朱理平，朱理佳,王永志,潘寶龍,朱士紅,孫 競

(1.昆明醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院/玉溪市人民醫(yī)院a.血液科；b.檢驗科,云南玉溪 653100；2.玉溪市兒童醫(yī)院，云南玉溪 653100；3．南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院血液科,廣州 510515)

目前國內(nèi)外對惡性血液病診治雖取得了較大進展，但臨床常見惡性血液病伴發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)，致死性出血仍是其嚴重的并發(fā)癥，有報道[1]DIC死亡率可高達31%～86%，積極開展惡性血液病凝血功能方面的研究具有重要意義。我們對來玉溪市人民醫(yī)院診治的526例惡性血液病初診患者的凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿抗凝血酶Ⅲ活性(ATⅢ)、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體(D-D)、白細胞(WBC)和血小板(PLT)等檢查結(jié)果收集、整理、分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 526例惡性血液病均為2012年1月至2018年8月期間前來玉溪市人民醫(yī)院診治的初診患者。其中男性278例，女性248例，男∶女=1.12∶1，年齡5月7天～86歲(中位年齡51.2歲)。惡性血液病類型包括急性白血病(acute leukemia,AL)243例，其中AML非M3型135例(M1型12例,M2型46例,M4型63例,M5型6例,M6型8例)，AML-M3型43例；急性淋巴細胞白血病(ALL)65例(L1型 46例,L2型19例)；慢性白血病(chronic leukemia,CL)92例，其中慢性淋巴細胞性白血病(chronic lymphocytic leukemia,CLL)30例，慢性粒細胞性白血病(chronic myelogenous leukemia,CML)62例；淋巴瘤34例；多發(fā)性骨髓瘤(MM)59例；再生障礙性貧血(AA)37例；骨髓增生異常綜合征(MDS)61例。全部病例符合診斷標準[2]。

1.2 儀器和試劑 日本Sysmex XN-9000全自動血液分析流水線，試劑為配套進口試劑；Stago全自動血凝儀(法國進口)，試劑為配套進口試劑。

1.3 方法

1.3.1 WBC,PLT檢查：用EDTA-K2真空抗凝管，取靜脈血2ml混勻。用日本Sysmex XN-9000全自動血液分析流水線檢測計數(shù)，檢測結(jié)果數(shù)或圖形異常，或儀器報警時，采用血涂片觀察，計數(shù)板顯微鏡下人工計數(shù)。

1.3.2 凝血指標檢測：取空腹靜脈血3ml，用枸櫞酸鈉按9∶1的比例混合抗凝，以3 000r/min 離心10min,取血漿,用Stago全自動血凝儀進行檢測。

1.3.3 判斷標準：按PT 11sec～14.5sec，F(xiàn)IB 2～4g/L，APTT 26 sec～42 sec，ATⅢ 80%～120%，F(xiàn)DP 0～5μg/ml，D-D 0～0.5μg/ml為正常參考值(上述檢測項目為玉溪市人民醫(yī)院參加衛(wèi)生部室間質(zhì)評合格項目)。觀察臨床出血按分級標準[3]分為：0級，1級，2級。

2 結(jié)果

2.1 526例惡性血液病患者凝血指標檢測初步結(jié)果 見表1。526例中有1項及其以上凝血指標異常者430例，占81.75%。96例凝血指標無異常(占18.25%)。

2.2 526例惡性血液病的6項凝血指標組間比較 見表2。將526例惡性血液病患者分為AL,CL，白血病，非白血病組： AL組與CL組比較，F(xiàn)IB，F(xiàn)DP，D-D差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.89,4.07,6.78, 均P<0.01)；白血病組與非白血病組比較， ATⅢ，F(xiàn)DP，D-D差異均有統(tǒng)計學意義t=3.03, 3.50,3.86,均P<0.01)。

表 6項凝血指標檢測異常率[n(%)]

注：部分患者未檢測ATⅢ，F(xiàn)DP，D-D。

表2 AL組，CL組及白血病組，非白血病組凝血指標組間比較

2.3 526例惡性血液病初診患者WBC，PLT變化與出血關系 見表3。526例惡性血液病患者中482例血細胞檢查WBC 0.12×109/L～792.97×109/L，按計數(shù)多少分為①，②，③，④，⑤五組，出血發(fā)生率以第⑤組較高(60.90%)。377例PLT 2.0×109/L～935.0×109/L，按計數(shù)多少分(1)，(2)，(3)，(4)四組,第(4)組出血發(fā)生率及2級出血陽性率均較高。174例PLT≥100.0×109/L者有98例出血，其中1級出血67例，2級出血31例。

表3 482例WBC及377例PLT變化與出血情況 [n(%)]

注：WBC：④vs⑤：★χ2=5.21，P<0.05?！?=4.72，P<0.05。PLT：與(1)比較：☆χ2=29.95，P<0.01；■χ2=84.58，P<0.01；※χ2=6.66，P<0.01；▼χ2=48.64，P<0.01。與(2)比較：☆χ2=11.17，P<0.01；■χ2=35.93，P<0.01；▼χ2=23.76，P<0.01。(3)vs(4)：■χ2=5.80，P<0.05；▼χ2=15.71，P<0.01。

2.4 526例不同類型惡性血液病出血情況 見表4。526例惡性血液病中272例(51.71%)伴出血,其中335例白血病有188例(56.12%)伴有出血，凝血指標有異常者占86.70%(163/188)；無異常者占13.30%(25/188)。白血病中出血發(fā)生率以AML-M3型(69.77%)最高。191例非白血病中有84例(43.98%)伴有出血，凝血指標有異常者占77.38%(65/84)，無異常者占22.62%(19/84)；非白血病組中出血發(fā)生率以AA(70.27%)最高。

2.5 526例惡性血液病患者凝血指標異常項與出血情況

2.5.1 2級出血率：AL組由0項，1項，2項到≥3項異常漸增高； AL高于CL；白血病高于非白血病。

2.5.2 出血發(fā)生率(1，2級出血)：AL組由0項，1項，2項到≥3項異常漸增高；≥3項異常出血發(fā)生率：AL高于CL；白血病高于非白血病。526例惡性血液病凝血指標異常項與出血情況參見表5。

3 討論

惡性血液病患者普遍存在凝血功能異常，本組526例惡性血液病中部分患者在初診時已有凝血指標異常， PT值異常率占44.30%(233/ 526)，有報道[4]50%～75%的DIC患者PT延長，提示臨床注意防止出血及DIC的發(fā)生。FIB異常者占43.35%(228/ 526)，表明初診時近半數(shù)患者的FIB已有異常，F(xiàn)IB在肝臟合成，是止血與血栓形成的重要成分[5-6]， 監(jiān)測FIB對防治出血與DIC的發(fā)生有重要意義。有學者[7]認為APTT延長是纖溶亢進較嚴重的標志，本組患者APTT異常，占37.26%(196/ 526)，主要發(fā)生在白血病組。AT缺乏存在血栓形成的危險[8]，本組ATⅢ受檢者316例，異常率占30.38%(96/316)，提示這些患者初診時已有高凝及血栓的可能。FDP是纖維蛋白(原)的降解產(chǎn)物，對疾病的發(fā)展及嚴重程度的判斷具有重要的參考價值，本組FDP受檢者298例，有119例(39.93%)異常，主要發(fā)生在AL(占67.23%)，表明惡性血液病中AL發(fā)展快，嚴重程度高，F(xiàn)DP陽性檢出率也較高。Fbg，D-D可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進的分子標志物之一[9]，有學者[10-11]提出D-D檢測對AL及AL并發(fā)DIC有較高的參考價值，對血液病并發(fā)DIC診斷敏感特異，本組D-D受檢者437例，異常率占54.00%(236/437)，6項凝血指標以D-D異常率最高，表明惡性血液病時D-D是很敏感的指標，由于D-D是繼發(fā)性纖溶的特異性產(chǎn)物，對診斷DIC的發(fā)生、發(fā)展有十分重要的意義，以至有學者[12]提出以測定D-D水平判斷DIC患者的病程。D-D陽性檢出率以AL最高，表明惡性血液病以AL易發(fā)生繼發(fā)性纖溶亢進。AL組與CL組比較，F(xiàn)IB，F(xiàn)DP，D-D差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),白血病組與非白血病組比較， ATⅢ，F(xiàn)DP，D-D差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),表明惡性血液病初診患者以白血病更易發(fā)生凝血指標異常,尤其AL較嚴重，且發(fā)展迅速，兇險。

表4 526例不同類型惡性血液病的出血情況 [n(%)]

注：2級出血： AL vs CL：△χ2=26.29，P<0.01；CML vs CLL：▲χ2=3.71，P<0.05；與淋巴瘤比較：▼χ2=5.74，P<0.05；◆χ2=18.98，P<0.01；☆χ2=6.23，P<0.01；MM vs AA：◆χ2=9.25，P<0.01；AA vs MDS：◆χ2=8.52，P<0.01；白血病vs非白血病：#χ2=13.79，P<0.01；1，2級出血：與淋巴瘤比較：★χ2=11.04，P<0.01；※χ2=22.24，P<0.01；■χ2=6.25，P<0.01；MM vs AA：※χ2=4.14，P<0.05；AA vs MDS：※χ2=8.81，P<0.01；白血病 vs 非白血?。骸瘭?=7.18，P<0.01。

表5 526例惡性血液病凝血指標異常項與出血情況 [n(%)]

注：2級出血▲vs◆χ2=7.15，P<0.01;■vs◆χ2=5.56，P<0.05;●vs◆χ2=5.11，P<0.05;▲vs⊙,＊：χ2=8.27，P<0.01;χ2=13.74，P<0.01;※vs#χ2=26.29，P<0.01；▼vs◎χ2=13.79，P<0.01。1,2級出血：△vs○χ2=3.89，P<0.05;△vs◇χ2=10.29，P<0.01，□vs◇χ2=3.70，P<0.05，△vs☆,㊣：χ2=7.19，P<0.01;χ2=8.10，P<0.01；☆vs★χ2=4.66，P<0.05;▽vs⊕χ2=7.18，P<0.01。

出血是惡性血液病常見的臨床表現(xiàn)之一，本組病例超過半數(shù)(51.71%)初診時已伴有出血表現(xiàn)。WBC，PLT與出血相關，由表3可見WBC<4.0×109/L，>60.0×109/L兩組患者出血發(fā)生率最高(60.90%，60.76%)；WBC減少時常伴繼發(fā)感染和PLT減少，易發(fā)生出血；而WBC增多，易形成高凝，高凝是發(fā)生血栓與出血的重要因素之一[13]。有報道[14]WBC>50×109/L、60歲以上的AML患者出血風險和出血死亡率會更高。PLT≤30.0×109/L出血發(fā)生率最高(96.84%)，出血亦與PLT密切相關，出血發(fā)生率隨PLT減少而增加，結(jié)果與文獻報道[15]一致。PLT減少、貧血可使血小板生成素(TPO)、紅細胞生成素(EPO)生成增多，人體內(nèi)有巨核細胞系-紅細胞系雙能祖細胞(CFU-MK/E)[16]，受TPO，EPO調(diào)控。另外活性氧在促進細胞凋亡和抑制生存兩種信號的轉(zhuǎn)導中起重要作用[17]，凝血酶誘導血小板凋亡有活性氧參與[18]，內(nèi)皮細胞在缺氧狀態(tài)下會產(chǎn)生大量活性氧[19]，褪黑素通過活性氧介導線粒體損傷亦可導致血小板凋亡[20]，諸多因素均可影響PLT數(shù)的變化。血小板減少是出血的主要因素之一，但導致出血受多因素影響，血小板不減少仍可發(fā)生出血，本組中有98例(18.74%)PLT不減少伴有出血。已明確認定的促凝物組織因子(TF)和癌促凝物質(zhì)(CP),在AML骨髓單個核細胞發(fā)現(xiàn)CP[21]，提示AML時在CP促凝作用下，導致高凝消耗凝血因子，易發(fā)生DIC，出血。有報道[16]AL初診時AML-M3和M5型患者出血相對較重，易發(fā)生出血死亡，本組白血病中的出血發(fā)生率以AML-M3型(69.77%)最高。191例非白血病中有84例(43.98%)出血，伴有凝血指標異常者占77.38%(65/191)。與非白血病組比較，白血病組凝血指標異常項增多、出血發(fā)生率增高，≥3項異常出血發(fā)生率亦明顯增高(P<0.05)，2級出血發(fā)生率顯著增高(P<0.01)，提示隨凝血指標異常項的增多出血發(fā)生率亦隨之增高。

綜上所述，惡性血液病初診時大部分已有1項及以上凝血指標異常(81.75%)，凝血指標異常以 D-D最敏感。WBC，PLT減少者出血發(fā)生率較高，且隨PLT減少而增加、加重。白血病比非白血病出血發(fā)生率高，以M3型最高。隨凝血指標異常項增多而增高。