鄧文喻，陳國洋，麥榮嘉，穆小萍(廣東省婦幼保健院檢驗醫(yī)學(xué)科，廣州 510010)

嬰幼兒由于免疫功能不成熟極易受致病菌的感染，容易引發(fā)嚴(yán)重疾病導(dǎo)致死亡。呼吸道感染而致的嬰幼兒肺炎是嬰幼兒死亡的主要疾病之一[1,2]。 肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，KP)是最重要的呼吸道致病菌之一，可引起典型的原發(fā)性肺炎，該菌容易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases，ESBLs)，導(dǎo)致醫(yī)院常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素失去效用[3]。由于肺泡灌洗液檢查結(jié)果具有高度的敏感度與特異度，同時其檢出菌的藥敏結(jié)果與耐藥變遷對臨床用藥更有指導(dǎo)意義[4]。因此，本文回顧性分析2015～2018年間醫(yī)院嬰幼兒肺泡灌洗液中分離的肺炎克雷伯菌，分析菌株的ESBLs檢出率，以及菌株對β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥情況與耐藥變遷，為臨床合理用藥以降低嬰幼兒群體肺炎克雷伯菌對抗生素耐藥性的產(chǎn)生提供實驗室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本實驗收集自2015年1月～2018年12月廣東省婦幼保健院微生物室569例嬰幼兒(0～1歲)肺泡灌洗液陽性標(biāo)本，其中肺炎克雷伯菌117例。

1.2 試劑和儀器 Vitek2 Compact型全自動微生物分析儀、 GN鑒定卡、 AST-GN13藥敏卡由梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)。血平板、嗜血桿菌巧克力平板均購自廣州市迪景微生物科技有限公司。

1.3 方法 采用法國生物梅里埃的Vitek2-Compact全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏鑒定試驗，使用GN鑒定卡與GN13藥敏卡，嚴(yán)格按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會 (CLSI)2018年制定的標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC35218，銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希氏菌ATCC25922。ESBLs表型確證試驗使用兩對復(fù)合試劑：頭孢噻肟(CTX)與頭孢噻肟/克拉維酸復(fù)合制劑(CTX/CA)；頭孢他啶(CAZ)與頭孢他啶/克拉維酸復(fù)合制劑(CAZ/CA)。兩者中任一抗生素在加克拉維酸后抑菌圈擴(kuò)大5 mm 以上時，即判ESBLs陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，產(chǎn)ESBLs 比例變化情況采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺泡灌洗液培養(yǎng)的菌株分布 見表1。2015年1月～2018年12月肺泡灌洗液標(biāo)本中共檢出菌株569株，其中肺炎克雷伯菌的總檢出率最高，為20.56%(117/569)，其次是金黃色葡萄球菌16.87%(96/569)、大腸埃希氏菌13.53%(77/569)、肺炎鏈球菌8.44%(48/569)和銅綠假單胞菌8.26%(47/569)。

表1 2015-2018年嬰幼兒肺泡灌洗液的菌株分布情況

2.2 產(chǎn)ESBLs-KP檢出ESBLs情況 見圖1。2015～2018年，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌檢出率分別為47.8%(11/23)，22.7%(5/22)，48%(12/25)和53.2%(25/47)。四組肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.83，P=0.12)。進(jìn)一步對其進(jìn)行2分割兩兩比較發(fā)現(xiàn)，2018年產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌檢出率顯著高于2016年，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.66，P=0.017)。

2.3 肺炎克雷伯菌對抗生素的耐藥率 見表2。肺炎克雷伯菌對三代頭孢類抗生素如頭孢曲松、頭孢他啶和四代頭孢如頭孢吡肟的耐藥率呈持續(xù)增長趨勢，其中2018年上述頭孢類抗生素的耐藥率分別為74.47%，59.57%和59.57%，肺炎克雷伯菌對頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率呈上升趨勢，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003，<0.001)。四年內(nèi)，肺炎克雷伯菌對于酶抑制劑類、單環(huán)內(nèi)酰胺類耐藥率處于較高水平，卡方趨勢分析結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦和氨曲南的耐藥趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)顯著意義(P=0.001，0.030)。碳青霉烯類亞胺培南的耐藥率峰值為2016年的31.82%，2018年亦達(dá)到19.15%。

圖1 2015～2018年KP菌株數(shù)和產(chǎn) ESBLs-KP檢出率

3 討論

研究表明，隨著疾病感染率的升高，抗生素的使用數(shù)量和使用頻率亦隨之增加。由于自身免疫力和解毒能力仍未完善，因此對于藥物毒副作用較大的抗生素如可導(dǎo)致腎毒性、影響骨骼發(fā)育和引起手腳部位的神經(jīng)損傷等的氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素，國家限制其在嬰幼兒群體中使用[5,6]。由于β-內(nèi)酰胺類抗生素安全性好，且經(jīng)過成熟的論證，因此國內(nèi)醫(yī)院目前主要使用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療嬰幼兒肺炎，其中大多數(shù)是三代頭孢菌素。近年來國內(nèi)隨著 β-內(nèi)酰胺類抗生素的廣泛應(yīng)用，致使革蘭陰性桿菌尤其是肺炎克雷伯菌出現(xiàn)了不同程度的多重耐藥性，從而導(dǎo)致肺炎克雷伯菌引起的嬰幼兒醫(yī)院感染率逐年升高[7]。

表2 KP對β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率(n=117)

隨著致病菌抗生素耐藥性的增加，由于耐藥性細(xì)菌導(dǎo)致感染性疾病的發(fā)病率和死亡率亦不斷攀升，由此對全球經(jīng)濟(jì)和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。此外，由于致病性細(xì)菌大多呈多重耐藥模式，傳統(tǒng)的抗生素如頭孢菌素等治療致病病原體變得越來越難。同時，由于很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能及時對致菌血癥和其他嚴(yán)重感染等的病原微生物進(jìn)行鑒定和抗生素藥物敏感試驗，大量的廣譜抗生素被不必要的濫用，導(dǎo)致抗生素耐藥性越來越嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，從住院患兒中分離出的大多數(shù)肺炎克雷伯菌對青霉素類、頭孢菌素、酶抑制劑和單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素均呈高度耐藥。對頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢吡肟的高耐藥率是產(chǎn)ESBL菌株的典型表現(xiàn)。此外細(xì)菌耐藥性增加可能與醫(yī)院的用藥習(xí)慣、機(jī)械通氣的使用、激素的應(yīng)用和細(xì)菌的耐藥基因傳播等相關(guān)[8]。四年間ESBL-KP的檢出率高達(dá)45.3%，表明盡管頭孢類抗生素仍舊是治療嬰幼兒肺炎最常用的抗生素，但常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素中，三四代頭孢類抗生素的耐藥率均呈上升趨勢。分析其耐藥機(jī)制，主是因為肺炎克雷伯菌是容易產(chǎn)多種耐藥酶的革蘭陰性腸桿菌之一，包括ESBLs，質(zhì)粒介導(dǎo)的Amp C和碳青霉烯酶等。碳青霉烯類抗生素是有效治療和抵御多重耐藥腸桿菌的最后一道防線，但由于臨床的大量使用，目前已出現(xiàn)產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP)，此為肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素敏感性下降的最主要原因。與世界范圍內(nèi)的其他研究一樣，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性呈現(xiàn)不良的上升趨勢，本文研究結(jié)果顯示，亞胺培南耐藥率在2018年增長至19.15%，與相關(guān)報道結(jié)果相近。編碼碳青霉烯酶的基因多數(shù)可通過質(zhì)粒傳播，并且由于肺炎克雷伯菌其他耐藥機(jī)制的協(xié)同作用，如外膜蛋白的缺失、靶位的改變、生物膜的形成，以及外排泵系統(tǒng)的形成等因素致肺炎克雷伯菌耐藥的快速升高。自1996年首次發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌以來，CRKP一直是一個重要的醫(yī)學(xué)問題，高耐藥率的CRKP需引起臨床醫(yī)師及衛(wèi)生行政部門的高度關(guān)注?；谔记嗝瓜╊惪股?亞胺培南、美羅培南等)仍然是目前臨床治療肺炎克雷伯菌感染的最有效的抗生素，本研究認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格控制臨床對碳青霉烯類抗生素的使用，避免出現(xiàn)超級耐藥菌的產(chǎn)生。

綜上所述，嬰幼兒肺炎克雷伯菌的感染率呈逐年增加的趨勢，且該菌對絕大部分β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性持續(xù)上升，臨床需嚴(yán)格控制肺炎克雷伯菌感染，加強(qiáng)儀器設(shè)備、手術(shù)器械的消毒與管理以及減少有創(chuàng)操作的實施，并且嚴(yán)格控制臨床對抗生素的使用。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)WHO抗生素使用原則，掌握區(qū)域內(nèi)細(xì)菌的耐藥性與分布特點(diǎn)，結(jié)合臨床實際情況選取合適的抗生素。檢驗人員應(yīng)盡可能快速發(fā)出藥敏報告，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏報告和臨床情況選擇合適的抗生素，減緩耐藥性產(chǎn)生。