黨盼玉 ，蘇 珊 ，劉志新 ，胡興斌 ，尹 文

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院輸血科，西安 710032)

在我國漢族人群中，RhD陰性屬稀有血型，約占0.2%～0.3%。RhD陰性孕婦會(huì)格外擔(dān)憂分娩時(shí)的備血情況，通過各種途徑尋找RhD陰性獻(xiàn)血員[1]。而稀有血液的供應(yīng)緊張，使得稀有血型孕婦及家屬過度恐慌，也引起社會(huì)及媒體的高度關(guān)注，針對稀有血型的相關(guān)工作處理不當(dāng)極易引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療事故[2]。如何高效、科學(xué)地備血，成為各級醫(yī)院輸血科及產(chǎn)科醫(yī)生工作的重中之重。我院自2013年加強(qiáng)血液安全管理培訓(xùn)后，臨床用血更加的合理、有效，尤其在產(chǎn)科陰性血液的備血用血方面，效果顯著?，F(xiàn)具體報(bào)道如下：

1 材料和方法

1.1 研究對象 本實(shí)驗(yàn)室利用“采供血機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)”軟件將標(biāo)本基本信息、試驗(yàn)檢測項(xiàng)目及結(jié)果、血液庫存管理、血液發(fā)放等信息均錄入系統(tǒng)。回顧性分析2013年1月～2017年12月在我院產(chǎn)科住院并申請備血的24 938例孕婦，年齡19～42歲，有妊娠史者41.57%。本實(shí)驗(yàn)排除了僅輸注血漿、血小板、冷沉淀凝血因子的孕婦病例。

1.2 方法

1.2.1 孕前檢查：孕齡期女性在未知血型或已知O型或稀有血型時(shí)均應(yīng)在產(chǎn)科門診建檔，建檔時(shí)常規(guī)進(jìn)行卡式血型鑒定(包括ABO及Rh血型)。

1.2.2 產(chǎn)科輸血申請：RhD陰性孕婦入院后，由產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行評估，需要緊急備血或常規(guī)備血時(shí)，應(yīng)及時(shí)與輸血科聯(lián)系，并囑家屬從輸血科領(lǐng)取《非同型血輸注治療同意書》兩份，告知風(fēng)險(xiǎn)后，由孕婦本人或家屬、告知醫(yī)生、上級醫(yī)生依次簽字，經(jīng)醫(yī)教部審批，一份交于輸血科存檔，一份交于醫(yī)生存入病例。陰性懸浮紅細(xì)胞庫存不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)安撫家屬及孕婦，并積極采取有效措施，建議滿足自體儲血條件的孕婦首選自體儲血。

1.2.3 輸血科備血：輸血科復(fù)查備血者血型并進(jìn)行卡式抗體篩查，查看申請單預(yù)約紅細(xì)胞量及庫存陰性懸浮紅細(xì)胞后，及時(shí)與產(chǎn)科溝通，詢問孕婦情況，依情況備血。

1.2.4 產(chǎn)科RhD陰性血液管理

1.2.4.1 糾正貧血或者擇期手術(shù)的常規(guī)備血：首選ABO同型的RhD陰性懸浮紅細(xì)胞，其次為相容性的O型RhD陰性懸浮紅細(xì)胞。

1.2.4.2 大量備血(≥1 600ml)或者產(chǎn)生抗D抗體的孕婦備血：滿足自體儲血條件的孕婦首選自體儲血。庫存RhD陰性懸浮紅細(xì)胞及自體血不能滿足臨床需求時(shí)，輸血科工作人員應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。時(shí)間充足時(shí)，可聯(lián)系RhD陰性獻(xiàn)血員計(jì)劃采集，一般需要3～5天；時(shí)間不充足時(shí)，可商議解凍陰性去甘油紅細(xì)胞，需要解凍時(shí)，由護(hù)士將提血單提前1天送往輸血科(提血單應(yīng)注明用血時(shí)間、血液類型及用量、申請醫(yī)生姓名及聯(lián)系方式)，具體解凍量以提血單為準(zhǔn)，一經(jīng)解凍，即視為出庫，費(fèi)用由孕婦承擔(dān)，請臨床醫(yī)生與孕婦或家屬詳細(xì)說明。

1.2.4.3 緊急大量備血且?guī)齑骊幮詰腋〖t細(xì)胞不足的備血：及時(shí)征求醫(yī)生及家屬意見，未產(chǎn)生抗D抗體并簽署《非同型血輸注治療同意書》者，建議一次性大劑量給予陽性懸浮紅細(xì)胞輸注，兩周后復(fù)查抗體篩查結(jié)果(抗體一般在2～5個(gè)月內(nèi)產(chǎn)生，最快也要在2周以后[3])；若孕婦體內(nèi)檢出抗D抗體，應(yīng)馬上發(fā)放非紅細(xì)胞制品或陰性懸浮紅細(xì)胞，立即解凍陰性去甘油紅細(xì)胞或采取血液調(diào)劑。

以上，若有任何疑問或特殊情況，請及時(shí)與臨床醫(yī)生或輸血科工作人員聯(lián)系。對有自體儲血的孕婦首先發(fā)放自體血?？贵w篩選陽性的稀有血型孕婦，應(yīng)對其新生兒進(jìn)行溶血篩查試驗(yàn)，做好患兒糾正貧血或換血的備血工作。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)科備血及用血情況 見表1。24 938例產(chǎn)科住院備血者中，僅37.41%在我院產(chǎn)科門診常規(guī)產(chǎn)檢，62.59%為新入院孕婦。有妊娠史者占41.57%，抗體篩選陽性者268例(1.07%)，產(chǎn)科用血率4.70%(1 171/24 938)。其中RhD陰性孕婦2 098例，陰性備血者2 098例，占產(chǎn)科所有備血者的8.41%(2 098/24 938)，RhD陰性孕婦用血率3.29%(69/2 098)，RhD陰性孕婦用血占產(chǎn)科用血的5.89%(69/1 171)。

表1產(chǎn)科備血及用血情況

2.2 產(chǎn)科RhD陰性孕婦備血及用血 2 098例RhD陰性備血者中，有69例進(jìn)行紅細(xì)胞輸注，共輸注紅細(xì)胞211U,平均輸注紅細(xì)胞3.06U(211U/69，只進(jìn)不舍)?？贵w篩選陽性者224例占10.68%(224/2 098)，產(chǎn)生抗D抗體者212例占94.64%(212/224)。

2.3 產(chǎn)科RhD陰性孕婦使用紅細(xì)胞情況 見表2。2 098例陰性孕婦備血占產(chǎn)科所有備血者的8.41%(2 098/24 938)，69例RhD陰性孕婦用血占所有用血者的5.89%(69/1 171)，39例輸注解凍RhD陰性去甘油紅細(xì)胞，RhD陰性去甘油紅細(xì)胞解凍率為1.86%(39/2098)，共解凍RhD陰性去甘油紅細(xì)胞108.5U，其中12.5U解凍后未使用，報(bào)廢處理，報(bào)廢率11.52%(12.5/108.5)。

3 討論

我院產(chǎn)科多為預(yù)防性備血，RhD陰性孕婦用血率3.29%(69/2 098)，RhD陰性孕婦用血占產(chǎn)科用血的5.89%(69/1 171)。2013年RhD陰性孕婦平均每人輸注紅細(xì)胞4.28U(85.5/21),2013～2017年平均輸注紅細(xì)胞3.06U，而產(chǎn)科常規(guī)備血4U紅細(xì)胞和400ml血漿，且相關(guān)文獻(xiàn)[4]報(bào)道產(chǎn)科除少數(shù)待產(chǎn)婦有基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)Hb偏低外，多數(shù)待產(chǎn)婦基礎(chǔ)狀況良好。所以庫存RhD陰性懸浮紅細(xì)胞各型每天保持2U或者O型紅細(xì)胞4U即可滿足產(chǎn)科常規(guī)需求。我院的庫存RhD陰性懸浮紅細(xì)胞優(yōu)先供應(yīng)于產(chǎn)科，快到期的RhD陰性懸浮紅細(xì)胞會(huì)選擇性發(fā)給陽性患者。本實(shí)驗(yàn)稀有血型檢出率8.41%，比文獻(xiàn)報(bào)道[5]結(jié)果高，這可能與我院為采供血機(jī)構(gòu)的便利和家屬追求醫(yī)院聲譽(yù)有關(guān)。2016年有1例O型ccdee孕婦大量備血，術(shù)中依次使用8U解凍RhD陰性去甘油紅細(xì)胞、4U陰性懸浮紅細(xì)胞。2013年和2017年各有1例陰性孕婦，因緊急搶救輸注了陽性懸浮紅細(xì)胞。表2中有些病例可能既使用了陰性懸浮紅細(xì)胞(ABO同型和相容性O(shè)型兩種紅細(xì)胞)又使用了解凍去甘油紅細(xì)胞，所以導(dǎo)致使用各種紅細(xì)胞的例數(shù)總和大于實(shí)際用血的例數(shù)。因存在解凍后未輸注現(xiàn)象，所以需要解凍RhD陰性去甘油紅細(xì)胞人數(shù)高于實(shí)際輸注人數(shù)，解凍紅細(xì)胞報(bào)廢率逐年下降。五年來產(chǎn)科備血供應(yīng)率100%，均未發(fā)生因血液短缺而引起醫(yī)療糾紛或產(chǎn)婦死亡情況。

表2 RhD陰性孕婦使用紅細(xì)胞情況

隨著“一對夫婦可生育兩個(gè)孩子”政策的全面實(shí)施，對我國保障孕產(chǎn)婦健康也提出了新的挑戰(zhàn)，其中RhD抗原陰性孕產(chǎn)婦的血液安全管理顯得尤為重要[6]。根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十條規(guī)定“對于Rh陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血”的原則，對于孕齡期女性可根據(jù)自身情況選擇自體儲血，妊娠中、晚期孕婦由于妊娠期有血容量及紅細(xì)胞增多的生理改變，血細(xì)胞比容正常的孕婦，可耐受失血 1 000～1 500 ml，而不至于對胎兒造成威脅[7]。目前，已有不少采血機(jī)構(gòu)建立了稀有血型信息庫和RhD陰性血冰凍紅細(xì)胞庫，為急性大量輸血提供了可靠保障。此外，當(dāng)孕婦為稀有血型時(shí)，親屬之間存在稀有血型的概率也要比普通人要高。

我科室為采供血一體機(jī)構(gòu)，所有的庫存紅細(xì)胞可直接用于制備與支配，與臨床溝通方面更加及時(shí)、準(zhǔn)確、有說服力，在提供安全的血液方面也更加高效，減少了各醫(yī)院向血站的申請時(shí)間以及血液運(yùn)送時(shí)間。當(dāng)臨床中遇到稀有血型、疑難血型、抗體篩查陽性等特殊情況時(shí)，需要臨床醫(yī)生與輸血科工作人員的積極溝通與配合。但仍有不少醫(yī)師為了避免醫(yī)療糾紛還是堅(jiān)持非同型血液不輸，有些家屬知識固化，仍堅(jiān)持使用陰性血液，盲目的尋找媒體求助，耽誤了患者的搶救，同時(shí)造成獻(xiàn)血員們不明事實(shí)的扎堆獻(xiàn)血，造成了寶貴血液資源的浪費(fèi)，不利于后期的無償獻(xiàn)血工作的開展。因此，各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)血液安全管理制度，結(jié)合自身?xiàng)l件定期加強(qiáng)臨床醫(yī)生關(guān)于血液安全管理的培訓(xùn)，傳遞輸血新理念，使臨床用血更加規(guī)范、合理、有效。