宋金玉，杜 鑫，施繼紅，王永芝

開灤總醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū)CCU(唐山 063000)

急性心肌梗死是常見的心血管疾病，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率高[1]。心力衰竭為急性心肌梗死主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為32%～48%，是導(dǎo)致急性心肌梗死患者死亡的重要原因[2]。米力農(nóng)是一種非洋地黃類正性肌力藥物，兼具強(qiáng)心及血管擴(kuò)張作用，能夠改善心臟收縮能力及舒張功能，在心力衰竭治療中應(yīng)用廣泛[3]。芪藶強(qiáng)心膠囊是我國(guó)首個(gè)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且對(duì)心力衰竭療效確切的中成藥[4]。本研究旨在觀察米力農(nóng)聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭患者相關(guān)動(dòng)脈血流和心功能等的影響，為中藥治療心力衰竭提供一定理論依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 研究對(duì)象來源于2017年8月至2018年8月我院收治的167例急性心肌梗死合并心力衰竭患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《2015年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷治療指南》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并心力衰竭；③紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)屬于Ⅲ～Ⅳ級(jí)；④知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重肝腎功能不全者；②合并原發(fā)性肺部疾病者；③有強(qiáng)心劑使用禁忌癥者；④過敏體質(zhì)者；⑤精神異常者；⑥妊娠期或哺乳期女性。本研究取得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法將患者分為對(duì)照組(n=84)和觀察組(n=83)。對(duì)照組：男48例，女36例；年齡49～78歲，平均(62.25±7.65)歲；心肌梗死部位：前壁、下壁、高側(cè)壁、右室分別40例、18例、16例、10例；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別53例、31例；合并疾?。焊哐獕?8例，糖尿病42例。觀察組：男45例，女38例；年齡48～76歲，平均(63.12±7.41)歲；心肌梗死部位：前壁、下壁、高側(cè)壁、右室分別39例、23例、12例、9例；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別55例、28例；合并疾?。焊哐獕?6例，糖尿病39例。兩組患者的性別、年齡、心肌梗死部位、心功能分級(jí)以及合并癥比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組均予以常規(guī)治療，包括抗凝、抗血小板聚集、利尿、硝酸酯類藥物、ACEI/ARB、β受體阻滯劑及吸氧等對(duì)癥支持。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以米力農(nóng)注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字 H10970051，規(guī)格：5 ml∶5 mg)治療，0.375～0.75 mg/kg+生理鹽水50 ml，微量泵泵入，1次/d，連用5 d為1個(gè)療程，每月治療1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用芪藶強(qiáng)心膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040141，規(guī)格：0.3 g/粒)治療，口服，每次4粒，3次/d。兩組均治療3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo) 分別于治療前后行心臟彩色多普勒超聲檢查，記錄每搏量(SV)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等，完成6 min步行試驗(yàn)(6-MWT)。 并于治療前后分采集患者空腹靜脈血，應(yīng)用ELISA法行血清脂聯(lián)素(APN)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、內(nèi)皮素-1(ET-1)檢測(cè)，應(yīng)用免疫散射比濁法行C反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)，應(yīng)用硝酸還原酶法行血清一氧化氮(NO)檢測(cè)。

4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NYHA心功能變化進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：臨床癥狀明顯緩解，心功能提高≥2級(jí)；有效：臨床癥狀有緩解，心功能提高≥1級(jí)；無效：臨床癥狀未見明顯變化，心功能未見提高。

結(jié) 果

1 臨床療效比較 治療后兩組臨床療效對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2 冠脈血流及心功能指標(biāo)比較 治療后，觀察組SV、CI、LVEF明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，其LVEDd明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組冠脈血流及心功能指標(biāo)對(duì)比

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后相比，#P<0.05

3 血清APN、NT-proBNP水平及6-MWT比較治療后，觀察組血清APN、NT-proBNP水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，其6-MWT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

4 炎癥因子及血管內(nèi)皮功能比較 治療后，觀察組血清CRP、IL-6及ET-1明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，其NO水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，見表4。

表3 兩組治療前后血清APN、NT-proBNP水平及6-MWT對(duì)比

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后相比，#P<0.05

表4 兩組治療前后炎癥因子及血管內(nèi)皮功能變化對(duì)比

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后相比，#P<0.05

5 安全性比較 兩組治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

討 論

心力衰竭是急性心肌梗死常見的危險(xiǎn)并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。急性心肌梗死后由于交感神經(jīng)系統(tǒng)等激活，心肌損害、心臟負(fù)荷加重，心室重塑，血管收縮及血液動(dòng)力學(xué)障礙，易致心力衰竭；而心力衰竭可進(jìn)一步引起冠脈血流灌注減少、心肌損害加重，形成惡性循環(huán)[6]。目前，臨床對(duì)于急性心肌梗死合并心力衰竭主要采取利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、吸氧等進(jìn)行治療，療效常不理想。

米力農(nóng)是一種磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，通過抑制心肌磷酸二酯酶Ⅲ活性，增高心肌細(xì)胞環(huán)磷酸腺苷水平，使蛋白激酶得以激活，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流，增強(qiáng)心肌興奮性，從而發(fā)揮強(qiáng)大的正性肌力作用。已有眾多研究證實(shí)，米力農(nóng)對(duì)急性心肌梗死后心力衰竭有確切療效，能夠明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)及心功能[7-8]。

中醫(yī)認(rèn)為，冠心病心力衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，以心氣虧虛、陰陽不足為本，以氣滯、血淤、水停等為標(biāo)。故其治療應(yīng)以益氣溫陽、通絡(luò)止痛為基本治則，整體調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)陰陽平衡，改善臟腑功能[9]。芪藶強(qiáng)心膠囊是一種由黃芪、人參、丹參、紅花、附子等多味中藥精制而成的中成藥，具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫等功效，是治療冠心病心力衰竭的代表藥物[10]。現(xiàn)代藥理研究表明，芪藶強(qiáng)心膠囊不僅具有增強(qiáng)心肌收縮力的作用，還可擴(kuò)張血管、增加血流量，并能夠抑制醛固酮-血管緊張素系統(tǒng)活性，有利于緩解心衰癥狀[11]。張麗等[12]從細(xì)胞水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，芪藶強(qiáng)心膠囊可抑制心室肥厚及心肌纖維化，從而改善心功能。韓安邦等[13]研究發(fā)現(xiàn)，芪藶強(qiáng)心膠囊能夠抑制急性心肌梗死后心力衰竭大鼠心肌重塑，從而延緩心功能惡化。本研究顯示，治療后，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，SV、CI、LVEF及6-MWT高于對(duì)照組，LVEDd低于對(duì)照組，表明芪藶強(qiáng)心膠囊治療急性心肌梗死合并心力衰竭療效顯著，能夠增加冠脈血流灌注，改善心功能，與相關(guān)報(bào)道類似。

APN是一種新型的激素蛋白，主要由脂肪細(xì)胞分泌，具有抗血栓、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化等多重生物學(xué)功能。研究發(fā)現(xiàn)，APN參與了神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，在心力衰竭發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[14]。研究顯示，APN水平與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15]。NT-proBNP是心力衰竭病情嚴(yán)重程度評(píng)估的典型指標(biāo)，且研究證實(shí)其水平與APN呈正關(guān)聯(lián)[16]。本研究顯示，芪藶強(qiáng)心膠囊能夠有效降低患者血清APN、NT-proBNP水平。炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮損傷參與了急性心肌梗死后心力衰竭發(fā)生、發(fā)展。CRP、IL-6是典型的炎癥指標(biāo)，其水平增高，可反映心肌缺血損傷。NO、ET-1是反映血管內(nèi)皮功能的重要標(biāo)志物[17]。NO有多種生物學(xué)功能，能夠抗心肌細(xì)胞凋亡，增加心肌灌注，其水平增高對(duì)心肌功能有保護(hù)作用。ET-1能夠參與炎癥反應(yīng)，促進(jìn)動(dòng)脈硬化進(jìn)程，誘發(fā)急性心肌梗死及心力衰竭。研究表明，芪藶強(qiáng)心膠囊能夠抑制心力衰竭大鼠炎癥反應(yīng)。本研究顯示，治療后，觀察組血清CRP、IL-6、ET-1明顯低于對(duì)照組，NO明顯高于對(duì)照組，提示芪藶強(qiáng)心膠囊能夠抑制炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能。

綜上所述，米力農(nóng)聯(lián)合芪藶強(qiáng)心膠囊治療對(duì)心肌梗死合并心力衰竭療效顯著，能夠增加冠脈血流灌注，改善心功能，有效降低APN、NT-proBNP水平；抑制炎癥反應(yīng)及增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能可能為其發(fā)揮療效的重要機(jī)制之一。