葉乃芳，劉 周，儲(chǔ)雯雯，李 昕，管世鶴

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，合肥 230601)

艱難梭菌是存在于人體腸道中的一種厭氧革蘭陽(yáng)性芽孢桿菌，是人類腸道內(nèi)的正常菌群之一，屬于條件致病菌，其抵抗力強(qiáng)。艱難梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection, CDI)是抗生素相關(guān)性腸炎最主要的致病因素，幾乎所有的偽膜性腸炎均由CDI引起。近年來(lái)，由于臨床廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，全球范圍內(nèi)CDI發(fā)生率不斷升高，并且由于其流行菌株變異，高毒力菌株 ST1/BI/NAP1/027在美國(guó)和部分歐洲國(guó)家暴發(fā)，導(dǎo)致患者死亡率升高[1]。亞洲地區(qū)CDI 的報(bào)道較晚，暴發(fā)流行的報(bào)告比較少見(jiàn)，但發(fā)病率從2006～2014年顯著增加[2]。上海仁濟(jì)醫(yī)院2014～2015年研究發(fā)現(xiàn)艱難梭菌的檢出率為13.5%(30/222)[3]。安徽地區(qū)對(duì)CDI的監(jiān)測(cè)工作較少進(jìn)行，本研究對(duì)2017年10月～2019年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院腹瀉患者進(jìn)行艱難梭菌GDH抗原及毒素測(cè)定，并探討發(fā)生CDI的危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1. 1 研究對(duì)象 收集我院2017年10月～2019年10月877例住院腹瀉患者的1 059例非成形新鮮糞便標(biāo)本。腹瀉定義為24h內(nèi)出現(xiàn)3次或3次以上腹瀉。CDI定義為有腹瀉癥狀，糞便檢測(cè)艱難梭菌毒素陽(yáng)性[4]。登記患者臨床信息，其中男性20例，年齡14～86歲。選取同期非CDI腹瀉患者90例為對(duì)照組，其中男性38例，年齡27～84歲。

1. 2 試劑與儀器 艱難梭菌GDH抗原及毒素檢測(cè)試劑盒(酶聯(lián)免疫層析法)由美國(guó)泰科萊博股份公司提供，血細(xì)胞檢測(cè)應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀BC-5390由中國(guó)邁瑞有限公司提供，血清清蛋白檢測(cè)應(yīng)用貝克曼AU5800全自動(dòng)生化分析儀由美國(guó)貝克曼公司提供。

1.3 方法 收集患者新鮮糞便標(biāo)本參照說(shuō)明書立即檢測(cè)艱難梭菌GDH抗原及毒素。所有患者送檢糞便標(biāo)本當(dāng)天采集空腹靜脈血，分別檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C reaction protein，hs-CRP)及清蛋白(albumin，ALB)?；仡櫺苑治龌颊卟v資料，如一般情況、科室分布、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、抗生素和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的使用情況及是否胃腸道手術(shù)等。記錄實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：hs-CRP，WBC，HGB，ALB水平。

2 結(jié)果

2.1 CDI患者的臨床特征 在 877例住院腹瀉患者收集1 059例糞便標(biāo)本，檢出非重復(fù)艱難梭菌GDH抗原205例，陽(yáng)性率為23.4%(205/877)。其中，46例毒素檢測(cè)同時(shí)陽(yáng)性，CDI發(fā)生率為5.2%(46/877)。其中18例來(lái)自消化內(nèi)科，占39.2%(18/46)，ICU及血液內(nèi)科各6例，各占13.0%(6/46)，急診內(nèi)科5例，占10.9%(5/46)，感染科、腎臟內(nèi)科及心臟內(nèi)科各3例，各占6.5%(3/46)，神經(jīng)內(nèi)科及整形外科各1例，各占2.2%(1/46)。經(jīng)過(guò)甲硝唑或者萬(wàn)古霉素規(guī)范化治療，痊愈率為97.8%(45/46)，死亡率為2.2%(1/46)。

2.2 CDI與對(duì)照組一般資料比較 見(jiàn)表1。兩組患者在年齡、肺部感染、住院時(shí)間超過(guò)2周、30天內(nèi)使用廣譜抗生素因素上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.403,χ2=10.120,10.477,21.08,均P<0.05)，其余因素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

類別 CDI 組(n=46)對(duì)照組(n=90)t/χ2P年齡(歲)69.3±14.159.5±16.63.4030.001性別 (男/女)20/2638/522.1220.145肺部感染25(54.3)24(26.7)10.1200.002糖尿病8(17.4)10(11.1)1.0460.307慢性腎功能不全4(8.7)6(6.7)0.1840.668粒缺5(10.9)3(3.3)3.1230.077發(fā)熱23(50)33(36.7)2.2340.135ICU13(28.3)15(16.7)0.3060.580病程>2周38(82.6)49(54.4)10.4770.00130天內(nèi)使用廣譜抗生素45 (97.8)55(61.1)21.080.00030天內(nèi)是否使用PPI29(63.0)43(47.8)2.8470.092胃腸道手術(shù)6(13.0)19(21.1)1.3210.250hs-CRP (mg/L)20.0(IQR6.8～59.9)20.0(IQR5.0～49.6)-1.0110.317WBC(×109/L)7.4(IQR3.9～10.6)6.8(IQR4.4～10.0)-0.0570.954HGB(g/L)102.1±29.8113.3±25.7-2.2850.024ALB(g/L)30.3±6.434.7±6.8-3.5200.001

2.3 CDI與對(duì)照組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。與對(duì)照組相比，CDI組HGB及ALB水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。血hs-CRP，WBC與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.4 CDI患者發(fā)病危險(xiǎn)因素 多元Logistic回歸分析單因素Logistic 回歸分析表明，高齡(OR=1.043,P=0.002)、肺部感染(OR=3.274,P=0.002)、病程超過(guò)2周(OR=3.974,P=0.002)及30天內(nèi)使用廣譜抗生素(OR=28.636,P=0.001)是發(fā)生CDI的危險(xiǎn)因素，HGB(OR=0.985,P=0.028)及ALB水平(OR=0.911,P=0.001)是發(fā)生CDI的保護(hù)因素。經(jīng)多因素分析顯示：高齡(OR=1.042,P=0.002)及30天內(nèi)使用廣譜抗生素(OR=29.274,P=0.001)是發(fā)生CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

近年來(lái)，隨著抗生素及免疫制劑的廣泛使用，住院腹瀉患者的發(fā)病率逐年升高[5-6]。據(jù)報(bào)道，臨床上15%～25%的抗生素相關(guān)性腹瀉、50%～70%的抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎和幾乎全部的偽膜性腸炎是由CDI 引起[7]。艱難梭菌檢測(cè)方法可分為直接培養(yǎng)、GDH抗原、毒素檢測(cè)及基因檢測(cè)等。由于4%的健康人有艱難梭菌定植，其中20%～25%的艱難梭菌菌株可能是非產(chǎn)毒菌株，單純艱難梭菌培養(yǎng)及抗原檢測(cè)不能診斷CDI[4]。因此糞便中的毒素檢測(cè)是非常重要的環(huán)節(jié)，一般包括艱難梭菌產(chǎn)毒素培養(yǎng)、毒素酶免疫分析、細(xì)胞毒性中和試驗(yàn)及毒素基因PCR。本研究采用的試劑盒將GDH抗原檢測(cè)和毒素A/B檢測(cè)結(jié)合，操作簡(jiǎn)單，30 min內(nèi)就可獲得GDH抗原和毒素結(jié)果，且被證明可有效提高CDI診斷的準(zhǔn)確性和效率[8-9]。

近年國(guó)外報(bào)道CDI發(fā)病率為1%～28%[10- 11]。嘉興、河北、廣東等地區(qū)的研究者分離到艱難梭菌陽(yáng)性率分別為12.68%，16.98%，18.57%[12-14]。安徽地區(qū)CDI相關(guān)研究報(bào)道較少，本研究共檢測(cè)877例住院腹瀉患者，艱難梭菌GDH抗原陽(yáng)性檢出率為23.4%(205/877)。其中46例毒素檢測(cè)陽(yáng)性，CDI發(fā)生率為5.2%(46/877)，低于國(guó)內(nèi)湘雅醫(yī)院(13.9%)[15]，可能不同地區(qū)不同疾病患者艱難梭菌的感染率不同，且與各實(shí)驗(yàn)室所采用的檢測(cè)方法及流程不同有關(guān)[2]。

我院46例CDI患者以老年患者為主，平均年齡為69.3歲，老年人基礎(chǔ)疾病較多，大部分有頭孢菌素、氟喹諾酮類等抗生素使用史，對(duì)腸道正常菌群造成干擾，造成適合艱難梭菌定植和過(guò)度生長(zhǎng)的環(huán)境。相關(guān)研究表明CDI的高危因素包括老齡、廣譜抗生素及PPI的使用、長(zhǎng)時(shí)間住院、免疫系統(tǒng)缺陷、化療、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等[16-18]。本研究經(jīng)過(guò)多因素分析，高齡及30天內(nèi)使用廣譜抗生素是發(fā)生CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究一致[19- 20]，對(duì)具備以上誘發(fā)CDI因素的患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CDI的監(jiān)測(cè)。血清ALB與HGB水平是發(fā)生CDI的保護(hù)因素，營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，增強(qiáng)患者免疫力，可降低患者CDI風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)CDI分布在我院9個(gè)科室，提示CDI在我院分布較為廣泛，應(yīng)引起足夠重視。消化內(nèi)科CDI發(fā)生率最高，可能由于消化內(nèi)科患者炎癥性腸病及胃腸道手術(shù)術(shù)后引起腸道菌群失調(diào)[21]，對(duì)艱難梭菌感染是易感因素。由于患者體內(nèi)不斷產(chǎn)生艱難梭菌芽孢，而芽孢可在環(huán)境中存活長(zhǎng)達(dá)數(shù)月之久，除了患者本身存在的可能危險(xiǎn)因素外，是否存在病區(qū)內(nèi)的交叉感染，尚需分子流行病學(xué)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，艱難梭菌是抗生素相關(guān)性腹瀉的主要病原體，抗生素是艱難梭菌內(nèi)源性感染的主要因素，加強(qiáng)抗生素的合理使用。做好院內(nèi)感染消毒、隔離工作，減少和避免艱難梭菌外源性醫(yī)院感染的發(fā)生至關(guān)重要。