王淑賢，夏燕娜，徐紅衛(wèi)

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 鄭州 450052)

后腎腺瘤是罕見的、腎臟上皮源性的良性腫瘤，其發(fā)生率約占成人腎上皮腫瘤的0.2%[1]。后腎腺瘤臨床上易被誤診為惡性腫瘤，但良惡性腫瘤的治療原則和手術(shù)方式不同，故本文回顧性分析4例后腎腺瘤患者的計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和病理資料，總結(jié)發(fā)病特點(diǎn)，以期為臨床診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院2015年1月至2019年12月接診并治療的4例后腎腺瘤患者的影像及臨床資料。男3例，女1例。年齡分別為3、43、59、67歲，中位年齡51歲。臨床表現(xiàn)：3例無癥狀，因體檢或偶然發(fā)現(xiàn)腎占位而進(jìn)一步檢查；1例3歲男患兒因腹痛、發(fā)熱就診。4例均無紅細(xì)胞增多癥。

1.2 CT掃描方法采用Philips Brilliance 256層iCT掃描機(jī)。4例均行CT平掃加雙期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描分別在注射造影劑后30、60 s進(jìn)行。對(duì)比劑注射采用經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型碘對(duì)比劑，劑量1.5 mL/kg，速率3.5～4.0 mL/s。掃描范圍均包括雙側(cè)腎臟及腎上腺。掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流200～300 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.75，重建層厚0.625 mm。

1.3 影像圖像處理及分析方法由2位高年資影像科醫(yī)師對(duì)收集的4例患者的CT圖像進(jìn)行分析，總結(jié)CT影像表現(xiàn)特點(diǎn)。

1.4 病理及免疫組化檢查方法3例行患側(cè)腎全切術(shù)，1例行部分腎切除術(shù)。腫瘤標(biāo)本用質(zhì)量分?jǐn)?shù)4%多聚甲醛固定，石蠟包埋、切片，HE染色，并進(jìn)行免疫組化染色，檢測(cè)Vimentin、CK、CD57、腎母細(xì)胞瘤基因-1(WT-1)、Ki-67、CK7、腎細(xì)胞癌標(biāo)志物(RCC)、CD10、上皮膜抗原(EMA)。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)部位：4例均位于右腎，中部3例，上極1例；2例向腎輪廓外突出，2例位于腎輪廓內(nèi)。形態(tài)：4例均呈類圓形，邊界較清，未見包膜。腫瘤直徑分別為2.6 cm、3c m、3.5 cm、5.5 cm。CT平掃密度：4例均呈稍高于周圍正常腎實(shí)質(zhì)密度，內(nèi)密度欠均勻，3例內(nèi)可見少許斑片狀低密度影，2例內(nèi)可見斑點(diǎn)狀或斑片狀鈣化影。CT增強(qiáng)強(qiáng)化方式：1例呈動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度下降；1例呈動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期明顯強(qiáng)化的延遲強(qiáng)化方式；2例呈輕度延遲強(qiáng)化。見圖1。

2.2 病理檢查結(jié)果大體觀可見3例腫瘤呈類圓形，1例呈潰瘍型；質(zhì)軟，切面呈灰黃或灰白色。鏡下觀可見腫瘤細(xì)胞呈管狀、腺泡狀排列，細(xì)胞異型性不明顯(圖1)。4例患者的免疫組化結(jié)果見表1。結(jié)合組織形態(tài)及免疫組化檢查，均考慮為后腎腺瘤。

圖1 體檢發(fā)現(xiàn)的1例59歲男性后腎腺瘤患者CT及病理圖片

表1 4例后腎腺瘤患者的免疫組化結(jié)果

3 討論

后腎腺瘤是腎臟原發(fā)的良性腫瘤，1979年Bove等[2]首次對(duì)此類腫瘤進(jìn)行報(bào)道。直到1992年Brisigotti等[3]將其命名為后腎腺瘤，并作為單獨(dú)類型列出。2016年WHO腎腫瘤病理組織學(xué)分型將其與后腎腺纖維瘤、后腎間質(zhì)瘤一起統(tǒng)稱為后腎腫瘤，且均為良性。

3.1 臨床特征后腎腫瘤可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于中年，男女比例為1:2～1:3[4]。本組病例中位年齡為51歲，符合文獻(xiàn)報(bào)道，但本組男性多于女性，與文獻(xiàn)不符合，考慮可能是病例數(shù)較少所致。后腎腫瘤臨床上常無明顯癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)[5]；少數(shù)有腹痛、血尿或發(fā)熱等癥狀[4]。本組3例無癥狀，另1例患兒出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱的癥狀，與文獻(xiàn)符合。約12%的后腎腫瘤患者合并紅細(xì)胞增多癥，這可能與腫瘤細(xì)胞可以分泌紅細(xì)胞生成素有關(guān)[6]，但本組4例均未發(fā)現(xiàn)合并有紅細(xì)胞增多癥。

3.2 CT表現(xiàn)后腎腫瘤多為單側(cè)發(fā)病，主要位于腎皮質(zhì)，直徑為0.3～20 cm不等，邊界清楚[7]，形態(tài)呈圓形或橢圓形，較大可突出腎輪廓外[8]，“外生性生長”為后腎腫瘤的主要特征之一[9]。本組病例發(fā)生部位、形態(tài)與文獻(xiàn)報(bào)道相符；2例呈外生性生長，另2例位于腎輪廓內(nèi)，考慮可能與腫瘤體積和起源位置有關(guān)。CT平掃腫瘤多呈等或稍高密度，內(nèi)密度可不均勻，極少數(shù)呈低密度，部分病灶可見斑點(diǎn)狀鈣化[10]。本組4例CT平掃均呈稍高于腎實(shí)質(zhì)密度，內(nèi)密度稍不均勻，與文獻(xiàn)一致；且有2例內(nèi)可見點(diǎn)狀或斑片狀鈣化高密度影，出現(xiàn)率較高，考慮可能鈣化也是后腎腫瘤的特征之一，但仍需要更多的病例支持。CT增強(qiáng)掃描腫瘤呈輕中度漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于鄰近正常腎實(shí)質(zhì)密度[7，11]。但本組病例中有1例呈動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減低，與文獻(xiàn)不符，考慮為少見的CT表現(xiàn)，說明對(duì)后腎腫瘤的影像學(xué)檢查結(jié)果分析仍需要深入研究。

3.3 病理及免疫組化后腎腫瘤與腎組織分界清，切面呈灰色、黃色或棕色，可有囊變、壞死或出血，少見鈣化，,組織細(xì)胞緊密堆積，細(xì)胞核小、均勻，無明顯異型性，排列呈管狀或乳頭狀，腎小球或花蕾樣結(jié)構(gòu)為后腎腫瘤的特點(diǎn)[12-13]。免疫組化染色示Vimentin、CK、CD57、WT-1多成陽性，CK7、RCC、EMA等多成陰性[14]，Ki-67<5%[15]。本組病例CD57只有1例弱陽性，CK7有2例陽性，與文獻(xiàn)不太符合，余各項(xiàng)基本與文獻(xiàn)相符。

3.4 鑒別診斷需要與后腎腫瘤鑒別的疾病主要有以下幾種：1)乳頭狀腎癌：是腎臟的乏血供惡性腫瘤，好發(fā)于中老年男性，腫瘤比后腎腫瘤更常出現(xiàn)片狀壞死、囊變，CT增強(qiáng)掃描也呈輕-中度強(qiáng)化，也可出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，此時(shí)CT很難鑒別[16]。最終確診需要病理檢查；2)腎嗜酸細(xì)胞瘤：是腎臟的良性腫瘤，CT平掃多表現(xiàn)等密度或稍低密度，大部分為富血供，典型者CT增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)可見低密度“星芒狀”或“輪輻狀”瘢痕，瘢痕組織延遲強(qiáng)化[17]。憑此特點(diǎn)可與后腎腫瘤鑒別；3)腎母細(xì)胞瘤：兒童常見的腎臟惡性腫瘤，發(fā)病高峰年齡在3～4歲，腫塊多較大，密度不均，容易發(fā)生壞死、囊變、鈣化，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，殘腎呈明顯“新月形”強(qiáng)化[18]；4)不典型血管平滑肌脂肪瘤：當(dāng)血管平滑肌脂肪瘤內(nèi)以平滑肌成分為主，血管和脂肪成分很少時(shí)，CT平掃很難發(fā)現(xiàn)脂性低密度成分，CT增強(qiáng)掃描呈輕中度強(qiáng)化，也可以出現(xiàn)持續(xù)、延遲強(qiáng)化，易與后腎腫瘤混淆[7]。

綜上所述，后腎腫瘤雖然很罕見，但CT平掃密度常稍高，壞死囊變較少，可有鈣化，CT增強(qiáng)掃描呈輕-中度延遲強(qiáng)化，腫瘤邊界清晰，呈良性腫瘤的生長方式，當(dāng)看到這些CT征象時(shí)，要想到有后腎腫瘤的可能性。結(jié)合臨床及其他檢查，酌情選擇手術(shù)方式。最終確診有賴于術(shù)后病理檢查。