朱 慧 肖青葉 謝 劍 王方芳 李 蓬

左室射血分數(shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF)是由于左心室舒張期松弛能力受損，心搏量減少，左心室舒張末壓增高而發(fā)生的心衰。以往臨床提倡臥床休息、限制體力活動，缺點是可能降低患者運動耐量，產(chǎn)生并發(fā)癥(如靜脈血栓、肌萎縮等)，造成心衰惡化；且有藥物雖可緩解患者癥狀，但難以提高其生活質量。運動平板訓練是通過平板方式進行任務指向性的步行訓練，目前在增強腦卒中患者運動功能[1]、指導心臟康復訓練[3]等方面均得到應用。有研究[2]表明，運動療法可降低HF-PEF病死率，改善患者生活質量。本研究擬進一步探討運動平板訓練對HF-PEF患者心功能、運動耐量和生活質量的影響，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月江蘇省南京市中心醫(yī)院診治的HF-PEF患者50例，按隨機數(shù)字表法分為研究組、對照組，各25例。兩組患者性別、年齡、體質指數(shù)、心功能分級、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中HF-PEF的診斷標準；②NYHA心功能分級II～III級；③依從性良好。排除標準：①肝、腦、腎臟器功能疾病者；②認知、溝通障礙者；③骨關節(jié)疾病者；④運動功能障礙者；⑤慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺部疾病者；⑥病竇綜合征、嚴重心動過緩(心率<60次/分)者；⑦合并惡性腫瘤、貧血、感染、神經(jīng)肌肉疾病者；⑧高度房室傳導阻滯者；⑨精神疾病者；⑩嚴重心臟器質性疾病(瓣膜病變等)者。

1.3 方法 所有患者均給予血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻斷劑、利尿劑、地高辛等常規(guī)對癥治療。在此基礎上，對照組行常規(guī)運動訓練，即進行常規(guī)活動。研究組行運動平板訓練：采用平板試驗(Marquette，美國GE)進行，整個試驗步驟嚴格按照改良的Bruce方案[4]進行，并由1名有經(jīng)驗的醫(yī)師指導進行并觀察實施?；颊哌M食2～3 h后，在監(jiān)測運動同時將心率量化，起始目標心率是50%儲備心率，計算方法：50%儲備心率=靜息心率+(最大運動心率-靜息心率)×50%，最大運動心率和靜息心率均以心臟運動試驗測量值為準。適應以后，逐漸增加運動強度，使目標心率達到60%～70%儲備心率。運動時間為30～60 min，包括熱身運動、真正運動的時間及整理運動時間。體力衰弱的慢性心力衰竭患者將適當延長熱身運動時間，通常為10～15 min，實際運動時間為20 min。為確保安全性，運動的同時監(jiān)測心電圖、血壓，運動后有10 min整理恢復，且運動后30 min內(nèi)不離開醫(yī)院，在休息區(qū)等待觀察，以免發(fā)生延遲的不良反應。運動試驗終點為出現(xiàn)下列癥狀：心絞痛，疲乏，呼吸困難；出現(xiàn)嚴重心律失常；收縮壓下降≥10 mmHg；ST段水平或水平下斜型降低≥2.0 mV，持續(xù)2 min。每周進行2次訓練，患者運動訓練時間為8～12周。

1.4 觀察指標 ①心功能：采用Philips iE33超聲儀檢測并計算二尖瓣舒張早期血流峰速度(E)與二尖瓣環(huán)舒張早期運動峰速度(E')比值(E/E')、左心房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)。采集患者訓練前、訓練6周、末次訓練時的空腹靜脈血2 mL，熒光免疫法測定氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平，并對比兩組訓練前后NYHA心功能分級[5]變化。②運動耐量：運動平板試驗獲取最大運動心率及代謝當量(metabolic equivalent，MET)。③生活質量：采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表(minnesonta living with Heart failure questionnaire，MLHFQ)[6-7]評估，共21條目，分為身體領域(8條目)、情緒領域(5條目)、其他領域(8條目)，各條目0～5分，表示從“無”到“很明顯”，評分越高說明生活質量越差。

2 結果

2.1 兩組心功能指標比較 Bartlett球形度檢驗結果不滿足球形假設，用Huynh-Feldt校正。重復測量方差分析顯示,兩組E/E'、LAVI、NT-proBNP的時點、組間、時點與組別的交互效應差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。訓練前，兩組E/E'、LAVI、NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；訓練6周、末次訓練時，研究組E/E'、LAVI、NT-proBNP均降低，且均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能指標比較

注：與訓練前比較，*P<0.05；與對照組同時間點比較，#P<0.05

2.2 兩組NYHA分級比較 兩組患者不同時間點NYHA分級比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次訓練時，兩組NYHA II、III級患者的比例少于訓練前和訓練6周時(P<0.05)；NYHA分級在兩組之間也存在差異，研究組II、III級患者的比例在訓練6周、末次訓練時少于對照組(P<0.05)；NYHA分級在時間和組間上存在交互效應，隨著訓練時間延長，兩組NYHA II、III級患者的比例均下降，以研究組下降幅度更明顯(P<0.05)。見表3～5。

2.3 兩組運動耐量比較 Bartlett球形度檢驗結果不滿足球形假設，用Huynh-Feldt校正。重復測量方差分析顯示,兩組最大運動心率和MET的時點、組間、時點與組別的交互效應差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。訓練前，兩組最大運動心率、MET差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；訓練6周、末次訓練時，研究組最大運動心率、MET與訓練前相比增高，且均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表6。

表3 兩組NYHA分級分布情況[例(%)]

表4 兩組NYHA分級廣義估計方程運算結果

表5 預測類別值與NYHA分級分布實際情況(例)

表6 兩組運動耐量比較

注：與訓練前比較，*P<0.05；與對照組同時間點比較，#P<0.05

2.4 兩組MLHFQ評分比較 Bartlett球形度檢驗結果不滿足球形假設，用Huynh-Feldt校正。重復測量方差分析顯示兩組MLHFQ評分的時點、組間、時點與組別的交互效應差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。訓練前，兩組MLHFQ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；訓練6周、末次訓練時，研究組MLHFQ各維度(身體、情緒及其他)評分與訓練前相比降低，且均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表7。

表7 兩組MLHFQ評分比較分)

注：與訓練前比較，*P<0.05；與對照組同時間點比較，#P<0.05

3 討論

HF-PEF表現(xiàn)為左室射血分數(shù)大致正常，但心臟舒張異常；其發(fā)病率占心衰的40%～71%[8]。近年來，大規(guī)模調查研究[9]發(fā)現(xiàn)，該病死亡率達22%～29%，已成為嚴重的公共健康問題。傳統(tǒng)觀念提示該類患者需臥床靜養(yǎng)，不宜進行活動；但現(xiàn)代研究[10]發(fā)現(xiàn)，長期靜養(yǎng)將減少HF-PEF患者攝氧量，同時引起血栓、肌肉萎縮等，嚴重影響其生活質量，而運動訓練可增加有氧運動耐量、延長生存期。因此，通過運動訓練改善HF-PEF患者生活質量是目前研究的熱點。

本研究結果顯示，研究組訓練后E/E'、LAVI、NT-proBNP、心功能分級均較訓練前降低，且低于對照組(P<0.05)。驗證了周茂松等[11]得出的“運動訓練可改善HF-PEF患者心臟功能”的結論。分析原因：①運動平板訓練時，患者可及時了解運動心率，控制運動量，避免常規(guī)運動的盲目性，這有助于確保科學合理運動，使運動訓練效果最大化。②不斷循環(huán)的步態(tài)練習一方面可提高迷走神經(jīng)活性，改善心率變異，以維持HF-PEF患者交感、迷走神經(jīng)功能平衡，進而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮體系異常激活，減少左心室舒張末、收縮末期容積，優(yōu)化心肌側支循環(huán)，減小左心室舒張末期壓力，從而促進左室重構，增強心臟功能[12]；另一方面，NT-proBNP目前已被證實可用于評估心衰嚴重程度及心功能，其表達異常增高提示心功能變差，而運動平板訓練可強化血管內(nèi)皮功能，上調細胞氧化酶活性、攝氧量，優(yōu)化神經(jīng)體液環(huán)境，減少炎癥因子釋放及下調NT-proBNP[13]，故利于心功能改善。國內(nèi)研究[14]發(fā)現(xiàn)，運動訓練后，HF-PEF患者運動耐量明顯增加。本研究中，研究組訓練后最大運動心率、MET均較訓練前增加，且高于對照組(P<0.05)，與上述研究一致，說明運動平板訓練可增加HF-PEF患者運動耐量。分析原因：運動平板訓練可增加心肌缺血區(qū)肌肉毛細血管密度，刺激骨骼肌氧化酶活性，提高肌肉氧利用能力，強化代謝功能及肌肉收縮效率，進而改善機體運動耐量。國外研究[15]表明，運動康復可改善心衰患者生活質量。本研究中，研究組訓練后MLHFQ各維度評分均低于對照組(P<0.05)。進一步說明平板方式的運動訓練對HF-PEF患者生活質量改善大有裨益。分析原因：①規(guī)律的有氧運動能改善心臟舒張功能，增強運動耐力，患者對機體的自我感覺好轉，可提高戰(zhàn)勝疾病的信心[16]。②運動訓練過程的放松狀況可幫助緩解患者不良情緒，進而從機體功能恢復、情緒改善等整體上促進生活質量提升。

綜上所述，運動平板訓練可明顯改善HF-PEF患者心功能，提高運動耐量及生活質量，值得臨床應用。但鑒于本研究樣本量不多，今后還有待進一步行大樣本研究以驗證。