張克斌，杜 杰，彭 英，趙桂生，劉 錚，黃小峰

(1.貴州水礦控股集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院腫瘤科,貴州 六盤水 553000；2.貴州水礦控股集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院影像科，貴州 六盤水 553000)

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，目前占全國惡性腫瘤發(fā)病率的第4位[1]。由于磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對軟組織具有較高的分辨率而且能多參數(shù)、多方位成像，可以清晰顯示直腸的結(jié)構(gòu)和腫瘤的大小，中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017版)已推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項目[2]。3.0T MRI屬超導(dǎo)型超高磁場，成像清晰，較普通MRI更具優(yōu)勢。通過回顧性分析在貴州水礦控股集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院手術(shù)的Ⅰ～Ⅲ期直腸癌的高場強3.0T MRI影像資料，探討其術(shù)前分期情況，并以術(shù)后病理診斷分期作為對照，以了解高場強3.0T MRI的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析貴州水礦控股集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院2013年3月至2018年6月收治的直腸癌患者78例，年齡29～78歲，中位年齡61歲?；颊咝g(shù)前均經(jīng)高場強3.0T MRI診斷、術(shù)后病理證實為直腸腺癌，且分期為Ⅰ～Ⅲ期；手術(shù)方式為Mile術(shù)式27例，Dixon術(shù)式51例(腹腔鏡下完成7例)。治療結(jié)束后按常規(guī)隨訪至2018年12月31日。

1.2 方法檢查時間：術(shù)前行盆腔高場強3.0T MRI檢查，并排除遠處轉(zhuǎn)移。檢查前腸道準備：要求患者在行MRI檢查前1周未做過鋇餐和鋇劑灌腸檢查，檢查前1 d半流質(zhì)飲食，檢查前禁食8 h以上。MRI檢查方法：采用飛利浦3.0T MRI掃描儀，行常規(guī)自回旋波序列軸位、矢狀位、冠狀位T1WI、T2WI掃描，必要時予釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)增強掃描及彌散加權(quán)成像(DWI)、高分辨率MRI(HR)檢查。然后由2位資深的放射科醫(yī)師認真閱讀患者MRI資料，術(shù)前重點觀察直腸腫瘤侵犯深度、范圍，淋巴結(jié)腫大情況。直腸癌原發(fā)灶分期(T分期)、淋巴結(jié)分期(N分期)參照美國癌癥聯(lián)合會第8版分期標準[3]。術(shù)前分期：以軸位高分辨T2WI評估原發(fā)腫瘤的大小及浸潤深度行T分期。T1期：向直腸內(nèi)突起的隆起或潰瘍病灶，肌層無增厚，層次清楚；T2期：腫瘤已侵及肌層，其外脂肪層結(jié)構(gòu)仍清晰；T3期：腫瘤已穿破低信號的肌層，進入脂肪層,或腫瘤組織已累及筋膜，使筋膜增厚；T4期：腫瘤呈不規(guī)則狀，軟組織腫塊已穿破筋膜，累及直腸周圍組織。N分期:根據(jù)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行MRI的N分期。N0期：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期：有1～3個局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2期：有4個以上局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)常規(guī)MRI檢查：淋巴結(jié)>5 mm、邊界呈毛刺狀或邊界模糊，內(nèi)信號不均認為轉(zhuǎn)移[4]；結(jié)合增強掃描、DWI、高分辨率MRI等進一步診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料進行描述性分析，計算構(gòu)成比，比較用χ2檢驗；用Kappa檢驗評估診斷結(jié)果的一致性，標準為>0.75為一致性好，>0.40～0.75為一致性較好，≤0.40為一致性差；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 78例直腸腺癌患者一般資料共入組78例直腸腺癌患者。男45例，女33例。年齡范圍29～78歲，中位年齡61歲，其中<65歲49例、≥65歲29例。部位：上段25例，中段29例，下段24例；手術(shù)方式：Mile術(shù)式27例，Dixon術(shù)式51例。臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期26例，Ⅲ期37例。分化程度：高分化25例，中分化31例，低分化22例。見表1。

表1 78例Ⅰ～Ⅲ期直腸腺癌患者一般資料

2.2 術(shù)前高場強3.0T MRI的T分期診斷結(jié)果術(shù)前高場強3.0T MRI行T分期診斷示T1期9例、T2期22例、T3期36例、T4期11例，術(shù)后病理診斷示T1期8例、T2期22例、T3期37例、T4期11例，術(shù)前高場強3.0T MRI總體診斷準確率為84.62%,且具有很好的一致性(Kappa=0.770，P<0.001)。術(shù)前高場強3.0T MRI的T分期診斷敏感性T1期75.00%、T2期77.27%、T3期89.19%、T4期90.91%、平均83.09%，特異性T1期95.71%、T2期91.07%、T3期92.68%、T4期98.51%、平均94.49%，診斷效率T1期85.90%、T2期87.18%、T3期91.03%、T4期97.44%、平均90.39%，診斷陽性預(yù)期值T1期66.67%、T2期77.27%、T3期91.67%、T4期90.91%、平均81.63%，診斷陰性預(yù)期值T1期97.10%、T2期91.07%、T3期90.48%、T4期98.51%、平均94.29%?？傮w上各項指標平均值均>80%。見表2、3。

表2 術(shù)前高場強3.0T MRI與術(shù)后病理診斷T分期比較

表3 術(shù)前高場強3.0T MRI的T分期診斷結(jié)果 %(n/n)

2.3 術(shù)前高場強3.0T MRI的N分期診斷結(jié)果術(shù)前高場強3.0T MRI行N分期診斷示N0期33例、N1期29例、N2期16例，術(shù)后病理診斷示N0期38例，N1期25例，N2期15例，術(shù)前高場強3.0T MRI總體診斷準確率為80.77%,且具有較好的一致性(Kappa=0.679，P<0.001)。術(shù)前高場強3.0T MRI的N分期診斷敏感性N0期86.84%、N1期80.00%、N2期66.67%、平均77.84%，特異性N0期100.00%、N1期83.02%、N2期90.48%、平均91.17%，診斷效率N0期93.59%、N1期82.05%、N2期85.90%、平均87.18%，診斷陽性預(yù)期值N0期100%、N1期68.97%、N2期62.50%、平均77.16%，診斷陰性預(yù)期值N0期88.89%、N1期89.80%、N2期91.94%、平均90.21%?？傮w各項指標平均值均>70%，但低于T分期診斷。見表4、5。

表4 術(shù)前高場強3.0T MRI與術(shù)后病理診斷N分期比較

表5 術(shù)前高場強3.0T MRI的N分期與術(shù)后病理N分期診斷結(jié)果比較 %(n/n)

3 討論

在術(shù)前診斷方面，高場強3.0T MRI的術(shù)前診斷T分期結(jié)果與術(shù)后病理診斷的T分期結(jié)果具有很好的一致性(Kappa=0.770，P<0.001)，在診斷敏感性、特異性、診斷效率、診斷陽性預(yù)期值、診斷陰性預(yù)期值等方面，各項指標平均值均>80%；N分期結(jié)果與術(shù)后病理也具有較好的一致性(Kappa=0.679，P<0.001)，在診斷的敏感性、特異性、診斷效率、診斷陽性預(yù)期值、診斷陰性預(yù)期值等方面，各項指標平均值均>70%。這說明術(shù)前3.0T MRI很好預(yù)測了T分期、較好預(yù)測了N分期，利于臨床采取相應(yīng)的治療策略，符合美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南2017年第2版推薦[5]：直腸癌治療前需進行精確臨床分期，并根據(jù)分期制定相應(yīng)的治療方案。

一項2012年的Meta分析發(fā)現(xiàn)，MRI術(shù)前行T分期的準確率、敏感性、特異性分別為85%、87%與75%[6]，本研究結(jié)果為90.39%、83.09%、94.49%，準確率及特異性好于報道結(jié)果，考慮與近年來影像技術(shù)的進步有關(guān)。2012年以前，多為1.5T MRI。而無論是影像的清晰度、信噪比和分辨力，還是功能成像、代謝成像方面，3.0T MRI均明顯優(yōu)于1.5T MRI，故提高了診斷的準確率及特異性。本研究在敏感度方面略低于文獻報道，考慮與閱片技術(shù)等有關(guān)。

近期另一文獻報道T分期的以上3項數(shù)據(jù)分別為87%、80.35%與85.47%[7]，亦均低于本研究結(jié)果，同時其術(shù)前診斷的T分期結(jié)果與術(shù)后病理T分期結(jié)果具僅有較好一致性(Kappa=0.564，P<0.05),考慮為不同品牌機器之間的差異所致。同理，該文獻N分期的準確率平均值、敏感性平均值、特異性平均值及診斷一致性分別為83.77%、75.47%、87.97%，Kappa=0.634、P<0.05[7]，本研究的分別為87.18%、77.84%、91.17%，Kappa=0.679、P<0.001，亦略好于該報道。

相同的機器條件下,戴崢報道MRI術(shù)前行T分期的總準確率為84.3%(43/51),與術(shù)后病理的一致性檢驗Kappa=0.740，P<0.01[8]。本研究為84.62%(66/78)，Kappa=0.770、P<0.001，與上述研究均高度吻合，說明本研究具有較好的可重復(fù)性，可信度較高，術(shù)前T分期的指導(dǎo)意義明顯。

高場強3.0T MRI診斷N分期難度較大，因僅依據(jù)淋巴結(jié)大小判斷轉(zhuǎn)移并不可靠[9]，結(jié)合高分辨率MRI、功能MRI及特異性造影劑使用，能使診斷效能得以提高。如DWI的使用：惡性淋巴結(jié)在DWI圖像上信號增高，表觀擴散系數(shù)圖像上為低信號，表觀擴散系數(shù)值減低[10]，能快速發(fā)現(xiàn)和定位淋巴結(jié)[11]。本研究亦根據(jù)情況選擇性使用了以上方法，使N分期的診斷總準確率達到了80.77%。

最近有文獻指出，腫瘤沉積特指存在于原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域內(nèi)(結(jié)腸系膜和直腸系膜的脂肪組織內(nèi))的孤立腫瘤結(jié)節(jié)，其內(nèi)沒有可辨認的淋巴結(jié)、血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，多數(shù)腫瘤沉積源于血管淋巴管浸潤，亦為一個較差的預(yù)后風(fēng)險指標[12]，但本研究未將其作為觀察指標納入研究，是為缺陷。

綜上所述，高場強3.0T MRI在直腸癌診斷中具重要價值，能協(xié)助分期，指導(dǎo)采取正確的治療方式，值得臨床推廣使用。