趙建平

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430030)

為規(guī)范重型及危重型新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)臨床診療，提高救治成功率，降低病死率，在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[1]及國(guó)家衛(wèi)生健康委《“新型冠狀病毒感染的肺炎”重型及危重型診療方案(試行第一版)》基礎(chǔ)上，特制訂此診療方案。

1 適用人群

符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》中重型和危重型及普通型(具有發(fā)展為重癥的高危因素)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.1普通型(具有發(fā)展為重癥的高危因素) 高危因素為下列任何一條：①持續(xù)高熱；②高齡；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。虎芊尾緾T兩次對(duì)比進(jìn)展迅速。

1.2重型 符合下列任何一條：①呼吸窘迫，呼吸率(RR)≥30次·min-1；②靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3危重型 符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)監(jiān)護(hù)治療。

重癥及危重型新型冠狀病毒肺炎診療流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 重癥及危重型新型冠狀病毒肺炎診療流程圖

Fig.1Flowchartofthediagnosisandtreatmentofpatientswithsevereorcriticalnovelcoronaviruspneumonia

2 重癥及危重癥患者診療

2.2普通型(具有發(fā)展為重癥的高危因素)的治療 普通型后期病情加重，如出現(xiàn)持續(xù)高熱，呼吸困難等，則予以鼻導(dǎo)管給氧，指脈氧監(jiān)測(cè)，以及小劑量糖皮質(zhì)激素治療(甲潑尼龍40 mg·d-1，2～3 d后減為20 mg·d-1，總療程約5 d)，抗病毒治療(洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg，每次2片，bid，α-干擾素500萬(wàn)U +滅菌注射用水2 mL，霧化吸入，bid)，根據(jù)患者臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，如考慮合并細(xì)菌感染，合理選擇抗菌藥物及對(duì)癥支持治療。

關(guān)于糖皮質(zhì)激素和抗病毒治療等藥物的使用，目前臨床研究證據(jù)并不充分，但基于臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)案報(bào)道而推薦。重型和危重型糖皮質(zhì)激素和抗病毒治療同樣基于臨床經(jīng)驗(yàn)等推薦，見(jiàn)圖2。

圖2 普通型新型冠狀病毒感染肺炎患者(具有發(fā)展為重癥的高危因素)的診療流程圖

Fig.2Flowchartofthediagnosisandtreatmentofpatientswithcommontypenovelcoronaviruspneumonia(withsomehighriskfactorstodevelopintoservetype)

2.3重型的治療 鼻導(dǎo)管或面罩給氧可以糾正缺氧，建議：①糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍40～80 mg·d-1，分次給藥，每2～3 d根據(jù)癥狀、體溫等逐步減量或者停用。如：每天用40 mg，bid；2～3 d后20 mg，bid；最后20 mg，qd。總時(shí)間5～7 d)；②抗病毒治療(洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg，每次2片，bid，α-干擾素500萬(wàn)U+滅菌注射用水2 mL，霧化吸入，bid)；③靜脈用抗菌藥物；④保護(hù)和修復(fù)氣道(鹽酸氨溴索300 mg·d-1，靜脈滴注)及其他支持治療。

需要經(jīng)鼻高流量或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣：①監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓w溫；②糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍80～160 mg·d-1，分次給藥，每2～3 d根據(jù)癥狀、體溫等逐步減量，具體減量見(jiàn)輕度缺氧標(biāo)準(zhǔn)，總時(shí)間5～7 d)；③靜脈用抗菌藥物；④抗病毒治療[阿比多爾0.2 g(每片0.1 g，2片)，tid，洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg，每次2片，bid，α-干擾素500萬(wàn)U +滅菌注射用水2 mL，霧化吸入，bid]；⑤保護(hù)和修復(fù)氣道(鹽酸氨溴索300 mg·d-1，靜脈滴注)，營(yíng)養(yǎng)支持及其他支持治療。

圖3 重型患者診療流程圖

Fig.3Flowchartofthediagnosisandtreatmentofpatientswithservenovelcoronaviruspneumonia

2.4危重型的治療

2.4.1呼吸支持

2.4.1.1有創(chuàng)機(jī)械通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣治療適應(yīng)證：①<50歲、無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)6～8 h后SpO2<90%；②>50歲、有基礎(chǔ)疾病，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)24～48 h后SpO2<90%。按照規(guī)范實(shí)施保護(hù)性機(jī)械通氣：①肺復(fù)張，有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于0.5才可達(dá)到氧合目標(biāo)時(shí)，可考慮肺復(fù)張治療，肺復(fù)張前需做可復(fù)張性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)手段包括超聲、P-V曲線等；②俯臥位，對(duì)PaO2/FiO2<150 mmHg患者建議實(shí)施俯臥位通氣。

2.4.1.2體外膜肺氧合(ECMO) 如果上述有創(chuàng)機(jī)械通氣治療不能改善危及生命的缺氧狀態(tài)，有條件者，可以考慮ECMO治療[2]。ECMO治療適應(yīng)證：常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)法改善的嚴(yán)重低氧血癥；pH值<7.2；Murray肺損傷評(píng)分>2.5。有嚴(yán)重免疫抑制、無(wú)法恢復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤、年齡>70歲者應(yīng)慎重。禁忌證：任何無(wú)法使用全身抗凝藥為絕對(duì)禁忌證。

2.4.2抗炎，減少炎癥滲出 甲潑尼龍80～160 mg·d-1，分次給藥；具體減量見(jiàn)輕度缺氧標(biāo)準(zhǔn)，總時(shí)間5～7 d。

2.4.3抗病毒治療 洛匹那韋200 mg/利托那韋50 mg，每次2片，bid；α-干擾素500萬(wàn)U +滅菌注射用水2 mL，霧化吸入，bid。

2.4.4保護(hù)和修復(fù)氣道 鹽酸氨溴索300 mg·d-1靜脈滴注。

2.4.5人免疫球蛋白 目前沒(méi)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持人免疫球蛋白對(duì)新型冠狀病毒有效，危重患者酌情應(yīng)用。

2.4.6恢復(fù)期患者血漿 目前沒(méi)有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持應(yīng)用恢復(fù)期患者血漿，如應(yīng)用恢復(fù)期患者血漿，應(yīng)檢測(cè)血漿中保護(hù)性抗體滴度水平。

2.4.7對(duì)癥支持治療 根據(jù)患者綜合情況進(jìn)行對(duì)癥支持治療。

2.4.8合并休克的治療 早期休克的臨床表現(xiàn)包括：煩躁不安、面色蒼白、發(fā)紺、冷汗、心率快、脈搏細(xì)速等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)淡漠、點(diǎn)頭呼吸、皮膚花斑、尿量減少(<0.5 mL·kg-1·h-1)等。

出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍然需要血管活性藥來(lái)維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以及血乳酸濃度>2 mmol·L-1[3-4]。

2.4.8.1液體復(fù)蘇 推薦在3 h內(nèi)予以30 mL·kg-1體質(zhì)量的晶體快速靜脈滴注，液體復(fù)蘇的目標(biāo)為維持MAP≥65 mmHg，血乳酸明顯下降。

復(fù)蘇液體的選擇可以選擇：0.9%氯化鈉注射液、平衡鹽溶液等，必要時(shí)也可以使用白蛋白作為補(bǔ)充。

對(duì)于年齡>65歲或有基礎(chǔ)心臟疾病的患者，液體復(fù)蘇應(yīng)更加謹(jǐn)慎。推薦使用補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)或被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)評(píng)估患者容量反應(yīng)性，降低大量快速補(bǔ)液導(dǎo)致的急性左心衰竭等的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

對(duì)于容量復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)仍然不穩(wěn)定者，進(jìn)一步的液體治療策略應(yīng)當(dāng)在更為精細(xì)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，包括中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、氧代謝分析、床旁B超及連續(xù)性脈搏指示的心輸出量監(jiān)測(cè)(PiCCO)等。

2.4.8.2血管活性藥物的應(yīng)用 推薦使用去甲腎上腺素作為首選血管活性藥物，其他可以選擇多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺等，也可使用垂體后葉素。

3 重癥患者的整體護(hù)理

3.1生命體征監(jiān)測(cè)與護(hù)理 ①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫，呼吸節(jié)律、頻率和深度及血氧飽和度等；②發(fā)熱患者根據(jù)醫(yī)囑給予退熱處理。使用退熱藥物后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫變化和出汗情況；③使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)吸氣壓力、呼氣壓力和吸氧濃度等參數(shù)；④氣管插管或氣管切開(kāi)的患者，需在實(shí)施三級(jí)防護(hù)措施下采用密閉式吸痰，做好人工氣道管理。

圖4 危重型患者診療流程圖

Fig.4Flowchartofthediagnosisandtreatmentofpatientswithcriticalnovelcoronaviruspneumonia

3.2心理評(píng)估與支持 ①評(píng)估患者認(rèn)知改變、情緒反應(yīng)和行為變化，給予患者心理調(diào)適等干預(yù)措施；②提供恰當(dāng)情感支持，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；③提供連續(xù)的信息支持，消除不確定感和焦慮情緒。

3.3病情觀察與護(hù)理 ①觀察患者意識(shí)及全身癥狀，如全身肌肉疼痛、乏力、食欲下降、腹瀉等；②觀察患者咳嗽、咯痰、胸悶、呼吸困難及發(fā)紺情況；③根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施氧療，并觀察氧療效果，及時(shí)調(diào)整給氧流量；④根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)、按劑量正確給藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)；⑤加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病的觀察與護(hù)理，如高血壓、糖尿病、慢性腎功能不良等；⑥預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥，正確實(shí)施護(hù)理措施；⑦對(duì)生活不能自理的患者，做好日常生活護(hù)理；⑧落實(shí)皮膚護(hù)理，做好壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理；⑨做好患者的健康指導(dǎo)，保證充分的睡眠及良好的心理狀態(tài)；⑩記錄24 h出入量，做好護(hù)理記錄。

3.4營(yíng)養(yǎng)支持與管理 ①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高熱量高蛋白高維生素易消化的飲食；②重癥患者根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持；③建議高蛋白、高維生素、高熱量飲食，多補(bǔ)充新鮮蔬菜、水果、精瘦肉、牛奶等，食用肉類(lèi)和蛋類(lèi)要煮熟、煮透；④規(guī)律作息，保持充足睡眠，放松訓(xùn)練，舒緩情緒。