張躍紅 李一凡

研究顯示,乳腺癌早期癥狀不甚典型，或受篩查診斷技術(shù)落后等因素影響，患者確診時已多處于疾病中晚期階段，致最佳手術(shù)時機(jī)喪失，因此化療成為乳腺癌治療方案的重要組成部分[1]。而化療通常需靜脈給藥且周期長、藥物不良反應(yīng)大，因此化療期間藥物外滲率較高，其所致的靜脈炎和感染等并發(fā)癥居高不下，最終影響治療效果[2，3]。選取合理、高效、便捷的靜脈輸液通道對提高化療依從性、保證化療順利進(jìn)行等價值不菲。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)作為一種能有效解決反復(fù)穿刺、靜脈炎等問題的置管方式，憑借其安全、便捷、留置時間長等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、長期輸液和胃腸外營養(yǎng)等人群[4]。但觀察發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管維護(hù)依從性和導(dǎo)管并發(fā)癥直接決定著導(dǎo)管使用壽命、化療效果，是PICC導(dǎo)管置管期間需重點(diǎn)關(guān)注的焦點(diǎn)和亟待解決的問題[5]。本研究通過分析影響乳腺癌PICC置管期間導(dǎo)管維護(hù)依從性及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險因素，旨在進(jìn)一步提高乳腺癌PICC安全性，確保化療順利開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年5月我院乳腺癌PICC患者549例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且初次化療，化療周期≥2個。(2)具備PICC使用指證[6]且置管時間>14d。(3)意識清楚，具有獨(dú)立活動能力。(4)臨床資料及診療措施記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病、認(rèn)知功能低下等原因無法配合研究。(2)化療不耐受。(3)合并其他組織來源的惡性腫瘤和嚴(yán)重代謝疾病、免疫疾病、急慢性感染性疾病。(4)研究中途轉(zhuǎn)院、自行放棄治療。研究尊重家屬意向、征得其同意，根據(jù)醫(yī)院倫理委員會要求簽署相關(guān)同意書。

1.2 方法

回顧性橫斷面調(diào)查乳腺癌PICC置管患者病歷資料，采用醫(yī)院信息系統(tǒng)對重點(diǎn)患者予以前瞻性目標(biāo)監(jiān)測，統(tǒng)計(jì)乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性和導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。且將“乳腺癌”、“PICC”、“導(dǎo)管”、“維護(hù)”、“依從性”、“并發(fā)癥”、“因素”等作為關(guān)鍵詞，通過知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn)，歸納出疑似影響導(dǎo)管維護(hù)依從性因素和導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生因素；結(jié)合科室實(shí)際情況等，采用Logistic方法分析疑似影響因素；同時分析導(dǎo)管維護(hù)依從性與導(dǎo)管并發(fā)癥間相關(guān)性。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管維護(hù)依從性：參考《PICC帶管患者延續(xù)護(hù)理手冊》[7]，結(jié)合本院實(shí)際，自行設(shè)計(jì)乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性評定量表，包括導(dǎo)管自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念和健康知識4個維度，共43個條目；采用Likert 0～4級評分法，0分表示完全不依從，4分表示完全依從，總分0～172分，其中：低水平為評分<總分值的1/3，中等水平為評分在總分值的1/3～2/3，高等水平為評分>總分值的2/3。該量表可信度0.94，Cronbach's α系數(shù)0.87。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic分析，相關(guān)性采用Pearson檢驗(yàn)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥分布，表1

表1 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥分布

2.2 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性影響單因素分析，表2

表2 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性影響單因素分析 n(%)

續(xù)表2 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性影響單因素分析 n(%)

2.3 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生影響單因素分析，表3

表3 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生影響單因素分析 n(%)

2.4 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性影響因素Logistic分析，表4

表4 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性影響因素Logistic分析

2.5 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生影響因素Logistic分析，表5

表5 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生影響因素Logistic分析

2.6 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)性分析 ，表6

表6 乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)性分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性低水平狀態(tài)構(gòu)成比僅為29.51%、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率11.66%，均低于近三年相關(guān)文獻(xiàn)報道率[8]，表明乳腺癌PICC置管期間導(dǎo)管維護(hù)良好且并發(fā)癥發(fā)生率較低，與醫(yī)院健康教育、先進(jìn)的導(dǎo)管管理理念等有關(guān)。另外，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥為導(dǎo)管移位、局部感染、堵管和接觸性皮炎，與其他研究報道[9]具有一致性，所以乳腺癌PICC置管期間近期導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥仍以上述四種為主。

本研究多因素Logistic分析結(jié)果顯示，文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持度、心理狀態(tài)是乳腺癌PICC置管期間導(dǎo)管維護(hù)依從性的風(fēng)險因素(P<0.05)。其原因：(1)文化水平越高，患者學(xué)習(xí)和接受新知識、新技能的途徑越多、能力越強(qiáng)，有助于獲取更多的健康知識、意識到導(dǎo)管維護(hù)的重要性等，因此越易堅(jiān)持健康行為，使導(dǎo)管維護(hù)依從性處于高水平狀態(tài)。(2)經(jīng)濟(jì)狀況低下時，患者常難以承受置管后的維護(hù)費(fèi)用，且自身改善經(jīng)濟(jì)能力又不足，所以會對導(dǎo)管維護(hù)信念造成一定影響，致維護(hù)能力下降，最終引起導(dǎo)管維護(hù)依從性持續(xù)減弱。(3)家庭支持程度決定著患者精神狀況和物質(zhì)狀況[10]，而強(qiáng)大的精神支柱能夠促使患者堅(jiān)定導(dǎo)管維護(hù)信心，物質(zhì)幫助有助于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而提高導(dǎo)管維護(hù)依從性。(4)研究顯示，心理狀態(tài)決定著個人面對逆境、不幸事件或其他生活壓力的能力[11]；其中堅(jiān)韌、樂觀的積極心理狀態(tài)有助于減輕或消除逆境、不良事件和壓力對個體所產(chǎn)生的負(fù)面影響，成為患者形成良好行為、積極生活的強(qiáng)大動力和精神支撐。另外，糖尿病、貼膜類型、瓣膜類型、固定方式、導(dǎo)管維護(hù)依從性是導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險因素(P<0.05)。其原因:(1)糖尿病患者血糖升高可致血漿滲透壓升高，使局部環(huán)境改變而成為病原菌繁殖生長的天然培養(yǎng)基[12]；且血糖升高可減弱吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞趨化與殺菌作用，增加導(dǎo)管局部感染機(jī)率[13]。研究顯示，糖尿病可造成患者表皮老化菲薄、彈性及再生功能下降，且皮下脂肪松弛，因此在受到貼膜內(nèi)層粘膠劑等外界不良刺激時易致皮膚上皮細(xì)胞受損而破壞皮膚黏膜屏障功能，增加接觸性皮炎發(fā)生率[14]。(2)末端開放式PICC無瓣膜，若患者置管側(cè)過于負(fù)重或活動頻繁，易使管內(nèi)血液返流，增加導(dǎo)管堵塞率；而三向瓣膜前端為一瓣膜狀構(gòu)造，通過外界壓力差而具有向內(nèi)外開啟和閉合功能，有效降低了血液返流致導(dǎo)管堵塞[15]。(3)固定方式的優(yōu)劣直接決定著導(dǎo)管脫出機(jī)率，如普通貼膜無法將導(dǎo)管完全覆蓋，致導(dǎo)管易暴露于普通貼膜外，一旦受到外力介入而將導(dǎo)管拔除；同時，普通貼膜邊緣易發(fā)生卷邊、松動等情況，使導(dǎo)管固定不牢固。而無菌紗布粘附力差，導(dǎo)管固定度相對下降，均易引起導(dǎo)管活動脫出。(4)患者導(dǎo)管維護(hù)依從性，即患者按照臨床醫(yī)護(hù)要求對導(dǎo)管進(jìn)行管理行為的依從程度；研究顯示，低水平的依從性能夠顯著影響患者施行正確、專業(yè)的維護(hù)行為(如自行觀察導(dǎo)管、導(dǎo)管維護(hù)頻次等)，而維護(hù)行為的好壞決定著導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是否發(fā)生。同時，相關(guān)性分析進(jìn)一步表明導(dǎo)管維護(hù)依從性與導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生存在顯著負(fù)相關(guān)性，即導(dǎo)管維護(hù)依從性越高，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率越低。

總之，乳腺癌PICC置管期間患者導(dǎo)管維護(hù)依從性及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生影響因素多樣，其中導(dǎo)管維護(hù)依從性是導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險因素之一，且二者存在一定相關(guān)性，因此積極消除影響因素、不斷提高導(dǎo)管維護(hù)依從性，有助于降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。