無恙。又論及即使人體已經(jīng)感邪，如果正氣充足，其疫疹透發(fā)時間也相對早且容易，這猶如城墻高大、門戶緊閉，在外雖有小人卻無從而入。在論及疫疹瘥后癥時認為：“瘥后，四肢浮腫……脾健自愈”[3]，意即脾氣健旺、正氣充足則疫病預后良好。

1.3 疫疹之因，瘟毒火邪致病說

余霖認為疫毒為外來淫熱、為毒、為火，“瘟既曰毒，其為火也明矣”[4]，火邪分為君、為相兩類，內(nèi)陰外陽，火為之病，其害甚大，“土遇之而赤，金遇之而熔，木遇之而燃，水不勝火則涸”[4]，并提出疫疹與火毒之重要關(guān)聯(lián)，即“火者疹之根，疹者火之苗”[4]，若欲使其苗(疹)得以外透，則需滋潤其根(火)，即清解火毒以透疹。這個論斷也很好地解釋了為何疫疹經(jīng)表散治法后而不愈的原因，疫疹的火毒之邪經(jīng)表散猶如火得風勢，其火焰不僅不會息減而愈加熾烈了。

2 施涼血峻劑創(chuàng)疫疹之治

2.1 前人之驗，首創(chuàng)清瘟敗毒飲

余霖結(jié)合運氣理論參悟疫疹多為胃受外來之熱毒邪侵，即前文所述“瘟毒火邪致疫說”，因毒火盤踞于內(nèi)，煎熬體內(nèi)津液，火性炎上，熱氣上騰，猶如蒸籠下燒以火，蒸氣于上，故患者有頭汗獨多、頭痛傾側(cè)、鼻衄涌泉等癥狀，惟有以寒勝熱、以水克火之清熱解毒法方能奏效。

表1 六十年客氣旁通圖析結(jié)合民病好發(fā)特點比較

余霖創(chuàng)制清瘟敗毒飲，其思路系從熊恁昭在《熱疫志驗》中朱肱敗毒散治疫得到啟發(fā)，方中配以生石膏為君藥的14味中藥，治療一切火熱之邪所引起的心煩、口干、咽痛、大熱干嘔、譫語、不寐、吐血、衄血、熱盛發(fā)斑等癥狀，余霖創(chuàng)立此方，指出無論病程為何階段皆以此方為主。

清瘟敗毒飲對于臨床疫疹治療學方面影響巨大，其用十二經(jīng)泄熱之藥的治疫經(jīng)驗在臨床上頗為效驗，被后世所推崇和研習。余霖認為，斑疹之因雖主要為胃中毒火內(nèi)熏，但亦有十二經(jīng)之火相助，故方中重用生石膏“先搗其窩巢之害”，即先用大劑石膏清胃腑之毒熱，涼血滋陰，胃熱以降十二經(jīng)之熱隨即而消，正所謂“非石膏不足以取效”[5]。方中佐以黃連、犀角、黃芩泄上焦心肺之火，丹皮、梔子、赤芍泄肝經(jīng)之火，連翹、玄參以解體內(nèi)浮游之火，生地、知母泄體內(nèi)亢盛之火，以抑陽扶陰而救體內(nèi)欲竭之水，方中桔梗、竹葉載諸藥上行，使方中諸藥浮載，藥效施于無形之中，隨高下而退胸膈及十二經(jīng)之熱，使藥甘草和胃氣。

清瘟敗毒飲原方中生石膏、生地、犀角、黃連4味大寒解毒之劑均標以3種劑量，即大劑、中劑、小劑，余霖意在根據(jù)患者的脈象、疫疹形色的不同，來推測患者感受熱毒的淺深、輕重而應用不同的劑量，有的放矢，能更有效地控制疫疹的流行。具體分期，疫證初起階段患者惡寒、發(fā)熱，頭痛如劈，煩躁譫妄，身熱肢冷，舌刺唇焦，上嘔下泄，脈見沉細而數(shù)，此階段即用大劑量清瘟敗毒飲；若脈見沉而數(shù)者，用中劑量清瘟敗毒飲；若脈見浮大而數(shù)者，用小劑量清瘟敗毒飲。并特別指出，若服用此方如斑一出，即用大青葉、升麻以引毒外透，并稱此治法為“內(nèi)化外解，濁降清升”[6]之法，強調(diào)此治法在臨床“治一得一，治十得十”[6]，可見其臨床效果之著，亦足見其于疫疹一門之潛心獨到精研之處令人嘆服，其治疫之驗更值得我輩及后人繼承發(fā)揚。

2.2 氣運之合，舉驗案實例為據(jù)

余霖對后世臨床辨治疫疹的巨大貢獻，不僅在于將其治疫經(jīng)驗悉數(shù)總結(jié)廣播于世，更加難得的是其將臨床辨治驗案的難癥、重癥、驗癥共11幀總結(jié)以示人。

案1：昏聵呃逆驗案：癸丑年四月，費姓患者年近七旬，患疫病已8 d。望診其面色如蒙垢，頭汗出如蒸籠，昏聵，譫語，身不大熱，四肢冷且陣搖，皮內(nèi)隱見斑疹，疹色紫且赤，根不緊束，脈細數(shù)無至。據(jù)余霖前文干支紀年主運客運關(guān)系與疫病發(fā)生規(guī)律的總結(jié)來看，癸丑年即公元1793年，歲運為火，太陰濕土司天，患者疫病發(fā)病月份為四月(春夏間)，即二之氣的時段，此時段為兩少陰君火加臨的情況，二火合令則最易變生火毒之邪。即《素問·六元正紀大論篇》曰：“二之氣，溫癘大行，遠近咸若”，故余霖首先據(jù)運氣理論推測此疫為火毒之疫無疑，患者斑疹隱于皮內(nèi)而不出，毒不外泄終致昏聵之悶癥。查驗之前醫(yī)者所用方藥皆荊芥、防風、升麻、葛根之類發(fā)表劑，殊不知毒火壅遏之癥不清，內(nèi)熱不降，發(fā)表愈甚，徒增其燔火之勢，斑疹愈加壅遏不透。故酌用“內(nèi)化外解，濁降清升”之法，即石膏八兩，犀角六錢，黃連五錢，大青葉三錢，升麻五分。此患后又經(jīng)家屬無知而延請其他醫(yī)生誤治，復請其醫(yī)之，終致21 d痊愈，全病程共計用石膏五斤四兩，犀角五兩二錢，黃連四兩八錢，其治疫之驗可見一斑，即用大劑量清解之品使毒火下降，斑疹外透，此疏古創(chuàng)新之治法實謂臨床指導疫疹之寶貴經(jīng)驗。

余霖于疫病防治方面的重大貢獻不僅在于其精于天地氣運之理，更在于其應用運氣辨疫的基礎上確定了疫疹毒火致病之因，開創(chuàng)了疫疹臨床辨治的新途徑，以大劑清熱解毒為主，創(chuàng)“清瘟敗毒飲”惠澤世人。余霖論疫病一門甚為詳備，活人無數(shù)，其重視人身正氣于疫病發(fā)病重要作用的論斷，為后世疫病提供了防治學方面的理論支持。更加難得的是余霖將其臨床治疫之驗悉數(shù)完備于《疫疹一得》一書，本著“以治一人而一人治，以治千萬人而千萬人治”[7]的原則，將其治驗廣傳于世以救治更多病患。余霖《疫疹一得》之治疫經(jīng)驗對于當今禽流感、SARS以及各類突發(fā)性傳染性疾病的臨床預防和治療，具有實際的指導意義和臨床參考價值，是一部重要的值得深入研究和繼承的古典醫(yī)籍。