陳新民 江 晨

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，隨著肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，患病率和病死率居高不下[1-2]。肺功能檢查是診斷和評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，但肺功能本身并不能完全反映COPD患者病情的嚴(yán)重程度。因此，臨床需要1個(gè)綜合指標(biāo)來判斷COPD患者病情的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)患者預(yù)后。Puhan等[3]提出年齡呼吸困難指數(shù)氣流受限程度(age,dyspnoea and airflow obstruction,ADO)指數(shù)，用于指導(dǎo)病情評(píng)估。國(guó)內(nèi)對(duì)于ADO指數(shù)的研究[4-5]主要用于評(píng)估患者生活質(zhì)量等，對(duì)COPD患者遠(yuǎn)期預(yù)后的研究較少。為進(jìn)一步探討ADO指數(shù)對(duì)COPD患者病情和遠(yuǎn)期預(yù)后判斷的價(jià)值，進(jìn)而開展本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月至2018年12月在黃山首康醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的COPD患者135例作為研究對(duì)象，COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組2013年修訂的COPD診治指南[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。135例患者中，自動(dòng)出院4例，死于腦出血2例，死于急性心肌梗死1例，死于創(chuàng)傷1例，死亡原因不詳3例，故最終納入研究的患者124例。其中，男性104例，女性20例；年齡51～92歲，平均(71.45±7.79)歲；慢性阻塞性肺疾病全球倡議分級(jí)：輕度8例(6.45%)，中度38例(30.65%)，重度35例(28.22%)，極重度43例(34.68%)。按最終轉(zhuǎn)歸分為存活組(97例)與死亡組(27例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：COPD急性加重而收入呼吸內(nèi)科的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間未進(jìn)行肺功能檢查者；②腦血管意外、急性心肌梗死等意外死亡者；③180 d內(nèi)失訪者。

1.3 方法 患者入院后，收集所需資料：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)占預(yù)計(jì)值%和英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難評(píng)分(medical research council score,MRC)評(píng)分。采用美國(guó)Express CCM肺功能測(cè)試儀進(jìn)行肺功能檢查，測(cè)定FEV1占預(yù)計(jì)值%。按ADO指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。③以入住呼吸內(nèi)科時(shí)間作為觀察起點(diǎn)，以患者死亡或入住呼吸內(nèi)科后180 d為觀察終點(diǎn)。出院后，電話隨訪患者情況。

1.4 觀察指標(biāo) ①主要觀察指標(biāo)：患者入住呼吸內(nèi)科后180 d的結(jié)局(存活或死亡)，ADO指數(shù)評(píng)分與患者遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性。②次要觀察指標(biāo)：兩組患者的年齡和基礎(chǔ)疾病有無差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基礎(chǔ)疾病比較 兩組患者的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)疾病比較[例(%)]

注：*為Fisher確切概率法

2.2 兩組患者性別、年齡、FEV1占預(yù)計(jì)值%和ADO指數(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 死亡組患者的FEV1占預(yù)計(jì)值%、FEV1占預(yù)計(jì)值%評(píng)分、MRC評(píng)分和ADO指數(shù)均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者性別、年齡、FEV1占預(yù)計(jì)值%和ADO指數(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 ADO指數(shù)不同分?jǐn)?shù)病死率比較 124例患者中，3分6例，死亡0例，病死率為0.00%；4分28例，死亡1例，病死率為3.57%；5分30例，死亡1例，病死率為3.33%；6分25例，死亡6例，病死率為24.00%；7分15例，死亡6例，病死率為40.00%；8分14例，死亡9例，病死率為64.28%；9分6例，死亡4例，病死率為66.67%。隨著ADO指數(shù)的增加，患者病死率也逐步增加，患者病死率與ADO指數(shù)呈正相關(guān)(rp=0.857,P=0.014)。

2.4 ADO指數(shù)預(yù)測(cè)180 d死亡的ROC曲線下面積 ADO指數(shù)ROC曲線下面積為0.847 (95%CI：0.767～0.926，P<0.001)，ADO指數(shù)為5.5時(shí)，約登指數(shù)最大，為0.565。見圖1。

2.5 COPD患者生存曲線 124例COPD患者，平均生存時(shí)間為162.09 d(95%CI：155.601～168.582)。見圖2。

圖1 ADO指數(shù)ROC圖2 124例COPD患者生存曲線

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，研究[7]顯示，在我國(guó)≥40歲的成人中，COPD的發(fā)病率達(dá)到13.7%，<40歲的成人仍有2.1%的發(fā)病率。COPD急性加重常常需要住院治療，尤其是伴有呼吸衰竭的患者，病情更為嚴(yán)重。對(duì)于經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院的患者，通過數(shù)字化的評(píng)估，有利于指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行家庭康復(fù)和治療，提高患者的生存質(zhì)量和生存時(shí)間。目前，對(duì)COPD遠(yuǎn)期預(yù)后有較好判斷效果的有新版的體質(zhì)量指數(shù)氣流阻塞程度呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力(body-mass,airflow obstruction, dyspnoea and exercise capcity，BODE)指數(shù)、ADO指數(shù)和COPD和支氣管哮喘預(yù)后評(píng)分[3,8]。COPD和支氣管哮喘預(yù)后評(píng)分主要適用于COPD急性加重轉(zhuǎn)入ICU治療的患者，不適合普通呼吸內(nèi)科。新版BODE指數(shù)包括6 min步行距離、體質(zhì)指數(shù)、呼吸困難評(píng)分和FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比，主要適用于穩(wěn)定期患者的病情評(píng)估。因新版BODE指數(shù)包括6 min步行距離，因此，在臨床使用、實(shí)施過程中有一定的難度。ADO指數(shù)是評(píng)價(jià)COPD預(yù)后的綜合性指標(biāo)，包括FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比、MRC評(píng)分和年齡3個(gè)指標(biāo)。研究[3]顯示，新版BODE和ADO指數(shù)對(duì)3年病死率的預(yù)測(cè)相當(dāng)，且都優(yōu)于BODE指數(shù)對(duì)病死率的預(yù)測(cè)。因此，本研究探討ADO指數(shù)對(duì)COPD患者180 d預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，180 d內(nèi)患者的病死率為21.77%，可能存在多方面的原因。首先，124例患者中，無一例評(píng)分<3分，按氣流受限嚴(yán)重程度肺功能分級(jí)，重度占28.22%，極重度占34.68%，表明納入本研究的COPD患者病情比較重，病死率相對(duì)較高。其次，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和文化程度人群COPD的患病率和病死率明顯增加。本地區(qū)屬于經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)村人口占絕大多數(shù)，CODP加重時(shí)就診不及時(shí)，不注重COPD緩解期的預(yù)防，導(dǎo)致病死率增加。但本組資料的病死率并不能代表我國(guó)其他地區(qū)的情況，尤其是經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平較高的其他地區(qū)。

本研究中，死亡組患者的ADO指數(shù)平均分為(7.22±1.28)分，高于存活組的(5.23±1.38)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，COPD患者病死率與ADO指數(shù)呈正相關(guān)，隨著分值的提高，患者180 d的病死率也逐漸增加。尤其是ADO指數(shù)達(dá)到8分時(shí)患者病死率明顯增加。表明ADO指數(shù)在判斷患者病情的嚴(yán)重程度方面是有價(jià)值的，評(píng)分高者遠(yuǎn)期預(yù)后差，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。因此，ADO指數(shù)分值越高，病情越重，需要患者及家屬和醫(yī)療干預(yù)的程度越高。ADO指數(shù)預(yù)測(cè)180 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積達(dá)到0.847，顯示ADO指數(shù)在評(píng)估COPD患者180 d死亡風(fēng)險(xiǎn)方面有較好的價(jià)值。不同評(píng)分在判斷病情和預(yù)后的診斷截點(diǎn)是不相同的[9-10]。此外，ROC曲線顯示，約登指數(shù)在ADO指數(shù)為5.5分時(shí)達(dá)到最大，為0.565，但是將5.5分還是8分作為判斷預(yù)后不良的臨界值，其合理性有待于進(jìn)一步研究觀察。

總之，ADO指數(shù)能夠比較準(zhǔn)確的評(píng)估COPD患者的臨床危重程度，對(duì)患者的病情和遠(yuǎn)期預(yù)后能做出比較準(zhǔn)確的判斷。