梁培松，王結(jié)珍，陳 康，王偉佳

(中山大學(xué)附屬中山市人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，廣東中山 528403)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕婦常見(jiàn)的不良妊娠結(jié)局之一[1]。目前用于診斷GDM的主要指標(biāo)有口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、空腹血糖測(cè)定和糖化血紅蛋白測(cè)定[2]，但國(guó)內(nèi)用于早期預(yù)測(cè)GDM發(fā)生的指標(biāo)仍少見(jiàn)，有研究顯示對(duì)妊娠中晚期GDM患者血糖的干預(yù)仍然無(wú)法避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，而孕早期血糖升高與不良妊娠結(jié)局有明顯的相關(guān)性，因此孕早期預(yù)測(cè)GDM的發(fā)生極為重要[3]。本研究以本地孕婦作為研究對(duì)象，分析孕早期孕婦年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy associated plasma protein A，PAPPA)綜合評(píng)價(jià)對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016～2017年在中山市人民醫(yī)院行孕早期產(chǎn)前篩查及分娩的孕婦共365例，其中GDM組112例，隨機(jī)選取非GDM孕婦253例為對(duì)照組。GDM的診斷參照國(guó)際妊娠并發(fā)糖尿病研究組2010年的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)≥5.1mmol/L；②餐后1h血糖(one-hour postprandial blood glucose,1hPG)≥10.0mmol/L；③餐后2h血糖(two-hour postprandial blood glucose,2hPG)≥8.5mmol/L,以上任意一項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為GDM[4]。GDM納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②除GDM外無(wú)其他并發(fā)癥；③胎兒無(wú)先天畸形。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①分娩健康成熟嬰兒；②無(wú)GDM及其他并發(fā)癥。所有研究對(duì)象均知情同意并自愿參與。

1.2 試劑與儀器 孕早期產(chǎn)前篩查采用IMMULITE2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，所需試劑均購(gòu)于德國(guó)SIMENS公司；葡萄糖采用羅氏cobase8000全自動(dòng)生化儀檢測(cè)，所用試劑均購(gòu)于羅氏公司。

1.3 方法 孕早期產(chǎn)前篩查F- βHCG和PAPPA：在孕婦9+0～13+6孕周期間采集空腹非抗凝血3ml,立即送檢,標(biāo)本靜止1h后,3 000r/min離心分離血清，24h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)；75g葡萄糖糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：按照OGTT實(shí)驗(yàn)要求，分別在空腹、服糖后1h，2h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)用氟化鈉抗凝管抽取靜脈血3ml，1h內(nèi)3 000r/min離心，檢測(cè)血糖。本實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)通過(guò)ISO15189認(rèn)證，所有操作嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢人群各項(xiàng)指標(biāo)的比較 見(jiàn)表1。GDM組年齡、BMI，F(xiàn)PG，1hPG和2hPG均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-21.836～-0.459,均P< 0.000)；GDM組PAPPA水平均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.375,P=0.000)，PAPPA與2hPG有顯著相關(guān)性(r=-0.242,P=0.010)； PAPPA與年齡、BMI，F(xiàn)PG，1hPG無(wú)相關(guān)性(r=-0.104，-0.199，-0.152，-0.169，P=0.276，0.212,0.109,0.076)。

表1兩組受檢人群各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.2 PAPPA，F(xiàn)-βHCG，BMI及年齡與GDM的Logistic回歸分析 二項(xiàng)分類Logistic回歸分析顯示，PAPPA，BMI及年齡的Wald值分別為7.011，20.476和7.174，P值均為0.000，認(rèn)為PAPPA，BMI及年齡與GDM有顯著相關(guān)性；BMI及年齡的優(yōu)勢(shì)比OR(95%CI)為1.206(1.112～1.309)和1.124(1.032～1.224)，且P=0.000,也提示與GDM患病密切相關(guān)，且隨著B(niǎo)MI和年齡的增高，發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)越高。

2.3 PAPPA，BMI和年齡單項(xiàng)及多項(xiàng)聯(lián)合對(duì)GDM作ROC曲線分析 通過(guò)Logistic回歸分析得到聯(lián)合BMI+年齡和聯(lián)合PAPPA+BMI+年齡的預(yù)測(cè)值(Predictive value，PRE):PREBMI+年齡和PREPAPPA+BMI+年齡。分別對(duì)單項(xiàng)PAPPA，BMI,年齡、PREBMI+年齡和PREPAPPA+BMI+年齡作ROC曲線，得出各AUC分別為0.653，0.671,0.643，0.703和0.725。經(jīng)Z檢驗(yàn)，PAPPA單項(xiàng)所得ROC曲線與聯(lián)合(PAPPA+BMI+年齡)所得比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=1.667,P=0.095).

2.4 單項(xiàng)PAPPA及多項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)GDM的診斷效能指標(biāo) 見(jiàn)表2。除BMI+年齡的敏感度為0.732外，PAPPA和PAPPA+BMI+年齡的敏感度均<0.7，三者的特異度及診斷準(zhǔn)確度均<0.7，診斷比值比<1,可見(jiàn)單項(xiàng)PAPPA及多項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)GDM有一定的價(jià)值，但有限。

表2 PAPPA及各聯(lián)合用于預(yù)測(cè)GDM的評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

GDM包括妊娠期糖尿病和糖耐量異常，是指在妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。目前GDM發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，但已有證明與妊娠期間孕激素、催乳素、雌激素等的分泌及糖皮質(zhì)激素分泌增加導(dǎo)致胰島素拮抗有關(guān)[5]。妊娠期并發(fā)糖尿病會(huì)增加并發(fā)孕期妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，孕婦產(chǎn)后患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)和分娩早產(chǎn)兒和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，早期監(jiān)測(cè)，早期預(yù)防，適時(shí)干預(yù)非常重要。

本研究顯示在妊娠早期，GDM組母體因素(年齡和BMI)比對(duì)照組高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)年齡和BMI的偏大易于出現(xiàn)FPG,1hPG和2hPG的升高，PAPPA的降低，發(fā)生GDM,與劉然[6]的研究結(jié)果相似。通過(guò)二項(xiàng)分類Logisitic回歸分析也進(jìn)一步印證年齡、BMI和PAPPA與GDM有顯著相關(guān)性，特別是BMI和年齡，隨著B(niǎo)MI和年齡的增大，發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)就越高。由分析可見(jiàn)BMI，年齡和PAPPA是GDM的發(fā)病危險(xiǎn)因素,與朱麗莎等[7]人研究的結(jié)果一致。PAPPA除了與2hPG有顯著相關(guān)性外，與年齡、BMI，F(xiàn)PG和1hPG無(wú)相關(guān)性。妊娠期血容量增大，妊娠期胰島素拮抗又主要發(fā)生在中晚期，所以大部分GDM患者在妊娠早期FPG和1hPG不會(huì)出現(xiàn)明顯變化，而僅僅出現(xiàn)2hPG升高有關(guān)。而PAPPA與2hPG的相關(guān)性，也說(shuō)明PAPPA對(duì)妊娠糖尿病的預(yù)測(cè)是有一定價(jià)值的。

為進(jìn)一步闡述三者與GDM的關(guān)系，本研究以非GDM孕婦組為參照，作單項(xiàng)年齡、PAPPA和BMI及PREBMI+年齡和PREPAPPA+BMI+年齡預(yù)測(cè)GDM的ROC曲線，AUC分別為0.643<0.653<0.671<0.703<0.725，初步可見(jiàn)聯(lián)合比單項(xiàng)預(yù)測(cè)GDM的價(jià)值更高。但經(jīng)Z檢驗(yàn)，單項(xiàng)PAPPA與聯(lián)合PAPPA+BMI+年齡的ROC曲線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)母體因素(BMI和年齡)和PAPPA與GDM的發(fā)病相關(guān)，但又是互相獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[8]。通過(guò)ROC曲線分析及換算所得除BMI+年齡的敏感度為0.732外，PAPPA和PAPPA+BMI+年齡的敏感度均<0.7,三者的特異度及診斷準(zhǔn)確度均小于0.7，診斷比值比更是小于1，可見(jiàn)BMI，年齡、PAPPA對(duì)GDM的預(yù)測(cè)能力有限。

綜合分析顯示，年齡、BMI和PAPPA雖然對(duì)GMD有預(yù)測(cè)價(jià)值，但并不高。本研究顯示當(dāng)三者同時(shí)或不同時(shí)出現(xiàn)異常結(jié)果時(shí)仍然需要注意發(fā)生GDM的可能，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減少GDM的發(fā)生[9]。