劉倩雯 王小雙 陳嘉儀 梁 冰 譚雪玲

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者由于血糖控制不佳而發(fā)生的嚴重并發(fā)癥之一，患者早期癥狀不顯著，隨著病情進展腎功能逐漸下降，并最終發(fā)展為腎功能衰竭[1]。研究指出[2]，在DN早期積極控制患者血糖水平將有助于延緩患者病情進展，改善患者預后。有效的飲食及運動指導有助于控制患者體重增長，改善胰島功能，從而有助于控制患者血糖水平，改善患者預后[3]。由于不同DN患者在飲食及運動方面存在個體化差異，根據患者個體化差異制定合理的飲食及運動方案將有助于提高患者血糖控制效果[4]。本研究探討個體化營養(yǎng)及運動指導對DN患者血糖控制及預后的影響，旨在為DN患者臨床護理提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～12月本院收治的DN患者75例。納入標準：(1)符合早期DN臨床診斷標準,符合世界衛(wèi)生組織制定的2型糖尿病診斷標準，尿白蛋白排泄率(UAE)20～200μg/min，核素腎動態(tài)腎小球濾過率(GFR)增加，B超測量腎體積增大；(2)無嚴重心、肝等臟器不全；(3)無精神病史、神經系統(tǒng)疾病史，患者意識清晰；(4)于知情同意下參與本次研究。排除標準：(1)合并腎腫瘤、慢性腎小球腎炎、腎積水等；(2)合并心臟、肝功能不全；(3)合并全身感染性疾?。?4)依從性差，不能達到運動訓練強度或次數。根據隨機數字表法將患者分為觀察組38例和對照組37例。觀察組男性21例，女性17例；年齡48～78歲，平均(62.2±3.8)歲；糖尿病病程6～20年，平均(12.52±3.12)年；糖尿病腎病病程3個月～2年，平均(8.71±1.28)個月；文化程度：小學8例，初中12例，高中10例，大專或以上8例。對照組男性20例，女性17例；年齡48～78歲，平均(63.1±4.2)歲；糖尿病病程6～20年，平均(12.78±3.28)年；糖尿病腎病病程3個月～2年，平均(8.69±1.21)個月；文化程度：小學8例，初中11例，高中11例，大專或以上7例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均接受胰島素規(guī)律降糖治療，同時給予10 μg前列地爾配伍20 ml生理鹽水靜脈注射，每天1次，2周為一個療程。對照組在上述治療基礎上行常規(guī)護理指導。觀察組在對照組的基礎上實施個體化營養(yǎng)及運動指導。

1.2.1個體化飲食指導 合理控制總能量、三大營養(yǎng)素需要量與比例，以達到或維持理想體重為宜；主食以淀粉類食物為主，如粉條、麥淀粉、玉米淀粉、紅薯粉絲，占全天主食1/2～2/3。選擇優(yōu)質蛋白質，蛋白質入量隨腎功能而定，0.6～1.0g/kg/d，70%～75%為高生物價蛋白。嚴格控制進水量，每日飲食中膳食纖維含量不少于40g，鈉鹽為3g/d。餐次采取 3個正餐加2個加餐。在糖尿病飲食原則基礎上向患者強調血糖控制的重要性，指導患者學會對食物成分進行分析，講解飲食過程中存在的問題，向患者發(fā)放限鹽勺、控油壺、食物成分表等。同時，向患者及其家屬講解合理膳食的重要性，指導患者合理搭配食物，并根據患者性別、年齡、體重、血糖及季節(jié)特征幫助患者制定個體化營養(yǎng)干預方案，包括一日三餐中蛋白質、糖類、脂肪比例，將制定好的營養(yǎng)成分表發(fā)放給患者，并要求患者按要求執(zhí)行。

1.2.2個體化運動指導 對患者行抗阻訓練指導，運動強度控制在最大心率50%，抗阻重量為最大負荷量70%～80%，每次20 min，運動時間選在餐后1 h。抗阻運動測定患者最大力量，并根據患者運動中主觀感覺及心率變化評估運動安全性。運動前期以學習技能動作及適應性訓練為主，根據患者個體化差異循序漸進調節(jié)運動強度?？棺柽\動選擇上下肢肌群為目標肌肉，訓練內容包括上舉上臂、站立下蹲、鍛煉三頭肌及三角肌，同一肌群的訓練必須隔1d進行。對于運動不耐受的患者指導其進行簡單、易學、運動強度不大且富有趣味性的有氧操，包括熱身部分、動作鍛煉部分及放松部分，運動時間選擇餐后1 h，每天30 min，每天1次，每周3～5次，持續(xù)時間12 周。

1.2.3干預方法 個體化干預第1周為準備期：幫助患者建立健康管理檔案，收集患者信息，制訂營養(yǎng)方案及運動方案；干預第2～6周為強化干預期：由具備良好護患溝通能力的健康管理人員實施個體化護理指導，通過微信群、QQ群指導及督促DN患者完成個體化飲食及運動指導；干預第7～12周為鞏固期：通過微信、電話或門診隨訪的方式加強患者對飲食及運動的認識，從而提高患者健康管理能力。

1.3 觀察指標

(1)血糖指標：分別于干預前、干預12周后采用血糖儀測定兩組空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)水平。糖化血紅蛋白(HAblc)采用全自動生化分析儀測定。(2)體質指數(BMI)：分別于干預前、干預12周后測量兩組BMI。(3)腰臀比：分別于干預前、干預12周后測量兩組腰臀比。(4)腎功能指標：分別于干預前、干預12周后采用免疫比濁法測定兩組血肌酐(Scr)、胱抑素C(Cys C)，采用速率法測定兩組尿液中β2微球蛋白(β2-MG)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后血糖指標及營養(yǎng)指標的比較，表1

表1 兩組干預前后血糖指標及營養(yǎng)指標的比較 (分，

2.2 兩組干預前后腎功能指標的比較，表2

組別例數血Scr(μmol/L)干預前干預后血Cys C(mg/L)干預前干預后尿液β2-MG(ng/L)干預前干預后觀察組38124.25±24.2570.12±8.261.78±0.361.02±0.327.98±1.262.26±0.89對照組37124.36±22.3698.36±9.121.82±0.481.45±0.297.90±1.295.20±1.05t值0.02014.0630.4096.0930.27213.093P值0.984<0.010.684<0.010.787<0.01

3 討論

DN是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，血糖控制不佳是DN發(fā)生的重要因素。在DN發(fā)生早期積極控制患者血糖水平將有助于改善患者腎功能，延緩患者病情進展[5]。研究指出[6]，早期DN患者對營養(yǎng)及運動健康有迫切的需求，指導患者合理飲食及運動有助于改善患者腎功能。沈冬英[7]認為，抗阻訓練及營養(yǎng)干預能有效改善糖尿病患者糖代謝及增加胰島素敏感性，從而有效預防微細血管病變，改善DN患者預后。

本研究根據DN患者性別、年齡、體重、血糖及季節(jié)特征幫助患者制定個體化營養(yǎng)及運動方案，結果顯示，觀察組干預后HAblc、FBG、2hPBG、BMI、腰臀比較對照組明顯降低(P<0.01)。表明個體化營養(yǎng)及運動干預方案能有效改善DN患者血糖水平。肌肉組織作為胰島素的靶組織及葡萄糖消耗的主要場所之一，通過抗阻運動訓練能有效協(xié)調肌肉，防止肌肉力量及體積減小，從而調節(jié)糖脂代謝，增加胰島素敏感性，改善血管內皮功能[8]。此外，抗阻運動能增加肌肉對血糖的消耗，降低血糖水平。同時，運動能增加能量消耗，燃燒機體多余脂肪，能有效維持患者體重，降低腰臀比，增加機體細胞對胰島素的敏感性[9]。合理的飲食干預能提高靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島負擔，糾正糖代謝紊亂，改善患者臨床癥狀[10]。在運動干預的基礎上聯合營養(yǎng)干預可以增加細胞對胰島素的敏感性，控制血糖[11]。

早期DN患者存在一定程度的腎功能異常，Scr、Cys C、β2-MG是反映患者腎功能的指標，其水平變化可作為DN患者腎功能變化的重要參考指標。本研究結果顯示，觀察組干預后血Scr、Cys C、β2-MG較對照組明顯降低(P<0.01)。表明積極個體化飲食及運動干預可通過控制患者血糖水平，改善患者腎功能。可能由于個體化飲食干預能減少機體對葡萄糖的攝取，使血糖水平維持動態(tài)平衡，改善機體胰島素抵抗，有助于改善患者腎功能[12]。此外，運動干預能改善機體新陳代謝，提高胰島細胞對血糖的轉運能力，促進血糖轉化為肌糖元或肝糖元，從而起到降糖目的，控制血糖水平，改善腎功能[13]。

綜上所述，個體化營養(yǎng)及運動指導能有效控制DN患者血糖水平及體重，有助于改善患者預后。