李 翔，肖雪蓮，馬 健

(1.四川錦欣婦幼兒童醫(yī)院靜秀路院區(qū)檢驗科，成都 610066；2.成都市錦江區(qū)婦幼保健院檢驗科，成都 610061)

臨床實驗室進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制是監(jiān)測分析系統(tǒng)質(zhì)量達(dá)標(biāo)與否的一種有效手段，分析儀檢測系統(tǒng)測定的準(zhǔn)確與否，關(guān)鍵取決于檢測系統(tǒng)的精密度(或稱不精密度)和準(zhǔn)確度(或稱不準(zhǔn)確度)。實驗室往往只著重建立統(tǒng)一的質(zhì)控規(guī)則，而缺乏對兩者綜合性能的評價研究，這對于分析性能好的測定項目勢必會造成成本的提高[1-3]，反之對于分析性能差的測定項目得不到質(zhì)量保證。為此，結(jié)合“Westgard西格瑪質(zhì)控規(guī)則”，利用兩種不同來源允許總誤差驗證實驗室數(shù)據(jù)(本室)，以發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)質(zhì)量控制工作的不斷改進(jìn)提高。

1 材料和方法

1.1 儀器與試劑

1.1.1 貝克曼AU5800全自動生化儀

1.1.2 原裝配套質(zhì)控品和試劑：質(zhì)控品：中值質(zhì)控品(批號：1255UN)、高值質(zhì)控品(批號：945UE)，均為朗道公司生產(chǎn)。試劑：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、膽堿酯酶(CHE)、乳酸脫氫酶(LDH)、尿素(UREA)、肌酐(CREA)和尿酸(UA)。

1.2 方法

1.2.1 允許總誤差(TEa)：見表1。根據(jù)生物學(xué)變異[4-6]，利用三等質(zhì)量指標(biāo)[7]，計算出TEa，及中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T403-2012《臨床生物化學(xué)檢驗常規(guī)項目分析質(zhì)量目標(biāo)》的TEa[8]。

1.2.2 計算偏倚(Bias)：2018年度本室參加的三次衛(wèi)生部臨床檢驗中心(NCCl)評價結(jié)果，15個數(shù)據(jù)的絕對值的平均數(shù)計算出偏倚，見表2。

表1 三等質(zhì)量指標(biāo)

表2檢查項目對應(yīng)不同來源TEa西格瑪值及質(zhì)量目標(biāo)優(yōu)先改進(jìn)

注：①質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)(QGI)：QGI<0.8,提示導(dǎo)致方法性能不佳的主要原則是精密度超出允許范圍，優(yōu)先改進(jìn)精密度；GGI>1.2，提示方法準(zhǔn)確度較差，優(yōu)先改進(jìn)準(zhǔn)確度；QGI在0.8-1.2之間，提示準(zhǔn)確度和精密度均需改進(jìn)[11]。②σ≥6時，不需要改進(jìn)。表2只是不同方式下針對σ<6時需要優(yōu)先改進(jìn)的情況。

1.2.4 數(shù)據(jù)處理：運用公式σ=(TEa-Bias)/CV)分別計算出兩種不同允許總誤差下各自項目的σ值，見表2。

1.2.5 計算質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)(QGI)[11]：查找未能達(dá)到6σ的主要原因：QGI=bias%/(1.5×CV%)，見表2。1.2.6 西格瑪QC設(shè)計及分析批長度設(shè)定：利用計算的西格瑪值，對應(yīng)圖1[12]選擇最優(yōu)質(zhì)量控制方法以及分析批長度的設(shè)定。

圖1 Westgard Sigma規(guī)則 QC設(shè)計與分析批長度設(shè)定

2 結(jié)果

不同TEa計算出的對應(yīng)項目的σ值，見表3。

表3 不同TEa計算出對應(yīng)項目的σ值，根據(jù)圖1設(shè)定質(zhì)控規(guī)則

3 討論

六西格瑪(6σ)管理法起源于工業(yè)，σ值越大，表示檢測分析性能越好，滿足顧客要求的能力就越強[14]，對臨床實驗室而言，小于3σ性能的檢測方法必須立即尋找引起誤差的原因并采取有效改進(jìn)措施直至更換檢測方法。

根據(jù)圖1可以看出,相應(yīng)的質(zhì)控規(guī)則與每批可以檢測病人的樣品數(shù)相結(jié)合，如具有6σ檢測水平時，分析批長度為1 000個樣本個數(shù)，進(jìn)行2個水平的質(zhì)控品檢測，使用單一13S的質(zhì)控規(guī)則；具有5σ檢測水平時，除使用3個質(zhì)控規(guī)則外，還需限制分析批長度為450個樣本個數(shù)；具有4σ檢測水平時，除使用4個質(zhì)控規(guī)則外，還需限制分析批長度為200個樣本個數(shù)；具有3σ檢測水平時，除使用5個質(zhì)控規(guī)則外，還需限制分析批長度為45個樣本個數(shù)。充分吸收了PARVIN等[15]的病人樣品檢測結(jié)果的風(fēng)險理論[15]。

從表3結(jié)果可以看出，本室收集的數(shù)據(jù)所得出的結(jié)果利用生物學(xué)變異得到的結(jié)果并未達(dá)到滿意的要求，大部分的項目σ<4,需要花費很大的精力對CV和bias進(jìn)行改進(jìn)以此降低TEa，本室暫且達(dá)不到此要求，有待提高質(zhì)量管理要求。衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)計算出的5個項目(ALT，TP，LDH，UREA，CREA)小于4σ，利用生物學(xué)三等質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)加以分析原因可以看出：ALT由于質(zhì)控中值(1 255UN)不精密度偏大，只達(dá)到生物學(xué)對應(yīng)不精密度的最低要求，需要加強管理，降低不精密度；TP，UREA，LDH不精密度和不準(zhǔn)確度處于適當(dāng)檔次，LDH查其原因，由于試劑周期過長，加強試劑管理，減少儀器試劑周期長度，其余兩項利用質(zhì)控規(guī)則，增加室內(nèi)質(zhì)控頻率，認(rèn)真分析檢測結(jié)果。CREA由于使用的是苦味酸法，平時標(biāo)本量不大，采用每次少量加入方式進(jìn)行試劑的更換可以解決，但由于人員操作流動性較大，導(dǎo)致試劑加樣管理不當(dāng)，需要加強試劑記錄以及人員控制。

QGI值可以科學(xué)地指導(dǎo)實驗室決策優(yōu)先精密度還是準(zhǔn)確度。從表3看出ALT，AST，TP，ALB，TBIL，GGT，CREA，UREA和UA需要優(yōu)先改進(jìn)精密度；LDH精密度和準(zhǔn)確度都需要改進(jìn)；ALP，CHE需要優(yōu)先改進(jìn)準(zhǔn)確度,然而偏倚采用室間質(zhì)評的百分差值獲得，通常使用同行組的平均值，而不是來源于正確度驗證，可能會有基質(zhì)效應(yīng)[16]。對于準(zhǔn)確度的改善，實驗室需結(jié)合三方面的數(shù)據(jù)(校準(zhǔn)品的測定值、室間質(zhì)評以及廠家提供的校準(zhǔn)值)，科學(xué)地設(shè)定校準(zhǔn)值。

對于分析性能差的分析項目，除了選擇質(zhì)控設(shè)計方案和增加室內(nèi)質(zhì)控次數(shù)外，在日常操作過程中增強儀器維護(hù)、校準(zhǔn)，減少人員輪轉(zhuǎn)，提高實驗室環(huán)境溫度的穩(wěn)定性,更全面深入地了解分析方法和分析系統(tǒng)，操作者需具備質(zhì)量管理的相關(guān)知識，包括統(tǒng)計質(zhì)量控制、方法確認(rèn)、質(zhì)量控制設(shè)計。通過努力提高分析方法的性能，降低分析方法的不精密度和不準(zhǔn)確度，以期西格瑪大小達(dá)到生物學(xué)變異的最佳目標(biāo)。以此來提高分析性能，提高檢驗質(zhì)量，降低分析成本。