王亞敏， 周震， 刀俊峰， 陳祈月， 劉文靜， 宋光保

1. 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周病科，廣東 廣州（510280）； 2. 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院種植中心，廣東 廣州（510280）； 3. 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科，廣東 廣州（510280）； 4. 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院海珠院區(qū)牙體牙髓科，廣東 廣州（510280）； 5.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院特診中心，廣東 廣州（510280）

上頜前牙區(qū)單牙缺失常由外傷、牙周病、根尖周病變等原因引起，缺牙區(qū)多伴有明顯的唇側(cè)骨吸收以及軟組織塌陷，對(duì)于該類患者常需行骨增量手術(shù)以獲得足夠的牙槽嵴寬度和高度后才能進(jìn)行種植手術(shù)。近年來(lái)，濃縮生長(zhǎng)因子（concentrated growth factor，CGF）在牙周及種植領(lǐng)域應(yīng)用于促軟硬組織愈合和再生［1-4］。筆者應(yīng)用CGF 于上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨缺損區(qū)引導(dǎo)骨再生（guided bone regeneration，GBR）取得明顯效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取 2017 年 4 月至 2018 年 6 月在南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院就診的擬行缺牙種植修復(fù)術(shù)的上頜單個(gè)前牙缺失伴唇側(cè)骨缺損患者40 例，牙槽嵴寬度低于3 mm，牙槽嵴高度及鄰牙骨高度正常，擬采取引導(dǎo)骨再生術(shù)行骨增量。40 例患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，其中觀察組男性12 例，女性8 例，平均年齡（30.5 ± 5.1）歲；對(duì)照組男性13 例，女性7例，平均年齡（28.6 ± 6.7）歲。觀察組將液態(tài)CGF與骨移植材料混合并于膠原膜上覆蓋CGF 膜行GBR 術(shù)，對(duì)照組采取常規(guī)骨移植材料蓋膠原膜行GBR 術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，無(wú)拔牙或種植手術(shù)禁忌癥、無(wú)嚴(yán)重的咬合功能紊亂或磨牙癥、無(wú)未控制的鄰牙根尖周疾病，無(wú)急性的局部感染、無(wú)進(jìn)行性牙周炎或者牙周疾病，無(wú)放療、雙磷酸鹽治療史，無(wú)吸煙史。②依從性及口腔衛(wèi)生維護(hù)良好，患者簽字同意進(jìn)行種植修復(fù)。本研究經(jīng)過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 主要儀器及材料

超聲骨刀（賽法登特，意大利），天博齒固羥基磷灰石生物陶瓷（北京意化健科貿(mào)有限責(zé)任公司，中國(guó)），海奧生物膜（煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司，中國(guó)），Medifuge 離心加速機(jī)（Silfradent，意大利）；錐形束CT（QR srl，意大利）

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行完善體格檢查及血液檢查，并于術(shù)前拍攝CBCT 測(cè)量術(shù)區(qū)牙槽嵴寬度。

1.3.2 CGF 的制備 術(shù)前采集患者上臂靜脈血20 mL，分別注入兩支試管各10 mL。試管在Medifuge 離心加速機(jī)中變速離心12 min 得到三層離心物，棄上層血清；一支液態(tài)CGF 用于制作CGF 膜，另一支液態(tài)CGF 用于混合骨粉。如圖1。

a: extracting liquid CGF; b: generating CGF film; c: pressing CGF film;CGF:concentrated growth factorFigure 1 Preparation of CGF圖1 CGF 的制備

1.3.3 引導(dǎo)骨再生手術(shù)過(guò)程 術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉下于缺牙區(qū)行梯形切口，翻瓣，顯露牙槽骨。觀察組去除植骨區(qū)肉芽后去皮質(zhì)化，于唇側(cè)骨缺損區(qū)植入適量混合CGF 的天博骨粉及自體骨，覆蓋膠原膜，膜釘固定膠原膜后覆蓋CGF 膜于膠原膜表面與牙槽嵴頂，無(wú)張力縫合關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后使用抗生素7 d，14 d 后拆線。一期術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查CBCT，檢查成骨效果。對(duì)照組僅采用常規(guī)GBR 技術(shù)行缺牙區(qū)骨增量。觀察組典型病例手術(shù)過(guò)程如圖2 所示。

1.4 術(shù)后效果評(píng)估

a: exposure of the operation area; b: collagen membrane of the bone graft cover; c: CGF membrane of the cover;CGF:concentrated growth factorFigure 2 Application of CGF to guide bone regeneration in the maxillary anterior teeth圖2 應(yīng)用濃縮生長(zhǎng)因子于上頜前牙區(qū)骨缺損引導(dǎo)骨再生

1.4.1 術(shù)后檢查 術(shù)后臨床評(píng)估創(chuàng)口愈合情況。術(shù)后即刻拍攝CBCT，觀察植骨情況；術(shù)后半年復(fù)查CBCT，觀察成骨效果，評(píng)估骨量變化。

1.4.2 創(chuàng)口愈合的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 按照Wachtel等［5］提出的早期愈合指數(shù)（early healing index，EHI）進(jìn)行評(píng)估。EHI 將術(shù)后5 d 的創(chuàng)口分為5 級(jí)愈合狀態(tài)，EHI 1 級(jí)為一期創(chuàng)口閉合后5 d 軟組織瓣完全關(guān)閉，無(wú)纖維蛋白線。EHI 2 級(jí)為一期創(chuàng)口閉合后5 d 軟組織瓣完全關(guān)閉，有纖維蛋白線。EHI 3 級(jí)為軟組織瓣完全關(guān)閉，切口及相鄰區(qū)域被纖維蛋白覆蓋。EHI 4 級(jí)為軟組織瓣關(guān)閉不完全，創(chuàng)口區(qū)域部分壞死。EHI 5 級(jí)為瓣閉合不完全，創(chuàng)口區(qū)域壞死。EHI 1 級(jí)、2 級(jí)或 3 級(jí)為一期愈合，EHI 4 級(jí)或5 級(jí)為二期愈合。創(chuàng)口評(píng)估由同一名醫(yī)生完成，如圖3。

a: healing was the primary intention in the observation group; b:healing was the secondary intention in the control group; CGF:concentrated growth factorFigure 3 Application of CGF to guide bone regeneration and soft tissue healing圖3 應(yīng)用CGF 引導(dǎo)骨再生軟組織愈合情況

1.4.3 影像學(xué)檢查評(píng)估 于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后半年拍攝CBCT 測(cè)量牙槽嵴頂、嵴頂下3 mm 及6 mm 處的骨寬度值，取三個(gè)數(shù)值的平均數(shù)為牙槽嵴寬度。利用圖像處理軟件Image Pro Plus 6.0 測(cè)量，數(shù)據(jù)測(cè)量由同一名醫(yī)生完成，反復(fù)測(cè)量3 次，最終結(jié)果取平均值，數(shù)值精確到0.01 mm，如圖4。

a-c：effect of CGF-guided bone regeneration before，immediately after and 6 months after operation in the observation group；d-f：effect of guided bone regeneration before，immediately after and 6 months after the operation in the control group; CGF: concentrated growth factorFigure 4 The effect of CGF guided bone regeneration in the observation group was better than the control group圖4 觀察組應(yīng)用CGF 引導(dǎo)骨再生效果優(yōu)于對(duì)照組

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)，組間比較采用Wilconxon 秩和檢驗(yàn)。顯著性水平取α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料比較

本研究中觀察組男性12 例，女性8 例，平均年齡（30.5 ± 5.1）歲。對(duì)照組男性13 例，女性7 例，平均年齡（28.6 ± 6.7）歲。觀察組缺牙時(shí)間為（6 ±0.3）個(gè)月，對(duì)照組缺牙時(shí)間（5.5 ± 0.8）個(gè)月。兩組性別、年齡、缺牙時(shí)間差異無(wú)顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 臨床、影像學(xué)檢查分析

觀察組一期愈合20 例，二期愈合0 例；對(duì)照組一期愈合15 例，二期愈合5 例。觀察組一期愈合率100%，對(duì)照組一期愈合率75%，觀察組一期愈合率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.017）。觀察影像學(xué)資料，可見(jiàn)兩組均有骨寬度明顯增加，并且可見(jiàn)唇側(cè)皮質(zhì)骨形成。觀察組和對(duì)照組的術(shù)前平均牙槽嵴寬度分別為（2.37 ± 0.31）mm、（2.42 ± 0.55）mm（P＝0.688），具有可比性；觀察組和對(duì)照組牙槽嵴寬度變化值為（3.70±0.28）mm、（2.96±0.16）mm，觀察組大于對(duì)照組（P<0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后牙槽嵴寬度及骨寬度變化量Table 1 Alveolar ridge width before and after operation and bone augmentation in the two groups ±s,mm

表1 兩組術(shù)前術(shù)后牙槽嵴寬度及骨寬度變化量Table 1 Alveolar ridge width before and after operation and bone augmentation in the two groups ±s,mm

Control group 2.42±0.37 5.38±0.41 2.96±0.16 P Observation group 2.37±0.35 6.07±0.38 3.70±0.28 Width of the alveolar ridge before operation Width of the alveolar ridge after operation Variation of the bone width t-0.41 5.53 10.01 0.688<0.001<0.001

3 討 論

本臨床研究結(jié)果顯示CGF 應(yīng)用于上頜前牙區(qū)的觀察組較對(duì)照組獲得了更高的一期愈合率和良好的新骨形成。一期愈合是牙周與種植美學(xué)手術(shù)中至關(guān)重要的一步，不良的愈合可導(dǎo)致創(chuàng)口裂開(kāi)、組織缺損、以及纖維組織和增生性瘢痕的形成，所以良好的愈合是手術(shù)成功的關(guān)鍵［6］。CGF 作為血小板濃縮提取制品最新一代提取物，具有更高濃度的生長(zhǎng)因子及纖維蛋白，促進(jìn)組織再生能力更強(qiáng)［7］。該類提取物很早就在臨床上用于促進(jìn)組織愈合，有研究認(rèn)為其在促進(jìn)軟組織愈合上有明顯優(yōu)勢(shì)［8-10］，也有研究認(rèn)為在局部施用的生長(zhǎng)因子作用時(shí)間短而對(duì)創(chuàng)口愈合無(wú)法產(chǎn)生重大影響［11］。本研究的兩組均進(jìn)行了充分過(guò)量植骨、使用膜釘固定膠原膜，充分減張嚴(yán)密縫合。結(jié)果顯示對(duì)照組存在5 例二期愈合，觀察組均為一期愈合。若單獨(dú)使用CGF 膜，其存在作用時(shí)間短，吸收快的缺點(diǎn)。觀察組采用膠原膜聯(lián)合CGF 膜即雙層膜技術(shù)，結(jié)合了自體膜攜帶自身生長(zhǎng)因子和異種來(lái)源的生物膜相對(duì)高的穩(wěn)定性兩方面的優(yōu)勢(shì)。研究認(rèn)為CGF具有一定的促軟組織生長(zhǎng)的能力，與本研究中較高的一期愈合率結(jié)論相一致。除此之外，愈合情況與軟組織瓣的設(shè)計(jì)、縫合、感染等因素都密不可分。

多數(shù)研究顯示CGF 對(duì)于早期成骨有明顯優(yōu)勢(shì)，也有研究指出在4 個(gè)月后差異不大［12-13］。CGF的優(yōu)勢(shì)在于其包含多種生長(zhǎng)因子，作用機(jī)制在于各種高濃度生長(zhǎng)因子與纖維蛋白原共同構(gòu)成纖維網(wǎng)狀支架。生長(zhǎng)因子包括表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、骨形成蛋白、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等，可促進(jìn)細(xì)胞增殖、血管生成、基質(zhì)合成、抑制破骨細(xì)胞、誘導(dǎo)骨組織異位成骨等等［14］。對(duì)照組二期愈合的病例可見(jiàn)術(shù)后半年部分肉芽組織長(zhǎng)入新生骨表面，通常在二期植入手術(shù)中需要去除肉芽組織，種植同期行二次骨增量來(lái)滿足種植需求，這也是一期愈合較二期愈合的成骨效果更好的一方面因素。研究也證實(shí)來(lái)自血小板濃縮提取的自體膜較膠原膜更能促進(jìn)骨愈合［15-17］。CGF 內(nèi)的活性成分可刺激成骨細(xì)胞在骨移植材料中的遷移、增殖及分化，有研究在上頜竇提升術(shù)中將CGF 單獨(dú)置于提升后上頜竇膜分離后所形成的空間里并同期植入種植體，術(shù)后4～6 個(gè)月可見(jiàn)種植體周?chē)律牵?8-19］，說(shuō)明CGF 具有良好的骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性。動(dòng)物學(xué)研究也顯示CGF 混合自體骨明顯優(yōu)于單純使用自體骨修復(fù)種植體周?chē)侨睋p［20］。此外，觀察組中骨粉與液態(tài)CGF 進(jìn)行混合形成粘性骨塊，較對(duì)照組松散骨粉更容易貼合植骨表面。人工骨粉混合CGF 后具有一定的骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性，這使其相較于不具有骨誘導(dǎo)性和骨生成性的人工骨粉具有更優(yōu)越的成骨效果［21］。

綜上所述，CGF 來(lái)源于患者自身血液，具有良好的生物相容性、無(wú)抗原性，且費(fèi)用較低制作簡(jiǎn)單，應(yīng)用于上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨缺損引導(dǎo)骨再生取得較好的一期愈合率和骨增量。但是本研究存在觀察時(shí)間較短，樣本量較少，具有一定局限性等不足之處，在以后的臨床研究中將延長(zhǎng)觀察時(shí)間，擴(kuò)大樣本量，為臨床工作提供更多的研究基礎(chǔ)。