王亞敏, 周震, 刀俊峰, 陳祈月, 劉文靜, 宋光保
1. 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周病科,廣東 廣州(510280); 2. 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院種植中心,廣東 廣州(510280); 3. 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科,廣東 廣州(510280); 4. 南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院海珠院區(qū)牙體牙髓科,廣東 廣州(510280); 5.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院特診中心,廣東 廣州(510280)
上頜前牙區(qū)單牙缺失常由外傷、牙周病、根尖周病變等原因引起,缺牙區(qū)多伴有明顯的唇側(cè)骨吸收以及軟組織塌陷,對(duì)于該類患者常需行骨增量手術(shù)以獲得足夠的牙槽嵴寬度和高度后才能進(jìn)行種植手術(shù)。近年來(lái),濃縮生長(zhǎng)因子(concentrated growth factor,CGF)在牙周及種植領(lǐng)域應(yīng)用于促軟硬組織愈合和再生[1-4]。筆者應(yīng)用CGF 于上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨缺損區(qū)引導(dǎo)骨再生(guided bone regeneration,GBR)取得明顯效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取 2017 年 4 月至 2018 年 6 月在南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院就診的擬行缺牙種植修復(fù)術(shù)的上頜單個(gè)前牙缺失伴唇側(cè)骨缺損患者40 例,牙槽嵴寬度低于3 mm,牙槽嵴高度及鄰牙骨高度正常,擬采取引導(dǎo)骨再生術(shù)行骨增量。40 例患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組,其中觀察組男性12 例,女性8 例,平均年齡(30.5 ± 5.1)歲;對(duì)照組男性13 例,女性7例,平均年齡(28.6 ± 6.7)歲。觀察組將液態(tài)CGF與骨移植材料混合并于膠原膜上覆蓋CGF 膜行GBR 術(shù),對(duì)照組采取常規(guī)骨移植材料蓋膠原膜行GBR 術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):①全身無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,無(wú)拔牙或種植手術(shù)禁忌癥、無(wú)嚴(yán)重的咬合功能紊亂或磨牙癥、無(wú)未控制的鄰牙根尖周疾病,無(wú)急性的局部感染、無(wú)進(jìn)行性牙周炎或者牙周疾病,無(wú)放療、雙磷酸鹽治療史,無(wú)吸煙史。②依從性及口腔衛(wèi)生維護(hù)良好,患者簽字同意進(jìn)行種植修復(fù)。本研究經(jīng)過(guò)南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
超聲骨刀(賽法登特,意大利),天博齒固羥基磷灰石生物陶瓷(北京意化健科貿(mào)有限責(zé)任公司,中國(guó)),海奧生物膜(煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司,中國(guó)),Medifuge 離心加速機(jī)(Silfradent,意大利);錐形束CT(QR srl,意大利)
1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行完善體格檢查及血液檢查,并于術(shù)前拍攝CBCT 測(cè)量術(shù)區(qū)牙槽嵴寬度。
1.3.2 CGF 的制備 術(shù)前采集患者上臂靜脈血20 mL,分別注入兩支試管各10 mL。試管在Medifuge 離心加速機(jī)中變速離心12 min 得到三層離心物,棄上層血清;一支液態(tài)CGF 用于制作CGF 膜,另一支液態(tài)CGF 用于混合骨粉。如圖1。
a: extracting liquid CGF; b: generating CGF film; c: pressing CGF film;CGF:concentrated growth factorFigure 1 Preparation of CGF圖1 CGF 的制備
1.3.3 引導(dǎo)骨再生手術(shù)過(guò)程 術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素,常規(guī)消毒鋪巾,局部浸潤(rùn)麻醉下于缺牙區(qū)行梯形切口,翻瓣,顯露牙槽骨。觀察組去除植骨區(qū)肉芽后去皮質(zhì)化,于唇側(cè)骨缺損區(qū)植入適量混合CGF 的天博骨粉及自體骨,覆蓋膠原膜,膜釘固定膠原膜后覆蓋CGF 膜于膠原膜表面與牙槽嵴頂,無(wú)張力縫合關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后使用抗生素7 d,14 d 后拆線。一期術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查CBCT,檢查成骨效果。對(duì)照組僅采用常規(guī)GBR 技術(shù)行缺牙區(qū)骨增量。觀察組典型病例手術(shù)過(guò)程如圖2 所示。
a: exposure of the operation area; b: collagen membrane of the bone graft cover; c: CGF membrane of the cover;CGF:concentrated growth factorFigure 2 Application of CGF to guide bone regeneration in the maxillary anterior teeth圖2 應(yīng)用濃縮生長(zhǎng)因子于上頜前牙區(qū)骨缺損引導(dǎo)骨再生
1.4.1 術(shù)后檢查 術(shù)后臨床評(píng)估創(chuàng)口愈合情況。術(shù)后即刻拍攝CBCT,觀察植骨情況;術(shù)后半年復(fù)查CBCT,觀察成骨效果,評(píng)估骨量變化。
1.4.2 創(chuàng)口愈合的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 按照Wachtel等[5]提出的早期愈合指數(shù)(early healing index,EHI)進(jìn)行評(píng)估。EHI 將術(shù)后5 d 的創(chuàng)口分為5 級(jí)愈合狀態(tài),EHI 1 級(jí)為一期創(chuàng)口閉合后5 d 軟組織瓣完全關(guān)閉,無(wú)纖維蛋白線。EHI 2 級(jí)為一期創(chuàng)口閉合后5 d 軟組織瓣完全關(guān)閉,有纖維蛋白線。EHI 3 級(jí)為軟組織瓣完全關(guān)閉,切口及相鄰區(qū)域被纖維蛋白覆蓋。EHI 4 級(jí)為軟組織瓣關(guān)閉不完全,創(chuàng)口區(qū)域部分壞死。EHI 5 級(jí)為瓣閉合不完全,創(chuàng)口區(qū)域壞死。EHI 1 級(jí)、2 級(jí)或 3 級(jí)為一期愈合,EHI 4 級(jí)或5 級(jí)為二期愈合。創(chuàng)口評(píng)估由同一名醫(yī)生完成,如圖3。
a: healing was the primary intention in the observation group; b:healing was the secondary intention in the control group; CGF:concentrated growth factorFigure 3 Application of CGF to guide bone regeneration and soft tissue healing圖3 應(yīng)用CGF 引導(dǎo)骨再生軟組織愈合情況
1.4.3 影像學(xué)檢查評(píng)估 于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后半年拍攝CBCT 測(cè)量牙槽嵴頂、嵴頂下3 mm 及6 mm 處的骨寬度值,取三個(gè)數(shù)值的平均數(shù)為牙槽嵴寬度。利用圖像處理軟件Image Pro Plus 6.0 測(cè)量,數(shù)據(jù)測(cè)量由同一名醫(yī)生完成,反復(fù)測(cè)量3 次,最終結(jié)果取平均值,數(shù)值精確到0.01 mm,如圖4。
a-c:effect of CGF-guided bone regeneration before,immediately after and 6 months after operation in the observation group;d-f:effect of guided bone regeneration before,immediately after and 6 months after the operation in the control group; CGF: concentrated growth factorFigure 4 The effect of CGF guided bone regeneration in the observation group was better than the control group圖4 觀察組應(yīng)用CGF 引導(dǎo)骨再生效果優(yōu)于對(duì)照組
采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用表示,計(jì)數(shù)資料用百分率表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布時(shí),組間比較采用Wilconxon 秩和檢驗(yàn)。顯著性水平取α=0.05。
本研究中觀察組男性12 例,女性8 例,平均年齡(30.5 ± 5.1)歲。對(duì)照組男性13 例,女性7 例,平均年齡(28.6 ± 6.7)歲。觀察組缺牙時(shí)間為(6 ±0.3)個(gè)月,對(duì)照組缺牙時(shí)間(5.5 ± 0.8)個(gè)月。兩組性別、年齡、缺牙時(shí)間差異無(wú)顯著性意義(P>0.05),具有可比性。
觀察組一期愈合20 例,二期愈合0 例;對(duì)照組一期愈合15 例,二期愈合5 例。觀察組一期愈合率100%,對(duì)照組一期愈合率75%,觀察組一期愈合率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。觀察影像學(xué)資料,可見(jiàn)兩組均有骨寬度明顯增加,并且可見(jiàn)唇側(cè)皮質(zhì)骨形成。觀察組和對(duì)照組的術(shù)前平均牙槽嵴寬度分別為(2.37 ± 0.31)mm、(2.42 ± 0.55)mm(P=0.688),具有可比性;觀察組和對(duì)照組牙槽嵴寬度變化值為(3.70±0.28)mm、(2.96±0.16)mm,觀察組大于對(duì)照組(P<0.001),見(jiàn)表1。
表1 兩組術(shù)前術(shù)后牙槽嵴寬度及骨寬度變化量Table 1 Alveolar ridge width before and after operation and bone augmentation in the two groups ±s,mm
表1 兩組術(shù)前術(shù)后牙槽嵴寬度及骨寬度變化量Table 1 Alveolar ridge width before and after operation and bone augmentation in the two groups ±s,mm
Control group 2.42±0.37 5.38±0.41 2.96±0.16 P Observation group 2.37±0.35 6.07±0.38 3.70±0.28 Width of the alveolar ridge before operation Width of the alveolar ridge after operation Variation of the bone width t-0.41 5.53 10.01 0.688<0.001<0.001
本臨床研究結(jié)果顯示CGF 應(yīng)用于上頜前牙區(qū)的觀察組較對(duì)照組獲得了更高的一期愈合率和良好的新骨形成。一期愈合是牙周與種植美學(xué)手術(shù)中至關(guān)重要的一步,不良的愈合可導(dǎo)致創(chuàng)口裂開(kāi)、組織缺損、以及纖維組織和增生性瘢痕的形成,所以良好的愈合是手術(shù)成功的關(guān)鍵[6]。CGF 作為血小板濃縮提取制品最新一代提取物,具有更高濃度的生長(zhǎng)因子及纖維蛋白,促進(jìn)組織再生能力更強(qiáng)[7]。該類提取物很早就在臨床上用于促進(jìn)組織愈合,有研究認(rèn)為其在促進(jìn)軟組織愈合上有明顯優(yōu)勢(shì)[8-10],也有研究認(rèn)為在局部施用的生長(zhǎng)因子作用時(shí)間短而對(duì)創(chuàng)口愈合無(wú)法產(chǎn)生重大影響[11]。本研究的兩組均進(jìn)行了充分過(guò)量植骨、使用膜釘固定膠原膜,充分減張嚴(yán)密縫合。結(jié)果顯示對(duì)照組存在5 例二期愈合,觀察組均為一期愈合。若單獨(dú)使用CGF 膜,其存在作用時(shí)間短,吸收快的缺點(diǎn)。觀察組采用膠原膜聯(lián)合CGF 膜即雙層膜技術(shù),結(jié)合了自體膜攜帶自身生長(zhǎng)因子和異種來(lái)源的生物膜相對(duì)高的穩(wěn)定性兩方面的優(yōu)勢(shì)。研究認(rèn)為CGF具有一定的促軟組織生長(zhǎng)的能力,與本研究中較高的一期愈合率結(jié)論相一致。除此之外,愈合情況與軟組織瓣的設(shè)計(jì)、縫合、感染等因素都密不可分。
多數(shù)研究顯示CGF 對(duì)于早期成骨有明顯優(yōu)勢(shì),也有研究指出在4 個(gè)月后差異不大[12-13]。CGF的優(yōu)勢(shì)在于其包含多種生長(zhǎng)因子,作用機(jī)制在于各種高濃度生長(zhǎng)因子與纖維蛋白原共同構(gòu)成纖維網(wǎng)狀支架。生長(zhǎng)因子包括表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、骨形成蛋白、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等,可促進(jìn)細(xì)胞增殖、血管生成、基質(zhì)合成、抑制破骨細(xì)胞、誘導(dǎo)骨組織異位成骨等等[14]。對(duì)照組二期愈合的病例可見(jiàn)術(shù)后半年部分肉芽組織長(zhǎng)入新生骨表面,通常在二期植入手術(shù)中需要去除肉芽組織,種植同期行二次骨增量來(lái)滿足種植需求,這也是一期愈合較二期愈合的成骨效果更好的一方面因素。研究也證實(shí)來(lái)自血小板濃縮提取的自體膜較膠原膜更能促進(jìn)骨愈合[15-17]。CGF 內(nèi)的活性成分可刺激成骨細(xì)胞在骨移植材料中的遷移、增殖及分化,有研究在上頜竇提升術(shù)中將CGF 單獨(dú)置于提升后上頜竇膜分離后所形成的空間里并同期植入種植體,術(shù)后4~6 個(gè)月可見(jiàn)種植體周?chē)律牵?8-19],說(shuō)明CGF 具有良好的骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性。動(dòng)物學(xué)研究也顯示CGF 混合自體骨明顯優(yōu)于單純使用自體骨修復(fù)種植體周?chē)侨睋p[20]。此外,觀察組中骨粉與液態(tài)CGF 進(jìn)行混合形成粘性骨塊,較對(duì)照組松散骨粉更容易貼合植骨表面。人工骨粉混合CGF 后具有一定的骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性,這使其相較于不具有骨誘導(dǎo)性和骨生成性的人工骨粉具有更優(yōu)越的成骨效果[21]。
綜上所述,CGF 來(lái)源于患者自身血液,具有良好的生物相容性、無(wú)抗原性,且費(fèi)用較低制作簡(jiǎn)單,應(yīng)用于上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨缺損引導(dǎo)骨再生取得較好的一期愈合率和骨增量。但是本研究存在觀察時(shí)間較短,樣本量較少,具有一定局限性等不足之處,在以后的臨床研究中將延長(zhǎng)觀察時(shí)間,擴(kuò)大樣本量,為臨床工作提供更多的研究基礎(chǔ)。