李小林 張德雪 趙海燕 程懷東

結(jié)直腸癌為常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)的發(fā)病率僅次于胃癌，永久性腸造口術(shù)是其首選的治療方式[1-2]。我國(guó)大約有100萬患者需終身攜帶造口，這給患者的心理、生活、身體形象等方面造成不良影響，直接導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，且對(duì)部分患者而言已成為嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件[3-4]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，永久性腸造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平較低，國(guó)內(nèi)相關(guān)干預(yù)措施不足。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)可通過改變患者的不良行為和認(rèn)知來消除患者不良情緒，改善疾病應(yīng)激對(duì)患者身心方面造成的不良影響，促進(jìn)患者康復(fù)，目前已被廣泛地應(yīng)用于多種疾病的治療中[6-7]。本研究通過對(duì)30例結(jié)直腸癌永久性腸造口患者施行CBT，探究其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平及焦慮、抑郁等不良情緒改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2018年1月至2019年4月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科術(shù)后接受化療的結(jié)直腸癌永久性腸造口患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床、病理和影像學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌或直腸癌[8-10]，行永久性造口術(shù)，術(shù)后開始接受化療的患者；年齡≥18歲；小學(xué)以上文化程度，具有一定的讀寫能力；家庭支持系統(tǒng)良好；知情同意后，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他需手術(shù)治療的疾??；具有精神病病史或家族史；存在認(rèn)知障礙。60例患者運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例，兩組年齡、性別、受教育程度、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：*為校正χ2檢驗(yàn)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者入院后對(duì)其進(jìn)行身體和心理評(píng)估，實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)等。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上施行認(rèn)知行為干預(yù)方案，由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行，每周2次，每次60 min，一共5周，皆在病房?jī)?nèi)完成。干預(yù)前后發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查。在研究開始之前對(duì)患者進(jìn)行深入地訪談以了解其基本情況及心理狀態(tài)，向患者說明研究目的、注意事項(xiàng)等，每位患者均簽署了知情同意書，調(diào)查員對(duì)患者有異議的條目進(jìn)行解釋，避免誘導(dǎo)性回答。具體干預(yù)措施如下：

①認(rèn)知干預(yù)。首先通過圖片、播放視頻及PPT展示進(jìn)行講解，與患者建立信任關(guān)系，了解患者基本情況，并通過情緒評(píng)定量表評(píng)定患者的心理狀態(tài)，分析患者的心理問題，并與患者和家屬共同探討出現(xiàn)該問題的原因，在交流的過程中研究人員主要以傾聽為主，重點(diǎn)在于患者的心理感受，并不斷鼓勵(lì)患者，幫助患者增強(qiáng)自信心，建立正向、積極的應(yīng)對(duì)機(jī)制。此外，研究人員應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體情況，針對(duì)不同階段患者的不同需求進(jìn)行疾病知識(shí)的講解，包括發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、飲食、造口護(hù)理及功能鍛煉，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的了解及造口護(hù)理、化療及日常生活中的注意事項(xiàng)，改變其錯(cuò)誤認(rèn)知，每次30 min。干預(yù)結(jié)束后為患者布置作業(yè)，加深對(duì)相關(guān)內(nèi)容的了解并聽取患者的反饋意見，積極引導(dǎo)患者宣泄不良情緒，并幫助其樹立正確面對(duì)疾病的態(tài)度。

②行為干預(yù)。針對(duì)患者的不良情緒，采用感情宣泄法(把內(nèi)心痛苦講出來或通過寫日記的方法記錄自己的情緒變化，來發(fā)泄情緒)幫助患者宣泄內(nèi)心不良情緒。此外，在安靜溫馨的環(huán)境下，進(jìn)行以輕音樂為背景的漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，以緩解患者緊張不安的情緒，基本動(dòng)作為：深呼吸3次放松全身，囑患者將注意力放在肌肉的松緊上面，每次30 min。在整個(gè)放松訓(xùn)練的過程中結(jié)合冥想訓(xùn)練，深呼吸的同時(shí)讓患者選擇冥想對(duì)象，可以是任意一件事情或者美好的畫面。研究人員在整個(gè)過程中應(yīng)該注意語句的溫柔、速度以及每位患者的狀態(tài)。干預(yù)時(shí)間為術(shù)后接受化療第2天開始，每日探望患者時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的認(rèn)知行為干預(yù)，重復(fù)上述“認(rèn)知-行為”干預(yù)內(nèi)容。

③增強(qiáng)社會(huì)支持。家屬以及朋友為患者社會(huì)支持系統(tǒng)的重要成員，因此要做好他們的工作，讓其認(rèn)識(shí)到社會(huì)支持對(duì)患者康復(fù)的重大意義。首先需向家屬及朋友告知患者目前的病情、接受的治療方案以及造口護(hù)理和化療期間注意事項(xiàng)，使其對(duì)疾病相關(guān)的知識(shí)有一定的了解。其次要囑咐家屬以及朋友增加與患者的接觸，并對(duì)患者不斷地鼓勵(lì)、贊揚(yáng)等，讓患者意識(shí)到自身的重要性以及生命的價(jià)值；此外，還要鼓勵(lì)患者積極參加單位、社區(qū)組織的各項(xiàng)活動(dòng)從而增強(qiáng)自信心。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。干預(yù)前后采用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表(posttraumatic growth inventory，PTGI)[11]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表包括5個(gè)維度：人際關(guān)系、新可能性、欣賞生活、個(gè)人力量和精神改變，共21個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，即0～5分計(jì)分，總分為0～105分，得分越高表示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高[12]。②希望水平。干預(yù)前后采用Herth希望量表(herth hope index，HHI)[13]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表共有3個(gè)維度：對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的積極態(tài)度、采取積極的行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系，共12個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分，總分為12～48分，分?jǐn)?shù)越高，患者希望水平越高。③抑郁水平。干預(yù)前后采用患者健康問卷(patient health questionnaire-9，PHQ-9)[14]對(duì)患者抑郁情況進(jìn)行評(píng)估，共包括9個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～3分評(píng)分，總分為0～27分，分?jǐn)?shù)越高，患者抑郁越嚴(yán)重。④焦慮水平。干預(yù)前后采用廣泛性焦慮量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)對(duì)患者進(jìn)行焦慮評(píng)估，共包括7個(gè)條目，每個(gè)條目采用0～3分評(píng)分，總分為0～21分；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：6～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮[15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料采用-x±s描述，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平比較 干預(yù)前，兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組人際關(guān)系、新可能性、個(gè)人力量及PTGI總分差值都高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組希望水平得分比較 干預(yù)前，兩組HHI得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組HHI量表總分及各條目評(píng)分差值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組抑郁、焦慮水平比較 干預(yù)前，兩組焦慮、抑郁得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組PHQ-9得分差值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組GAD-7得分差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組干預(yù)前后PTGI得分比較分)

組別例數(shù)欣賞生活總分干預(yù)前干預(yù)后差值干預(yù)前干預(yù)后差值試驗(yàn)組306.62±1.957.28±2.000.66±0.0445.14±11.8552.72±9.927.58±0.47對(duì)照組306.62±2.166.31±1.610.31±0.1345.21±13.5345.52±8.810.31±0.02t值0.0002.116-0.0212.931P值1.0000.7320.9840.006

表3 兩組干預(yù)前后HHI得分比較分)

表4 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較分)

3 討論

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是指經(jīng)歷癌癥等創(chuàng)傷性事件后產(chǎn)生的心理方面的積極性改變，目前已廣泛應(yīng)用于多種疾病治療的研究中[16]。永久性腸造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平較低，相關(guān)干預(yù)措施不足。CBT可通過改變患者不良行為和認(rèn)知，進(jìn)而可以改善應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者身心方面造成的不良影響。已有研究探討CBT對(duì)乳腺癌、前列腺癌等癌癥患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響，但目前關(guān)于CBT對(duì)結(jié)直腸癌患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響的研究相對(duì)較少。本研究觀察CBT對(duì)結(jié)直腸癌永久性腸造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)及負(fù)性情緒評(píng)分的影響，取得了較好的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過5周的認(rèn)知行為干預(yù)后，試驗(yàn)組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分均高于對(duì)照組，其中試驗(yàn)組人際關(guān)系、新可能性、個(gè)人力量及PTGI總分差值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，這與夏麗敏等[5]研究類似，這也證實(shí)了CBT能對(duì)結(jié)直腸癌患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)產(chǎn)生積極影響。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CBT干預(yù)后，試驗(yàn)組HHI各維度得分和HHI總分差值均高于對(duì)照組(P<0.05)，這與任娜娜等[17]、廖金蓮等[18]研究結(jié)果基本一致。但是，本研究中，兩組患者的希望水平均處于中等水平，低于羅寶嘉等[3]研究結(jié)果，推測(cè)原因可能在于納入患者數(shù)量、測(cè)量指標(biāo)時(shí)間地點(diǎn)以及干預(yù)方式不同有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，CBT可以降低結(jié)直腸癌永久性腸造口患者的焦慮和抑郁得分，其中試驗(yàn)組干預(yù)后焦慮得分差值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，這與賈悅等[19]和李海珍[20]的研究結(jié)果也基本一致。但本研究中，兩組患者干預(yù)前后GAD-7得分差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能跟本研究觀察時(shí)間較短、納入的研究對(duì)象年齡較大有關(guān)。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)可以提高結(jié)直腸癌永久性腸造口患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)和希望水平，并能改善患者的抑郁情緒。但由于本研究患者數(shù)量較少，干預(yù)時(shí)間較短，且尚未探討CBT對(duì)結(jié)直腸癌患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式和自我效能感的影響，后續(xù)還需進(jìn)一步深入探索。