孫傳睿　楊藝　唐雅琳　丁曉清　李香蓉　陳眾

【摘要】目前社會發(fā)展進程中，人口老齡化儼然成為亟待解決的焦點問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的應(yīng)用有效緩解了壓力，同時也暴露了諸多不足。濟寧市兗州區(qū)作為山東省首批試點地，創(chuàng)新性地將“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”引入，本文從“病因”“癥狀”“發(fā)病機制”“處方”四方面展開論述，結(jié)合現(xiàn)狀分析痛點，對癥下藥。

【關(guān)鍵詞】人口老齡化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分級診療

隨著我國老齡化程度的不斷加深，傳統(tǒng)養(yǎng)老模式面對老年人口所占比例日益增長的境況時處于超負荷狀態(tài)，濟寧市兗州區(qū)自啟動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式試點以來，突破思維局限，創(chuàng)新舉措，并取得顯著成效，因而建立有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，利用“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺是解決當(dāng)前困境的有效探索。

“病因”

一、兗州區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式背景分析

（一）兗州區(qū)人口及老齡化現(xiàn)狀

《2018年山東省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》指出，山東省60歲及以上老年人口達2239.53萬人，占總?cè)丝诘?2.3％，高出全國平均水平4.4個百分點，是全國唯一老年人口超過2000萬的省份。在整個山東省中度老齡化的大背景下，兗州區(qū)民政局《2019年養(yǎng)老服務(wù)開展情況》，兗州區(qū)60歲以上老年人口9.83萬，占總?cè)丝诘?7.7％，雖比整個省份低4.6個百分點，但仍處于輕度至中度老齡化程度。老年人口數(shù)量的不斷增加，相應(yīng)地對養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療資源的需求日益增長，人口老齡化問題已經(jīng)成為兗州區(qū)經(jīng)濟發(fā)展所面臨的重大挑戰(zhàn)。

（二）獨生子女贍養(yǎng)老人壓力大

隨著社會進程的發(fā)展，家庭結(jié)構(gòu)的改變，獨生子女兼顧雙方家庭多位老人的養(yǎng)老負擔(dān)日益加重，“四二一”模式[1]的家庭結(jié)構(gòu)逐漸形成，加之二胎政策的開放，未來還有可能向“四二二”模式演變。不僅是兗州區(qū)，更是全社會面臨的共同挑戰(zhàn)，兩個年輕人撫養(yǎng)一個或者更多子女的同時，還要負擔(dān)雙方親屬的養(yǎng)老問題，不僅對剛剛建立的小家造成負擔(dān)，更增加了社會養(yǎng)老事業(yè)的難度。

（三）空巢老人面臨養(yǎng)老難的困境

近年來，隨著中青年進入一、二線城市就業(yè)，兗州區(qū)“空巢老人”大幅增加，由于收入并不可觀，中青年將父母接入城市生活的成本較高，難以負擔(dān)，因此只能將父母獨自留在家中，接踵而來的養(yǎng)老問題也越來越突出。許多老年人的生活質(zhì)量難以保障，就醫(yī)不到位以致拖延病情。隨著家庭小規(guī)?；膬A向和家庭結(jié)構(gòu)改變，僅靠子女已不能完全承擔(dān)養(yǎng)老的責(zé)任，需要政府與社會的共同努力，以減少對于子女的過度依賴，補起家庭養(yǎng)老的短板。

“癥狀”

二、兗州區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式現(xiàn)狀分析

（一）兗州區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式現(xiàn)狀

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)之間互相交叉融合的新型社會養(yǎng)老服務(wù)體系[2]。目前，我國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展步伐已經(jīng)無法滿足快速老齡化所帶來的一系列問題，供給端無法滿足需求端。醫(yī)療與養(yǎng)老相融合，構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式，是符合我國目前老齡化狀態(tài)的最佳選擇。從2018年中旬開始，兗州區(qū)率先而行，努力打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的先行地，全面部署醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的大事業(yè)。兗州區(qū)從建設(shè)優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機構(gòu)、加強社區(qū)二十四小時全天候照料、建造全方位商圈配套基礎(chǔ)設(shè)施、打造智慧居家養(yǎng)老平臺等方面下手，形成了具有兗州特色的“六合依養(yǎng)家”[3]社區(qū)養(yǎng)老智能綜合體，這是兗州區(qū)在養(yǎng)老事業(yè)上的里程碑，更是向全省展示了兗州典范。

（二）“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”運行現(xiàn)狀

目前，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式大致可分為四大類[4]：醫(yī)療與養(yǎng)老兩種機構(gòu)協(xié)議合作；養(yǎng)老機構(gòu)中增設(shè)醫(yī)療服務(wù)部分；醫(yī)療機構(gòu)中開展養(yǎng)老服務(wù)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進社區(qū)、進村莊、進家庭，這僅是對線下開展方式進行了分類，由于近年來互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”也逐漸引用到了社會養(yǎng)老事業(yè)中，不僅能夠為老年人提高線上服務(wù)，打破了傳統(tǒng)的時間、地域限制，而且在醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的便捷性和全面性方面提供了質(zhì)的突破。近年來，兗州區(qū)中醫(yī)院依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，通過全科醫(yī)生助診系統(tǒng)著力打造出了互聯(lián)網(wǎng)條件下的“N+1+N”醫(yī)療服務(wù)模式，“N+1+N”醫(yī)療服務(wù)模式[3]是指“1”個鄉(xiāng)村醫(yī)生（家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生）依托二級醫(yī)院的“N”個專業(yè)團隊，為簽約的“N”家庭提供較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。漕河鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體中的一環(huán)，在這一環(huán)節(jié)中“互聯(lián)網(wǎng)+”診療特色尤為明顯，在漕河鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的每一位患者都有一份自己的電子病歷檔案。同時，全鎮(zhèn)居民采用“健康濟寧”APP，這既能夠方便家庭醫(yī)生在軟件上記錄轄區(qū)病人的的病情，又能夠方便病人在線問診與求助，家庭醫(yī)生根據(jù)病情的不同給出相應(yīng)建議或直接上門救助。同時，濟寧市人民醫(yī)院和兗州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院專家會通過互聯(lián)網(wǎng)平臺對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行“專病專訓(xùn)”，鄉(xiāng)村醫(yī)生無法解決的疑難病癥會將病歷上傳到專家平臺，相關(guān)專家進行實時解答。

（三）“分級診療+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式運行現(xiàn)狀

分級診療制度是推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進程的重要方式，更是整個社會養(yǎng)老事業(yè)的粘合劑。在實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進程中，配套實施分級診療制度，一定程度上緩解了看病難、看病貴的窘境，有利于進一步合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，深化衛(wèi)生體制改革，促進衛(wèi)生事業(yè)的長遠健康發(fā)展。從2018年開始，兗州區(qū)陸續(xù)將區(qū)級醫(yī)院與鎮(zhèn)街衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建成醫(yī)聯(lián)體，且建設(shè)多處醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院和養(yǎng)護中心。居民常見病、多發(fā)病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可就診，病情復(fù)雜時，再轉(zhuǎn)接上級醫(yī)院進行進一步檢查，這樣的分級診療模式使醫(yī)療衛(wèi)生體系責(zé)任明確，效率提高，功能優(yōu)化，布局合理，從而整合醫(yī)療資源，更好的為人民服務(wù)。

“發(fā)病機制”

三、“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式存在問題分析

（一）管理部門職責(zé)劃分有待明確

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)管理方面，政府部門只有明確各方的定位，才能有效落實各項決策。目前，在兗州區(qū)的社會養(yǎng)老行業(yè)，衛(wèi)健委是“管醫(yī)療”的角色，民政局是“管養(yǎng)老”的角色[5]，兩者如同一個“套環(huán)”，既有重復(fù)管理區(qū)，亦有空白管理區(qū)，無疑會造成效率低、效果差的局面，將會成為影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)的絆腳石。

（二）互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)平臺門檻有待降低

社會養(yǎng)老事業(yè)的投入是財政支出的一大分支，近年來我國財政收入增速放緩[6]，兗州區(qū)也不例外。新興的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，需要花費大量財政支出構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)體系，無論是運營成本還是維護成本，皆對財政支出造成強壓，倘若建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)平臺資金口無法保證，對于整個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)無疑是一個很大的考驗。

（三）分級診療體系優(yōu)勢有待發(fā)揮

目前，兗州區(qū)已建立起初步的分級診療體系，整體運行有序，但大多數(shù)居民并未完全利用好此體系。部分居民身體不適時，即使癥狀并不嚴重，但仍會選擇資源較好、知名度高的大型三甲醫(yī)院，而不會就近選擇已建設(shè)分級診療體系的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)診所進行初步就診。另一方面，兗州區(qū)目前尚未配備相應(yīng)的醫(yī)聯(lián)體考核措施，也未建立起與考核結(jié)果相掛鉤的激勵與獎罰機制，一定程度上影響了分級診療體系的運行效果。

（四）人才培養(yǎng)體系有待健全

擁有專業(yè)化、多元化的健康醫(yī)療團隊，是“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)成功的關(guān)鍵。由于“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺處于初始階段，兗州區(qū)目前面臨著嚴峻的人才缺乏局面，現(xiàn)有在職人員專業(yè)背景不匹配，專業(yè)水平良莠不齊，并且在考核、績效評價、監(jiān)督等方面尚有缺口[7]。絕大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人員從業(yè)年齡大，沒有接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，同時薪資水平無法與績效相匹配，導(dǎo)致工作呈現(xiàn)積極性低迷狀態(tài)。

（五）個人主觀養(yǎng)老觀念有待更新

我國大部分老年人消費觀念較為保守，思想里都有著根深蒂固的“居家養(yǎng)老”傳統(tǒng)養(yǎng)老思想，同時養(yǎng)兒防老是一直以來中國的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，老年人更渴望家庭的溫暖和親人的陪伴。在老年人能夠生活自理的情況下，尚可通過智慧居家養(yǎng)老模式在家中養(yǎng)老，但隨著年齡的增長，身體每況愈下至無法自理時，仍選擇居家養(yǎng)老將會給家庭造成巨大負擔(dān)，尤其在如今獨生子女需要撫養(yǎng)多位老人的形勢下，同時選擇居家養(yǎng)老會使子女壓力巨大，因此相關(guān)涉及部門要做好宣傳工作，改變個人主觀傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，盡快實現(xiàn)觀念轉(zhuǎn)變。同時，對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，存在“知其表不知其里”的普遍現(xiàn)象，一定程度上影響了政策的施行效果。

“處方”

四、對策及建議

（一）明晰職能定位，強化政府職能部門配合

兗州市民政局、衛(wèi)生健康委員會、人力資源社會保障局等部門需進一步加強平行聯(lián)系，明晰各部門職責(zé)，使得各部門能夠協(xié)調(diào)辦公，打破部門職責(zé)分割。同時，“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺下的養(yǎng)老機構(gòu)不應(yīng)單純靠政府力量主導(dǎo)，應(yīng)發(fā)充分發(fā)揮社會資本的積極作用，招商引資，調(diào)動市場的積極性，發(fā)揮“打團”優(yōu)勢，互相搭檔，相互合作，緊密聯(lián)系。

（二）積極利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，運用大數(shù)據(jù)架起醫(yī)和養(yǎng)之間的橋梁

“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺的構(gòu)建所需要的人力、物力、財力規(guī)模龐大，需要各方的緊密配合。通過互聯(lián)網(wǎng)，以大數(shù)據(jù)為橋梁，構(gòu)建養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)數(shù)字化、信息化網(wǎng)絡(luò)體系，為養(yǎng)老模式提供一個新發(fā)展的“風(fēng)向標”。本著讓“老年人少跑腿，大數(shù)據(jù)多跑路”的思路，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺建立全區(qū)老年人健康信息數(shù)據(jù)庫，保證隨時隨地調(diào)取，且數(shù)據(jù)庫信息務(wù)必全面準確；推進老年人服務(wù)產(chǎn)品智能化，注重全區(qū)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的健康均衡發(fā)展，鑒于目前老年人對于電子設(shè)備使用率并不高的局面，可研發(fā)簡易便捷可操作的設(shè)備，如“健康手表”等電子產(chǎn)品，可實現(xiàn)緊急呼救、高度定位、健康監(jiān)測、就醫(yī)購藥等功能，為老年健康保健護航。

（三）健全分級診療體系，增強影響力

分級診療制度有利于醫(yī)療資源的重新再分配，將患者向基層醫(yī)療機構(gòu)下沉，首先需要強化分級診療制度的普及宣傳工作，增強其影響力，使廣大居民對制度做到心中有數(shù)；將基層醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院職責(zé)劃分清晰，借此有效地分流普通病癥的就醫(yī)者，減少社會經(jīng)濟成本和醫(yī)療成本；建立健全對醫(yī)聯(lián)體績效考核制度，增強考核效力，過程中需要相關(guān)部門進行權(quán)限下放，加強監(jiān)督，不斷增強實施力。

（四）健全基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)人才頂層設(shè)計，吸引人才

改善基層醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，建立全新的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)，政府根據(jù)發(fā)展現(xiàn)狀，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的人才需求做出明確規(guī)劃，通過政府與高校共建形式，定向就業(yè)培養(yǎng)，免費醫(yī)學(xué)生簽約等，培養(yǎng)對口基層的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)人才。同時，重視對于“全科醫(yī)學(xué)”人才的應(yīng)用，發(fā)揮中醫(yī)藥在基層的特色作用。在人才管理機制方面，對基層人員的編制、績效、教育等方面實行政策傾斜，以此提高基層工作的吸引力和人才積極性，使基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)良性穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

（五）加強宣傳，形成“口碑-效應(yīng)”網(wǎng)

宣傳方面，可以效仿以口碑效應(yīng)來提高銷量的商業(yè)模式，樹立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的有口皆碑。首先，從“一”出發(fā)，實行“一對一”養(yǎng)老綜合服務(wù)，保證患者切實體會醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的利好之處，以及“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”平臺所帶來的的便利。利用第一批患者的直觀感受，形成對外逐步遞增的口頭效應(yīng)，并逐步擴展至大網(wǎng)格，形成“口碑-效應(yīng)”網(wǎng)。同時采取義診、醫(yī)療下鄉(xiāng)等方式，做好基層的宣傳工作和運行情況的摸底排查，通過多方位宣傳推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的進程。

【參考文獻】

[1]陳雯.“四二一”家庭結(jié)構(gòu)假設(shè)與家庭養(yǎng)老壓力事實[J].華中師范大學(xué)學(xué)報(人文社會科學(xué)版)(5):29-38.

[2]同春芬,王珊珊.關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究綜述[J].老齡科學(xué)研究,2016,4(07):63-72.

[3]兗州區(qū)人民政府.濟寧市兗州區(qū)衛(wèi)生健康局2019年度工作總結(jié)[EB/OL].(2020-03-09)[2020-03-09.http://www.yanzhou.gov.cn/art/2020/3/9/art_29148_2463454.html.

[4]高瑩,嚴瑜筱.互聯(lián)網(wǎng)+背景下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型養(yǎng)老模式研究[J].知識經(jīng)濟,2019(30):21-22.

[5]李妮.“會診”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[J].上海人大月刊,2019(11):21-22.

[6]邱林曉,趙婉麗,楊子椰,et al.我國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀、問題及對策分析[J].中國商論, 2019(17).

[7]陳素.我國互聯(lián)網(wǎng)金融發(fā)展存在的問題及建議[J].中國金融電腦,2014(7):68-70.

本文系山東中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)生研究訓(xùn)練計劃項目，項目編號：S201910441008