黃 鈺 趙冬夏 李長江

甲狀腺癌屬于惡性內(nèi)分泌腫瘤，大多數(shù)起源于濾泡上皮細(xì)胞，發(fā)病原因與碘缺乏引起甲狀腺激素減少、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高、放射線、家族因素及其他甲狀腺疾病有關(guān)[1]。甲狀腺癌中90%以上為分化型甲狀腺癌，目前甲狀腺癌治療仍以手術(shù)治療為主[2]。目前，腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于外科治療，且隨著外科技術(shù)以及腔鏡技術(shù)不斷改進(jìn)，3D腹腔鏡應(yīng)運(yùn)而生。有研究[3]將3D腔鏡應(yīng)用于甲狀腺切除術(shù)中，發(fā)現(xiàn)其能還原真實(shí)視覺中的手術(shù)視野，較2D腔鏡手術(shù)更為精確。甲狀腺激素水平可有效反映甲狀腺功能[4]，外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cell，CTC)可反映治療效果[5]，本研究通過監(jiān)測甲狀腺激素水平、CTC變化來進(jìn)一步分析比較3D腔鏡和2D腔鏡甲狀腺全切術(shù)對分化型甲狀腺癌患者效果的差異。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月河南省直第三人民醫(yī)院收治的分化型甲狀腺癌患者64例為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3D組和2D組，每組各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80歲；②經(jīng)病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌；③結(jié)節(jié)直徑≤6 cm；④多癌灶或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，行甲狀腺全切術(shù)；⑤患者對本研究充分知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有頸區(qū)轉(zhuǎn)移；②具有頸部手術(shù)史者；③具有手術(shù)禁忌證者；④不配合研究者。其中3D組男性7例，女性25例，年齡41～75歲，平均(55.27±6.34)歲，病程1～6年，平均(4.13±1.56)年，結(jié)節(jié)直徑0.8～5.4 cm，平均(3.21±0.68) cm。2D組男性10例，女性22例，年齡40～77歲，平均(56.81±7.10)歲，病程1～8年，平均(4.92±1.78)年，結(jié)節(jié)直徑0.5～5.3 cm，平均(3.05±0.74) cm。兩組患者性別、年齡、病程和結(jié)節(jié)直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法 腔鏡甲狀腺全切術(shù)步驟：全麻成功后，取患者平臥位，肩部墊高，消毒鋪巾后，在患者一側(cè)乳暈邊緣行10 mm弧形切口，向頸部通過長注射器注射膨脹液，通過套管針穿刺至胸壁與頸部交界處，置入腔鏡鏡頭，同時連入CO2并維持氣腹壓在6 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。采用超聲刀將皮瓣游離(從切口處開始游離，上至甲狀軟骨，左右至胸鎖乳突肌中外側(cè)，下至甲狀腺腺體)，建立手術(shù)操作空間。切開頸白線暴露甲狀腺腺體，在甲狀腺真假包膜間解剖甲狀腺組織，先沿氣管將峽部切開，游離甲狀腺上極，然后游離甲狀腺下極，下極血管切斷后，向內(nèi)牽拉腺體，使甲狀腺上極血管離斷。為避免傷及喉返神經(jīng)，需在甲狀腺下極處顯露喉返神經(jīng)后，方可將含有腫瘤的甲狀腺腺體切除，并取出送病理科檢查。待病理確診甲狀腺癌后，使喉返神經(jīng)全部顯露，待切斷Berry's韌帶后，將腫瘤側(cè)殘余甲狀腺組織及對側(cè)甲狀腺組織一同完整切除。手術(shù)全程注意保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。手術(shù)創(chuàng)面采用生理鹽水沖洗，確認(rèn)無出血后，進(jìn)行負(fù)壓引流，采用可吸收線縫合頸白線。

3D組和2D組手術(shù)方法相同，3D組采用Olympus 3D高清腔鏡系統(tǒng)，2D組采用Olympus 2D高清腔鏡系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間及住院時間。

1.3.2 甲狀腺激素相關(guān)指標(biāo)檢測 采集患者入院第2天及術(shù)后第7天晨起空腹靜脈血，室外靜置20 min，低溫3 000 r/min離心10 min，取上清，待檢測。采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、甲狀腺激素(thyroxine，T4)、游離甲狀腺激素(free thyroxine,FT4)、TSH水平。

1.3.3 CTC水平檢測 術(shù)前、術(shù)后第3天采集患者晨起空腹靜脈血10 mL，采用FACS Calibur流式細(xì)胞儀(美國BD公司)CellSearch方法檢測CTC計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后引流時間、住院時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3D組手術(shù)時間短于2D組，術(shù)中出血量少于2D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后甲狀腺激素相關(guān)指標(biāo)水平比較 兩組患者手術(shù)前后T3、T4、FT3及FT4差值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后甲狀腺激素相關(guān)指標(biāo)水平變化比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；T3為三碘甲狀腺原氨酸，T4為甲狀腺激素，F(xiàn)T3為游離三碘甲狀腺原氨酸，F(xiàn)T4為游離甲狀腺激素，TSH為促甲狀腺激素

2.3 兩組患者手術(shù)前后CTC水平比較 術(shù)前兩組患者CTC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3D組CTC水平手術(shù)前后差值小于2D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后CTC水平比較個/10mL)

3 討論

外科手術(shù)是甲狀腺癌治療的最主要方式，術(shù)中采用Kocher切口為早期甲狀腺癌常用方式，但術(shù)后會在頸部留下瘢痕，影響美觀。腔鏡甲狀腺切除術(shù)切口小，且切口位于隱蔽部位(如腋窩、胸部、乳暈等處)，易于被患者接受[6-7]。

本研究采用3D腔鏡和2D腔鏡甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌患者，結(jié)果顯示，3D組手術(shù)時間顯著短于2D組，術(shù)中出血量顯著少于2D組，說明3D腔鏡手術(shù)能有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，與柳學(xué)文等[8]的研究結(jié)果一致。分析原因，2D腔鏡無法提供立體視野，缺乏對組織深度及層次的感知，操作時會出現(xiàn)手眼不協(xié)調(diào)現(xiàn)象[9]。3D腔鏡解決了影像透射問題，并將鏡頭進(jìn)一步縮小以擴(kuò)大手術(shù)操作空間，相對于2D腔鏡具有以下優(yōu)勢：①3D腔鏡還原了真實(shí)解剖視野，改善醫(yī)師對組織深度及層次的感知，手術(shù)操作中能準(zhǔn)確定位，清晰區(qū)分各血管、神經(jīng)走向，大大減少組織解剖、分離、抓取、縫合等操作時間。②3D腔鏡系統(tǒng)具有較輕的煙霧效應(yīng)，可減少醫(yī)師手術(shù)過程中鏡頭擦拭次數(shù)，從而提高手術(shù)效率[10-13]。

甲狀腺由峽部連接左右兩葉，是重要的內(nèi)分泌器官，主要合成分泌甲狀腺激素，參與機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。甲狀腺全切除術(shù)后，因甲狀腺體組織缺失，會引起甲狀腺激素水平降低，需介入TSH抑制治療[14]。甲狀腺激素包括與甲狀腺球蛋白結(jié)合的T3和T4，及具有生理活性的FT3、FT4。TSH是垂體受促甲狀腺激素釋放激素刺激后產(chǎn)生的激素，能促進(jìn)甲狀腺激素合成分泌，而甲狀腺激素又可通過反饋調(diào)節(jié)，抑制促甲狀腺激素釋放激素水平，維持甲狀腺激素水平穩(wěn)定[15]。本研究結(jié)果顯示，3D組和2D組術(shù)后T3、FT3、T4及FT4均明顯降低，TSH均明顯升高，說明腔鏡甲狀腺全切術(shù)后甲狀腺激素降低，無法起到負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，從而導(dǎo)致TSH水平升高，需要長期進(jìn)行TSH抑制治療。兩組術(shù)前術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平差值比較無明顯差異，說明3D腔鏡和2D腔鏡全切除術(shù)治療甲狀腺癌的對甲狀腺功能的影響相當(dāng)。

CTC是指血液循環(huán)中來自于腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細(xì)胞。有研究[16]顯示，與術(shù)前比較，食管癌患者術(shù)中及術(shù)后CTC水平均明顯增加，認(rèn)為術(shù)中對腫瘤擠壓可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)。本研究在進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)時，操作仔細(xì)小心，盡量減少術(shù)中對腫瘤的擠壓，結(jié)果顯示，3D組CTC手術(shù)前后差值小于2D組，提示相對于2D腔鏡術(shù)，3D腔鏡術(shù)能更有效控制CTC水平。原因可能與3D腔鏡術(shù)中對腫瘤擠壓較少，且操作副損傷較少有關(guān)。

綜上所述，與2D腔鏡甲狀腺全切除術(shù)相比，3D腔鏡甲狀腺全切除術(shù)治療甲狀腺癌對甲狀腺功能影響相當(dāng)，但后者更具優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、減少血液循環(huán)腫瘤細(xì)胞負(fù)荷的優(yōu)勢。